КАРНИ-КОМПЛЕКС, АССОЦИИРОВАННЫЙ С ЭНДОГЕННЫМ ГИПЕРКОРТИЦИЗМОМ



Цитировать

Полный текст

Аннотация

Представлен клинический случай эндогенного гиперкортицизма. По результатам обследования у 18-летнего пациента диагностирован синдром Иценко-Кушинга, обусловленный предположительно кортикостеромой левого надпочечника. Произведена лапароскопическая адреналэктомия слева. Патологогистологическое заключение: пигментная нодулярная дисплазия надпочечника. В послеоперационном периоде симптомы гиперкортицизма регрессировали, на протяжении двухлетнего наблюдения рецидива нет. Ретроспективно у пациента выявлены проявления редкого наследственного заболевания - Карни-комплекса. Интерес представленного наблюдения заключается в его исключительной редкости. Односторонняя адреналэктомия оказалась эффективной, но вероятность рецидива гиперкортицизма и других проявлений Карни-комплекса сохраняется.

Полный текст

Карни-комплекс - редкий наследственный неопластический синдром с аутосомно-доминантным вариантом наследования, который проявляется эндокринными и неэндокринными неоплазиями [4]. Впервые этот синдром был описан в 1985 году группой ученых клиники Мейо (США) под руководством патолога J.A. Carney. В 2000 году C.A. Stratakis установил генетическую природу данного заболевания [3, 5]. Причиной являются разнообразные мутации в гене регуляторной 1α-субъединицы протеинкиназы А в 22 или 24 участке плеча q 17 хромосомы (1 тип) или в 16 участке плеча р 2 хромосомы (2 тип) [5]. Заболевание встречается у мужчин и женщин. К основным проявлениям Карни-комплекса относятся: истинный лентигиноз с постоянной локализацией пигментных пятен желто-коричневого или почти черного цвета вокруг губ, на конъюнктиве, слизистой гениталий, независимо от воздействия солнечных лучей (в отличие от веснушек); миксомы кожи или слизистых; голубые невусы; миксома сердца, зачастую являющаяся единственным фенотипическим проявлением; миксома молочной железы; двусторонняя внутрипротоковая аденома молочной железы; синдром Иценко-Кушинга, обусловленный первичной пигментной нодулярной гиперплазией коры надпочечников; соматотропинома с явлениями акромегалии; крупноклеточная кальцифицированная опухоль клеток Сертоли или кальцификаты в яичках; карцинома щитовидной железы или многоузловой зоб; меланотические шванномы; остеохондромиксома. Также выделяют дополнительные признаки - наличие подтвержденного диагноза Карни-комплекса у родственника первого порядка и генетически выявленную мутацию гена протеинкиназы А. Для постановки диагноза Карни-комплекса необходимо наличие двух или более основных признаков или одного основного и одного дополнительного [7]. Всего в мире описано менее 500 случаев данного заболевания и только 3 наблюдения в нашей стране [1, 2]. Представляем собственноеклиническое наблюдение Пациент Б., 1995 года рождения в ноябре 2013 года госпитализирован в хирургическое отделение НУЗ Дорожной клинической больницы на станции Иркутск-Пассажирский для планового оперативного лечения с направительным диагнозом: Синдром Иценко-Кушинга, кортикостерома левого надпочечника. При поступлении предъявлял жалобы на эпизоды повышение артериального давления до 200/110 мм рт. ст., головные боли, изменение внешности (кожные стрии, округление лица, повышение массы тела), мышечную и общую слабость, снижение толерантности к физическим нагрузкам, гнойничковые кожные высыпания на бедрах. Из анамнеза: считает себя больным с 2009 года, когда был зафиксирован эпизод повышения артериального давления до 160/80 мм рт. ст., сопровождающийся выраженным ухудшением самочувствия (головокружением, тошнотой, тахикардией, головной болью). Гипертонический криз купирован в условиях стационара, генез артериальной гипертензии не установлен. Постоянная гипотензивная терапия не назначалась; при эпизодическом контроле в амбулаторных условиях фиксировали повышение АД до 140-150/70-90 мм рт. ст. С августа 2010 года стал отмечать изменение внешности: увеличение массы тела на 10-12 кг за 6 месяцев преимущественно за счет отложения подкожной жировой клетчатки на передней брюшной стенке и лице, округление овала лица, появление тонких розовых стрий на внутренней поверхности плеч, бедер. В августе 2013 года находился на лечении в эндокринологическом отделении ГБУЗ ОКБ г. Иркутска. При обследовании установлено нарушение суточного ритма кортизола и АКТГ, увеличение кортизола крови до 1097 нмоль/л (норма 150-660), АКТГ 5 пг/мл, результат малой и большой дексаметазоновых проб отрицателен. По данным МСКТ надпочечников выявлены КТ-признаки нодулярной гиперплазии левого надпочечника с размерами наиболее крупного узла 13 х 9,7 мм, плотностью 34 ед. HU, после в/в усиления накопившего контраст до 64 ед. HU. При