КАРНИ-КОМПЛЕКС, АССОЦИИРОВАННЫЙ С ЭНДОГЕННЫМ ГИПЕРКОРТИЦИЗМОМ

Полный текст

Карни-комплекс - редкий наследственный неопластический синдром с аутосомно-доминантным вариантом наследования, который проявляется эндокринными и неэндокринными неоплазиями [4]. Впервые этот синдром был описан в 1985 году группой ученых клиники Мейо (США) под руководством патолога J.A. Carney. В 2000 году C.A. Stratakis установил генетическую природу данного заболевания [3, 5]. Причиной являются разнообразные мутации в гене регуляторной 1α-субъединицы протеинкиназы А в 22 или 24 участке плеча q 17 хромосомы (1 тип) или в 16 участке плеча р 2 хромосомы (2 тип) [5]. Заболевание встречается у мужчин и женщин. К основным проявлениям Карни-комплекса относятся: истинный лентигиноз с постоянной локализацией пигментных пятен желто-коричневого или почти черного цвета вокруг губ, на конъюнктиве, слизистой гениталий, независимо от воздействия солнечных лучей (в отличие от веснушек); миксомы кожи или слизистых; голубые невусы; миксома сердца, зачастую являющаяся единственным фенотипическим проявлением; миксома молочной железы; двусторонняя внутрипротоковая аденома молочной железы; синдром Иценко-Кушинга, обусловленный первичной пигментной нодулярной гиперплазией коры надпочечников; соматотропинома с явлениями акромегалии; крупноклеточная кальцифицированная опухоль клеток Сертоли или кальцификаты в яичках; карцинома щитовидной железы или многоузловой зоб; меланотические шванномы; остеохондромиксома. Также выделяют дополнительные признаки - наличие подтвержденного диагноза Карни-комплекса у родственника первого порядка и генетически выявленную мутацию гена протеинкиназы А. Для постановки диагноза Карни-комплекса необходимо наличие двух или более основных признаков или одного основного и одного дополнительного [7]. Всего в мире описано менее 500 случаев данного заболевания и только 3 наблюдения в нашей стране [1, 2]. Представляем собственноеклиническое наблюдение Пациент Б., 1995 года рождения в ноябре 2013 года госпитализирован в хирургическое отделение НУЗ Дорожной клинической больницы на станции Иркутск-Пассажирский для планового оперативного лечения с направительным диагнозом: Синдром Иценко-Кушинга, кортикостерома левого надпочечника. При поступлении предъявлял жалобы на эпизоды повышение артериального давления до 200/110 мм рт. ст., головные боли, изменение внешности (кожные стрии, округление лица, повышение массы тела), мышечную и общую слабость, снижение толерантности к физическим нагрузкам, гнойничковые кожные высыпания на бедрах. Из анамнеза: считает себя больным с 2009 года, когда был зафиксирован эпизод повышения артериального давления до 160/80 мм рт. ст., сопровождающийся выраженным ухудшением самочувствия (головокружением, тошнотой, тахикардией, головной болью). Гипертонический криз купирован в условиях стационара, генез артериальной гипертензии не установлен. Постоянная гипотензивная терапия не назначалась; при эпизодическом контроле в амбулаторных условиях фиксировали повышение АД до 140-150/70-90 мм рт. ст. С августа 2010 года стал отмечать изменение внешности: увеличение массы тела на 10-12 кг за 6 месяцев преимущественно за счет отложения подкожной жировой клетчатки на передней брюшной стенке и лице, округление овала лица, появление тонких розовых стрий на внутренней поверхности плеч, бедер. В августе 2013 года находился на лечении в эндокринологическом отделении ГБУЗ ОКБ г. Иркутска. При обследовании установлено нарушение суточного ритма кортизола и АКТГ, увеличение кортизола крови до 1097 нмоль/л (норма 150-660), АКТГ 5 пг/мл, результат малой и большой дексаметазоновых проб отрицателен. По данным МСКТ надпочечников выявлены КТ-признаки нодулярной гиперплазии левого надпочечника с размерами наиболее крупного узла 13 х 9,7 мм, плотностью 34 ед. HU, после в/в усиления накопившего контраст до 64 ед. HU. При проведении МРТ головного мозга выявлена картины наружной гидроцефалии и заподозрена микроаденома гипофиза. Направлен в ФБГУ «Эндокринологический научный центр» (г. Москва) для согласования тактики ведения, где прошел стационарное обследование в отделении терапии с группой ожирения в октябре 2013 года. За время госпитализации по результатам комплексного обследования выявлен синдром Иценко-Кушинга, кортикостерома левого надпочечника. По данным гормонального обследования отмечается: нарушение ритма кортизола, повышение уровня свободного кортизола крови до 749,0 (норма 123,0-626,0), и мочи до 1314,0 нмоль/сут (норма 60,0-413,0); снижение уровня АКТГ до 1,7 