ХИРУРГИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПОСТСТЕРНОТОМНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Аннотация

В статье рассматриваются результаты лечения больных с инфекционными осложнениями после стернотомии. Дана оценка роли вакуумной терапии в лечении инфекционных постстернотомных осложнений. Продемонстрированы тактические подходы к выбору способа пластики грудной стенки. Проведен анализ причин неблагоприятных исходов лечения.

Полный текст

Несмотря на разработанную стратегию профилактики инфекционных осложнений после стернотомии в кардиохирургии [9], частота остеомиелита и стерномедиастинита остается на стабильном уровне - 0,3-6,9 % с летальностью 14-47 % [1, 2, 3]. Вместе с тем, рост числа стернотомий неизбежно сопровождается увеличением абсолютного числа пациентов с данными осложнениями. Местом лечения таких пациентов становятся не кардиохирургические и онкологические отделения, а отделения торакальной хирургии. Масштаб поражения тканей передней грудной стенки при хроническом послеоперационном стерномедиастините может быть весьма значительным, а замещение дефекта кожно-фасциальным или мышечным лоскутами - недостаточным. Не менее важным является и вопрос стабилизации каркаса грудной клетки. Современные способы остеосинтеза (системы TSFS, ZipFix, Matrix-Rib и др.) могут быть затруднены в связи с отсутствием полноценной кости и значительной дороговизной имплантов [7, 10, 11, 12]. Цель исследования: обосновать принципы хирургического лечения гнойной инфекции грудины и переднего средостения после стернотомного доступа. Материал и методы Всего за период с 2008 по 2015 гг. в отделении торакальной хирургии клиники хирургии СОКБ им. В.Д. Середавина пролечено 95 больных с гнойными осложнениями после стернотомии, выполненной ранее в различных лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации. Мужчин было 63, женщин - 32 человека. Средний возраст 60,1±8,7 года. Срок с момента выполнения кардиохирургического вмешательства до госпитализации в отделение торакальной хирургии составил от 7 дней до 6 месяцев. Ранее уже находились на лечении по данному поводу 28 пациентов (от 2-х до 4-х раз). Для определения объема поражения грудины, ребер, мягких тканей, переднего средостения применяли фистулографию свищевых ходов, бактериологическое исследование раневого отделяемого, УЗИ мягких тканей грудной клетки, компьютерную томографию, включая 3D-реконструкцию (рис. 1, 2). Рис. 1. КТ-картина диастаза грудины (фото) Рис. 2. КТ-картина стерномедиастинита (фото) Результаты лечения. Выбор хирургической тактики мы осуществляли в зависимости от характера и глубины поражения тканей. При этом выделяли поверхностное и глубокое инфекционное поражение грудины. Поверхностное инфекционное поражение SSWI (superficial sternal wound infection) тканей в области грудины подразумевало нагноение мягких тканей в области фиксирующих грудину лигатур, остеомиелит грудины и ребер без распространения на клетчатку переднего средостения, поражение грудинно-реберного комплекса (рис.3). Рис. 3. Вид раны пациента с SSWI (фото) Глубокое инфекционное поражение DSWI (deep sternal wound infection) было представлено передним стерномедиастинитом с тотальной несостоятельностью швов грудины с флотацией ее краев, обширным гнойным поражением мягких тканей, грудины и реберно-ключичного комплекса (рис. 4). Рис 4. Вид раны пациента с DSWI (фото) Интересный факт: если за 2008-2011 гг. было 19 поверхностных поражений и 8 глубоких, то за период с 2012 по 2015 гг. это соотношение изменилось в пользу глубокого поражения - 27 и 41 наблюдений соответственно. Особенности и результаты лечения больных с остеомиелитом грудины и ребер У больных с поверхностным инфекционным поражением (n= 46) хирургическая тактика была направлена на удаление инфицированных лигатур, выполнение ограниченной секвестрэктомии грудины, резекцию пораженных ребер. После проведенных операций у всех больных заживление раны происходило вторичным натяжением, что обусловило длительность лечения и необходимость повторных госпитализаций: 4 пациента госпитализированы дважды, а один больной - трижды. У 2 больных с небольшим диастазом краев дефекта грудины после очищения раны было выполнено повторное наложение стягивающих швов на грудину. У 1 пациента с остеомиелитом грудины на фоне сахарного диабета выполнена операция секвестрэктомия и пластика дефекта грудины фрагментом левой большой грудной мышцы (рис.5, 6). Рис. 5. Вид раны больного с пластикой дефекта грудины фрагментом левой большой грудной мышцы (фото) Рис. 6. Схема операции Особенности и результаты лечения больных с передним стерномедиастинитом При переднем стерномедиастините (n= 46) возможности репарации затруднены из-за отсутствия хорошо кровоснабжаемых тканей, наличия открытой поврежденной губчатой кости, как правило, некротизированной по краям. Несмотря на имеющиеся сведения о возможности одномоментного лечения стерномедиастинита с применением большого сальника, обладающего защитными свойствами, мы следовали двухэтапному подходу. Он заключался в том, что сначала широко раскрывали и дренировали гнойные полости, создавая оптимальные условия для оттока гнойного отделяемого, удаляли металлические лигатуры, свободно лежащие секвестры створок грудины, измененных реберных хрящей. И только после этого выполняли ликвидацию дефекта грудной стенки и/или переднего средостения, а также, при возможности, стабилизацию грудинно-реберного комплекса. Следует подчеркнуть, что при глубоком поражении удаление металлических лигатур выполняли только после санации переднего средостения. Это связано с тем, что при остром стерномедиастините крайне высок риск развития нестабильности грудинно-реберного комплекса с нарушением функции внешнего дыхания, что в итоге может привести к острой дыхательной недостаточности и декомпенсации витальных функций организма. Возбудителями инфекционного процесса в грудине и средостении являлась как грамположительная, так и грамотрицательная флора. Наиболее часто встречались St. epidermidis и St. aureus, доля MRSA при этом составляла более 16%. Обращает на себя внимание большое количество пациентов с Ps. aeruginosae и Acinetobacter baumanni. Почти четверть всех пациентов в процессе лечения имела один или более антибиотикорезистентный микроорганизм. Таблица 1 Микробный спектр у больных Микроб частота St.epidermidis 20 (21%) St.aureus (MRSA) 16 (16,8%) Cоrynebacterium 5 (5,2%) Enterococcus faecalis 10 (10,5%) St.haemoliticus 3 (3,1%) Kl.pneumoniae 2 (2,1%) Acinetobacter baumanni 4 (6,3%) Str.viridans 2 (2,1%) Ps.aeruginosae 8 (8,4%) Антибактериальная резистентность 24(25,2%) Антибактериальную терапию проводили с учетом чувствительности микрофлоры, местное лечение раны - антисептиками (перевязки 2-3 раза в сутки) и затем мазевыми повязками. Для ускорения очищения раны и подготовки ее к пластическому закрытию в нашей клинике применяется терапия отрицательным давлением - вакуумные повязки (vacuum-assisted clouse, VAC-therapy). Для этого использовали аппараты «VivanoTec» («Hartmann») и «Suprasorb CNP» («Lohmann & Rauscher»). Данный метод лечения в хирургии известен давно, однако широкое распространение получил в последние десятилетия. Вакуумная терапия на современном этапе подразумевает герметизацию раневой поверхности губкой и прозрачной пленочной повязкой, а также отведение воздуха из раны (рис. 7). Рис.7. Вид раны с ВАК-терапией В лечении больных со стерномедиастинитом мы использовали следующие режимы: уровень отрицательного давления в первые 48 часов лечения поддерживали постоянным в пределах 80-90 мм рт. ст. В последующем выбирали прерывистый интервальный режим, постепенно доводя отрицательное давление до 125 мм рт. ст. (в зависимости от субъективных ощущений пациента). Отрицательное давление обеспечивало не только непрерывную эвакуацию экссудата и очищение раны, но и стимуляцию пролиферации грануляционной ткани. При достаточно большом количестве гнойного отделяемого повязку меняли каждые 24-48 часов. По мере очищения раны и снижения бактериальной обсемененности интервал между сменами повязки достигал 72-96 часов (рис. 8, 9, 10). Нами проведен сравнительный анализ результатов купирования острого воспаления с ВАК-терапией и без ВАК-терапии. Использование вакуумной терапии в последние годы способствовало снижению всех показателей, характеризующих течение раневого процесса у больных, по сравнению с пациентами, которые не получали вакуумную терапию (таблица 2). Как следствие этого - практически не стало этапных некрэктомий. А вот в отношении уменьшения бактериальной обсемененности статистически значимого улучшения не произошло. Стабильность грудины поддерживалась наложением эластичного корсета на грудную клетку. После купирования гнойного процесса в переднем средостении, костных структурах и мягких тканях, отсутствии роста микрофлоры или уровне микробных тел не более 103 КОЕ/г приступали ко второму этапу - пластическому закрытию дефекта. Обращает на себя внимание, что достичь элиминации микрофлоры удалось у 45% пациентов с DSWI. У 55% больных добиться абсолютно «чистой» раны не удалось. Оптимальным вариантом второго (реконструктивно-пластического) этапа была оментопластика, а также использование большого сальника в сочетании с сетчатым протезом. У пациентов с DSWI необходимым условием достижения успешного результата является