проведении МРТ головного мозга выявлена картины наружной гидроцефалии и заподозрена микроаденома гипофиза. Направлен в ФБГУ «Эндокринологический научный центр» (г. Москва) для согласования тактики ведения, где прошел стационарное обследование в отделении терапии с группой ожирения в октябре 2013 года. За время госпитализации по результатам комплексного обследования выявлен синдром Иценко-Кушинга, кортикостерома левого надпочечника. По данным гормонального обследования отмечается: нарушение ритма кортизола, повышение уровня свободного кортизола крови до 749,0 (норма 123,0-626,0), и мочи до 1314,0 нмоль/сут (норма 60,0-413,0); снижение уровня АКТГ до 1,7 мг/л (норма 7,0-66,0), отрицательный результат ночного подавляющего теста с 1 мг дексаметазона. По данным КТ установлены признаки аденомы левого надпочечника (размером 10х11 мм, плотностью 36 ед. HU). При выполнении МРТ головного мозга с контрастированием в ЭНЦ данных за образование гипофиза не получено. При денситометрии отмечена выраженная остеопения поясничного отдела позвоночника на уровне L1-L4. По данным УЗИ щитовидной железы эхографические признаки патологии не выявлены. Заключительный диагноз - синдром Иценко-Кушинга; кортикостерома левого надпочечника; остеопения поясничного отдела позвоночника; артериальная гипертензия 1 ст. Рекомендовано хирургическое лечение. При поступлении в хирургическое отделение НУЗ ДКБ на ст. Иркутск-Пассажирский дополнительно к анамнезу установлено, что матери больного в 2005 году в возрасте 32 лет была выполнена адреналэктомия слева по поводу синдрома Иценко-Кушинга. В последующем все проявления гиперкортицизма у нее регрессировали. Патогистологическое заключение по макропрепарату матери: узелковая пигментная дисплазия левого надпочечника. При осмотре пациента были обнаружены множественные пигментные пятна желто-коричневого и почти черного цвета диаметром от 1,5 до 10 мм на лице с четкими контурами, с преимущественной локализацией на губах, слизистой рта, передней поверхности грудной клетки. Аналогичные проявления лентигиноза были ранее обнаружены и у матери пациента в 2005 году. С учетом фактора наследственности заподозрен Карни-комплекс, ассоциированный с эндогенным гиперкортицизмом, и предположено, что у пациента имеет место первичная пигментная гиперплазия левого надпочечника. От генетического тестирования семья Б. отказалась. 11.11.2013 г. пациенту Б. произведена операция - левосторонняя лапароскопическая адреналэктомия. Макропрепарат представлял собой надпочечник с множественными узлами коричневого цвета, размерами от 5 мм до 15 мм. Патолого-гистологическое заключение: узелковая пигментная гиперплазия клубочковой и пучковой зон коры надпочечника с включениями миелолипоматоза. В кортикоцитах узлов обнаружены включения гранул пигмента липофусцина. Результаты и обсуждение Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент выписан на седьмые сутки после операции. МСКТ надпочечников через 1 месяц после операции: признаков гиперплазии правого надпочечника нет. Через 3 месяца после операции пациент субъективно отметил улучшение состояния: снижение веса на 4 кг, побледнение стрий на бедрах и плечах, стабилизацию артериального давления. Контроль гормонов крови через полгода: кортизол 359,5 нмоль/л (138-690), АКТГ 7,02 пг/мл). Клинических данных за рецидив синдрома Иценко-Кушинга нет. При контрольном осмотре в мае 2014 года фенотипических проявлений синдрома Иценко-Кушинга нет, стрии на бедрах и внутренней поверхности плеч бледные, кожа лица не гиперемирована, подкожно-жировой слой распределен равномерно. Артериальное давление в пределах нормы. Осмотр в декабре 2014 года также не выявил «кушингоидных» проявлений. Несмотря на отсутствие симптомов гиперкортицизма у пациента на данный момент, необходим мониторинг структуры, размеров и гормональной активности оставшегося надпочечника. Считается, что поражение надпочечников при Карни-комплексе двухстороннее и золотым стандартом лечения является двухсторонняя адреналэктомия с последующей заместительной терапией. В литературе описан случай, когда через 27 лет после односторонней адреналэктомии пациент обратился с симптомами тяжелейшего хронического гиперкортицизма [6]. Однако в литературе встречаются описания нескольких случаев одностороннего поражения. На данный момент, на наш взгляд, нет показаний для удаления здорового правого надпочечника пациента. Предположительно поражение является односторонним. Изучив проблему и зная возможные фенотипические проявления Карни-комплекса, считаем необходимым проведение диспансерного наблюдения за пациентом Б. с целью своевременного выявления и лечения возможных проявлений патологии сердца, кожи, других органов эндокринной системы.
×