мг/л (норма 7,0-66,0), отрицательный результат ночного подавляющего теста с 1 мг дексаметазона. По данным КТ установлены признаки аденомы левого надпочечника (размером 10х11 мм, плотностью 36 ед. HU). При выполнении МРТ головного мозга с контрастированием в ЭНЦ данных за образование гипофиза не получено. При денситометрии отмечена выраженная остеопения поясничного отдела позвоночника на уровне L1-L4. По данным УЗИ щитовидной железы эхографические признаки патологии не выявлены. Заключительный диагноз - синдром Иценко-Кушинга; кортикостерома левого надпочечника; остеопения поясничного отдела позвоночника; артериальная гипертензия 1 ст. Рекомендовано хирургическое лечение. При поступлении в хирургическое отделение НУЗ ДКБ на ст. Иркутск-Пассажирский дополнительно к анамнезу установлено, что матери больного в 2005 году в возрасте 32 лет была выполнена адреналэктомия слева по поводу синдрома Иценко-Кушинга. В последующем все проявления гиперкортицизма у нее регрессировали. Патогистологическое заключение по макропрепарату матери: узелковая пигментная дисплазия левого надпочечника. При осмотре пациента были обнаружены множественные пигментные пятна желто-коричневого и почти черного цвета диаметром от 1,5 до 10 мм на лице с четкими контурами, с преимущественной локализацией на губах, слизистой рта, передней поверхности грудной клетки. Аналогичные проявления лентигиноза были ранее обнаружены и у матери пациента в 2005 году. С учетом фактора наследственности заподозрен Карни-комплекс, ассоциированный с эндогенным гиперкортицизмом, и предположено, что у пациента имеет место первичная пигментная гиперплазия левого надпочечника. От генетического тестирования семья Б. отказалась. 11.11.2013 г. пациенту Б. произведена операция - левосторонняя лапароскопическая адреналэктомия. Макропрепарат представлял собой надпочечник с множественными узлами коричневого цвета, размерами от 5 мм до 15 мм. Патолого-гистологическое заключение: узелковая пигментная гиперплазия клубочковой и пучковой зон коры надпочечника с включениями миелолипоматоза. В кортикоцитах узлов обнаружены включения гранул пигмента липофусцина. Результаты и обсуждение Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент выписан на седьмые сутки после операции. МСКТ надпочечников через 1 месяц после операции: признаков гиперплазии правого надпочечника нет. Через 3 месяца после операции пациент субъективно отметил улучшение состояния: снижение веса на 4 кг, побледнение стрий на бедрах и плечах, стабилизацию артериального давления. Контроль гормонов крови через полгода: кортизол 359,5 нмоль/л (138-690), АКТГ 7,02 пг/мл). Клинических данных за рецидив синдрома Иценко-Кушинга нет. При контрольном осмотре в мае 2014 года фенотипических проявлений синдрома Иценко-Кушинга нет, стрии на бедрах и внутренней поверхности плеч бледные, кожа лица не гиперемирована, подкожно-жировой слой распределен равномерно. Артериальное давление в пределах нормы. Осмотр в декабре 2014 года также не выявил «кушингоидных» проявлений. Несмотря на отсутствие симптомов гиперкортицизма у пациента на данный момент, необходим мониторинг структуры, размеров и гормональной активности оставшегося надпочечника. Считается, что поражение надпочечников при Карни-комплексе двухстороннее и золотым стандартом лечения является двухсторонняя адреналэктомия с последующей заместительной терапией. В литературе описан случай, когда через 27 лет после односторонней адреналэктомии пациент обратился с симптомами тяжелейшего хронического гиперкортицизма [6]. Однако в литературе встречаются описания нескольких случаев одностороннего поражения. На данный момент, на наш взгляд, нет показаний для удаления здорового правого надпочечника пациента. Предположительно поражение является односторонним. Изучив проблему и зная возможные фенотипические проявления Карни-комплекса, считаем необходимым проведение диспансерного наблюдения за пациентом Б. с целью своевременного выявления и лечения возможных проявлений патологии сердца, кожи, других органов эндокринной системы.

Об авторах

Ю А ПРИВАЛОВ

Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования

Л К КУЛИКОВ

Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования

А К ТАЕВСКАЯ

Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования

В Ф СОБОТОВИЧ

Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования

Е К АЛЕКСИНА

Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД»

С М ВЫСОКИХ

Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД»

Список литературы

Дополнительные файлы