соблюдение преемственности лечения и своевременного выставления показаний ко второму этапу, что достигается нахождением пациентов в одном специализированном лечебном учреждении, где возможно выполнение всего комплекса лечебных мероприятий. Интраоперационно остеотомом экономно иссекали некротизированные костные ткани и пораженные реберные хрящи. Выполняли верхнюю срединную лапаротомию, во время которой из большого сальника выкраивали прядь с хорошим кровоснабжением. Необходимыми условиями успешной оментопластики считали достаточный объем сальника, сохранение адекватного кровоснабжения сальникового лоскута по желудочно-сальниковым артериям и возможность мобилизации большого сальника в брюшной полости. У 3 пациентов, перенесших ранее операции на брюшной полости, возможность оментопластики оценивали индивидуально. В этих случаях пристальное внимание уделяли идентификации и прецизионной мобилизации желудочно-сальниковых артерий для сохранения адекватного кровоснабжения сальникового лоскута. Во всех случаях удалось сформировать хорошо кровоснабжаемый сальниковый лоскут достаточного объема и успешно выполнить оментопластику. Большой сальник помещали в дефект грудной стенки, фиксируя отдельными узловыми швами. В пространство над и под сальником устанавливали сквозные дренажи, рану закрывали путем сшивания краев кожи. У всех пациентов в результате торакооментопластики дефекты грудной стенки устранены (рис. 11, 12). Рис.11. Вид раны с выкроенным лоскутом сальника Рис. 12. Вид раны с прядью большого сальника в средостении Из 49 пациентов с глубоким инфекционным поражением торакооментопластика изолированная или в комбинации с металлическими пластинами, а также сетчатым имплантом произведена у 24 человек. В нашей клинике разработан способ пластики передней грудной стенки при несостоятельности грудины после стернотомии (патент РФ на изобретение № 2548508 от 20.03.2015 г.), который подразумевает использование комбинированной пластики - большой сальник и сетчатый имплант (рис. 13, 14, 15). Интраоперационно перед мобилизацией пряди большого сальника отпрепаровываются края больших грудных мышц по периметру в латеральном направлении до уровня нормально кровоснабжаемых тканей и межреберных мышц; мобилизуется прядь большого сальника и фиксируется рассасывающимися лигатурами к сохранившейся части ребер и грудины по всему периметру; поверх сальника укладывается крупноячеистый сетчатый имплант с нахлестом на ребра с обеих сторон под препарированные большие грудные мышцы; крупноячеистый сетчатый имплант фиксируется отдельными узловыми рассасывающимися лигатурами к межреберным мышцам; поверх краев крупноячеистого сетчатого импланта по периметру укладываются большие грудные мышцы, которые фиксируются к нему вторым рядом узловых швов на 3 см медиальнее от предыдущего ряда. Комбинированное применение пряди большого сальника и крупноячеистого сетчатого импланта препятствует дислокации его в брюшную полость, купирует явления стерномедиастинита, устраняет остаточную полость в переднем средостении, повышает прочность каркаса грудной стенки и является профилактикой развития послеоперационных грыж (рис. 16). В отдаленном периоде через 6-18 месяцев у 5 больных, которым выполнена изолированная оментопластика и комбинированная пластика с металлическими пластинами, были диагностированы послеоперационные торакоабдоминальные грыжи. Подобного осложнения после торакооментопластики в сочетании с сетчатым имплантом не наблюдалось. У 7 пациентов с хроническим передним стерномедиастинитом и расхождением краев грудины выполнен реостеосинтез с помощью фиксаторов для грудины ZipFix с иглой РЕЕК (ЗАО «Синтез», «Synthes», Германия) (рис.17). Фиксатор проводили через межреберный промежуток непосредственно по правому и левому краю грудины, с помощью специальных щипцов подтягивали и фиксировали в «замке». У всех пациентов был получен хороший непосредственный результат: достигнута стабильность грудины, рана зажила первичным натяжением. К сожалению, у 1 пациента через 1 месяц после операции отмечено повторное расхождение краев грудины. У 1 пациента с глубоким инфекционным поражением передней грудной стенки остеосинтез выполнен с помощью повторного наложения металлических проволочных швов в связи с необходимостью стабилизации грудинно- реберного каркаса для ликвидации нарушений внешнего дыхания. Применение ВАК-терапии положительно сказалось и на объеме реконструктивно-восстановительных операций. Так, если в период с 2008 по 2011 гг. (без ВАК-терапии) из 8 реконструктивных операций было выполнено 7 оментопластик, то в период с 2012 по 2015 гг. (с ВАК-терапией) соотношение оментопластики и применение имплантов было 5 