Об авторах

Ю А ПРИВАЛОВ

Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования

Л К КУЛИКОВ

Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования

А К ТАЕВСКАЯ

Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования

В Ф СОБОТОВИЧ

Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования

Е К АЛЕКСИНА

Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД»

С М ВЫСОКИХ

Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД»

Список литературы

  1. Орлова Е.М., Карева М.А. Карни-комплекс - синдром множественных эндокринных неоплазий // Проблемы эндокринологии. 2012. № 3. 22-30.
  2. Орлова Е.М., Карева М.А., Захарова Е.Ю., Полякова Г.А., Поддубный И.В., Толстов К.Н., Меликян М.А., Калинченко Н.Ю., Удалова Н.В., Петеркова В.А.Три случая Карни-комплекса у детей: клинические и молекулярно-генетические особенности Карни-комплекса у детей (первое описание в России) // Проблемы эндокринологии. 2012. № 5. 50-56.
  3. Carney J.A., Gordon H., Carpenter P.C., Shenoy B.V., Go V.L. The complex of myxomas, spotty pigmentation, and endocrine over activity// Medicine (Baltimore). 1985. 64: 4: 270-283.
  4. Carney J.A., Hruska L.S., Beauchamp G.D., Gordon H. Dominant inheritance of the complex of myxomas, spotty pigmentation and endocrine over activity // Mayo Clin.Proc. 1986. 61: 165-172.
  5. Kirschner L.S., Carney J.A., Pack S.D. et al. Mutations of the gene encoding the protein kinase A type I-alpha regulatory subunit in patients with the Carney complex //Nat. Genet. 2000. 26: 89-92.
  6. Sarlis N.J., Chrousos G.P., Doppman J.L., Carney J.A., Stratakis C.A. Primary pigmented nodular adrenocortical disease: reevaluation of a patient with Сarney complex 27 years after unilateral adrenalectomy //J. Clin.Endocrinol.Metab. 1997. 82: 4: 1274-1278.
  7. StratakisС.A., Kirshner L.S., Carney J.A. Clinical and molecular features of the Carney complex, diagnostic criteria and recommendations for patient evaluation // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001; 86: 9: 4041-4046.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML

© ПРИВАЛОВ Ю.А., КУЛИКОВ Л.К., ТАЕВСКАЯ А.К., СОБОТОВИЧ В.Ф., АЛЕКСИНА Е.К., ВЫСОКИХ С.М., 2015

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License.