и 14 соответственно. Иными словами, быстрое и адекватное очищение раны позволило относительно безопасно использовать импланты. Проведен анализ летальных исходов после операции. Из 49 пациентов с острым передним стерномедиастинитом погибло 8 больных. В период с 2008 г. по 2012 г. из 27 пациентов с постстернотомическими инфекционными осложнениями погибших не было, при этом доля больных с DSWI составила 29%. Период с 2013 по 2015 гг. характеризовался увеличением количества пациентов с глубоким поражением - 41 из 68 (60%), и появившейся летальностью - 8 (11,7%) больных. У всех умерших больных было глубокое инфекционное поражение. Это заставило нас провести анализ причин данного явления. Во-первых, за последние 3 года выросло число больных старше 60 лет, что связано с расширением показаний к кардиохирургическим операциям. Оценку тяжести больных и расчет риска неблагоприятного исхода мы производили по шкале GRACE. Шкала GRACE, используемая кардиологами, позволяет оценить риск летальности и/или развития инфаркта миокарда на госпитальном этапе у больных, перенесших реваскуляризирующие операции на сердце. Именно поэтому мы использовали данную шкалу для оценки тяжести состояния больных, с учетом того, что они уже перенесли в свое время ту или иную операцию на сердце. В период с 2008 г. по 2012 г. высокий риск по шкале GRACE был у 22,3%, в то время как в период с 2013 по 2015 гг доля таких больных составила 61,8%. Во-вторых, рестернотомия, выполненная в кардиохирургическом отделении по поводу ранних послеоперационных осложнений, увеличивает риск развития инфекционных осложнений. Из 6 пациентов с одной и более рестернотомией после перевода в отделение торакальной хирургии погибли двое. Мы считаем, что лечение всех пациентов с инфекционными осложнениями после стернотомии должно быть сосредоточено в специализированном отделении. Поздняя госпитализация пациентов в специализированное торакальное отделение связана как с отсутствием преемственности в оказании этого вида помощи между кардиохирургами и торакальными хирургами, так и с отсутствием современных возможностей лечения в непрофильных или общехирургических отделениях. По нашим данным, 13 пациентов с DSWI уже до поступления к нам были оперированы по поводу инфекционных осложнений либо в кардиодиспансере, либо в дежурном гнойном стационаре. При последующем переводе этих пациентов в специализированное торакальное отделение погибло 2 (15,4%). Из 60 «первично» оперированных по поводу инфекционных осложнений сразу в специализированном торакальном отделении погибло 3 (5%). В-третьих, немаловажной причиной является трудность купирования инфекционного процесса вследствие полирезистентности микробов. Разнообразие микрофлоры диктовало необходимость применения комбинации антибактериальных препаратов. А с учетом ее полирезистентности препараты были широкого спектра действия - от карбапенемов до линезолида и тигециклина. Более 15 % пациентов, в том числе и пятеро из 8 погибших, получали более 3 препаратов во время всего курса лечения. Почти четверть всех пациентов в процессе лечения имела однин или более антибиотикорезистентный микроорганизм. В-четвертых, в настоящее время лечение инфекционного процесса немыслимо без вакуум-терапии. Тем не менее, не все пациенты со стерномедиастинитом ее получали. Для купирования гнойного процесса в средостении у 41 пациента применяли вакуумную терапию. В-пятых, несоблюдение принципов готовности раны к пластическому закрытию. При решении вопроса о выполнении реконструктивно-пластического этапа мы руководствовались уровнем микробных тел в ране менее 103КОЕ/г. Однако возникали такие ситуации: в условиях полирезистентности микрофлоры мы не всегда добивались снижения микробного числа и были вынуждены выполнять пластический этап в первую очередь в угоду быстрейшей стабилизации грудинно-реберного комплекса. У ряда пациентов был достигнут ожидаемый результат, но у 2 больных это привело к прогрессированию инфекционного процесса, сепсису и летальному исходу. В то же время хочется отметить тот факт, что несмотря на наличие в ране микрофлоры менее 103КОЕ/г после пластики передней грудной стенки были случаи нагноения раны и прогрессирования медиастинита без явной на то причины. Обсуждение Накопление коллективного опыта и обмен мнениями будет способствовать улучшению результатов и уменьшению числа ошибок. Именно у этой тяжелой категории больных мы апробировали весьма прогрессивную окклюзионную вакуумную систему, которую в дальнейшем использовали и при другой нозологии в рамках хирургической инфекции. Подобные наблюдения уже появляются в печати [7]. Вакуумная санация раны позволила быстрее перейти к пластическому этапу лечения. Кроме того, создаваемое отрицательное давление уменьшает патологическую подвижность створок грудины относительно друг друга после удаления несостоятельных проволочных швов. Наши первые клинические наблюдения торакооментопластики убедили нас в правильности выбранного подхода. Применение транспозиции лоскута большого сальника на фиксированной сосудистой ножке является оптимальным способом ликвидации обширных пострезекционных дефектов [8]. Остается нерешенным вопрос об этапности использования оментопластики. Физиологическое обоснование оментопластики (фагоцитарное, отграничительное, пластическое действие большого сальника) позволяет применять ее даже на начальных стадиях острого воспалительного процесса. В то же время, пластические свойства сальника будут выражены лучше при наименьшей бактериальной загрязненности раны и при возникновении адгезивного процесса в тканях при выпадении фибрина. Это возможно только при двухэтапной тактике хирургического лечения. Поэтому у наших пациентов первым этапом мы старались максимально быстро, в течение недели, уменьшить воспаление в клетчатке средостения. Мы отдаем себе отчет в том, что добиться полной бактериальной деконтаминации нереально, в связи с чем считали возможным выполнять торакооментопластику, не дожидаясь достижения уровня бактериальной обсеменности 103 КОЕ/г. Актуальным представляется вопрос и о степени стабильности передней грудной клетки после оментопластики. Использование большого сальника, в принципе, не является операцией, стабилизирующей каркас грудной стенки. Реальные перспективы восстановления анатомической целостности грудной клетки, конечно же, связаны с различными вариантами остеосинтеза, преимуществом которого является ранняя реабилитация при больших дефектах [7, 8]. Однако за счет своих пластических свойств большой сальник быстро прорастает и замещается элементами соединительной ткани, тем самым он создает относительно плотный слой на передней грудной стенке. Так, пятилетний опыт пермских хирургов по лечению 97 пациентов с нестабильностью грудины и стерномедиастинитом позволяет считать оментопластику единственным способом рестабилизации грудины без дополнительных металлоконструкций [5, 6]. На наш взгляд, решая вопрос выбора между остеосинтезом грудины и торакооментопластикой, нужно учитывать следующее. Первичную рестабилизацию грудины (остеосинтез) следует выполнять при отсутствии признаков инфицирования переднего средостения, при отсутствии выраженной экссудации, при относительно сохраненной целостности створок грудины и возможности их сопоставления (небольшой диастаз). Множественные поперечные дефекты створок грудины с наличием нежизнеспособных фрагментов являются показанием для ограниченной резекции грудины в пределах жизнеспособных участков без попыток ее рестабилизации с последующим перемещением на грудную стенку большого сальника и первичным закрытием кожной раны. Такого же подхода следует придерживаться и в случаях отрыва реберных хрящей от грудины, когда дополнительно производится их экономная резекция в пределах здоровых тканей. Принципиально важным считали сохранение любой фиксированной жизнеспособной ткани как основы для последующего пластического закрытия сальником. Торакооментопластика, в свою очередь, может быть хорошим подготовительным этапом для последующего остеосинтеза [10]. Показания к экстирпации грудины с резекцией реберных хрящей должны возникать крайне редко, только у пациентов с множественными переломами и фрагментацией створок грудины, а также ее остеомиелитическим поражением в сочетании с хондритом реберных хрящей и остеомиелитическим поражением реберных дуг. Альтернативы большому сальнику для пластики в таких ситуациях нет. Выводы Лечение всех пациентов с инфекционными осложнениями после стернотомии должно быть сосредоточено в специализированном отделении. Выбор тактики при гнойных осложнениях после трансстернального доступа определяется характером и глубиной поражения тканей. Эффективность реостеосинтеза определяется адекватностью купирования остеомиелита грудины и стерномедиастинита. Необходимо строгое соблюдение принципов готовности гнойной раны к пластическому закрытию. Наилучшим способом подготовки гнойной раны грудины и средостения к пластической операции является вакуумная терапия. Использование большого сальника является хорошим способом купирования стерномедиастинита, а в сочетании с сетчатым имплантом - также способом обеспечения удовлетворительной стабильности передней грудной стенки. Перспективы лечения больных связаны с созданием надежного остеосинтеза и стабилизации грудинно-реберного каркаса, в том числе и с внедрением металлических конструкций.