Analysis of laboratory and instrumental data of patients in diabetes mellitus with distal neuropathy and diabetic foot syndrome

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

В XXI веке число больных сахарным диабетом (далее – СД), возросло более чем в два раза, а в декабре 2021 года превысило 537 миллионов человек. Прогнозируется, что к 2030 году количество людей, страдающих от СД, достигнет 643 миллионов, а к 2045 году - 784 миллиона [1]. При этом определено, что диагноз СД каждому второму взрослому не устанавливается [2].

В России на начало 2022 года наблюдалось 4 871 863 пациента с диагнозом СД, что составляет 3,34% от общей популяции Российской Федерации. От всего числа больных СД 5,6% (271 468 чел.) приходится на СД 1 типа, а 92,3% (4 498 826 чел.) – СД 2 типа и 2,1% на другие формы диабета, в том числе гестационный СД [2].

Дистальная нейропатия (далее – ДН) – наиболее распространенное и самое раннее осложнение СД, значительно повышающее риск развития синдрома диабетической стопы (далее – СДС), который сопровождается ампутациями, язвами нижних конечностей. Данные осложнения СД связаны с повышением расходов системы здравоохранения и увеличением случаев летального исхода [3].

У 8-10% больных СД развивается такое осложнение, как СДС, а 40-50% из них могут быть отнесены в группы риска по возникновению этого состояния. СДС – комплекс анатомо-функциональных изменений, развивающихся на фоне ДН, микроангиопатии и макроангиопатии, остеоартропатии с формированием зон высокого давления и инфицирования поврежденных тканей, способствующих повышенной травматизации и инфицированию мягких тканей стопы, развитию гнойно-некротического процесса и ведущих к ампутации. ДН. Инфекция и нарушение кровотока – это самые частые причины развития гнойно-деструктивных осложнений СДС [4].

В отличие от микроангиопатии из-за СД, при возникновении патологии крупных артерий развиваются ишемия, некроз тканей и трофические язвы на нижних конечностях. [5].

Гликированные липопротеиды низкой плотности оседают на сосудах разного диаметра, приводя к росту рисков тромбоза [6-8]. На основании постоянно повышенного уровня глюкозы при СД происходят изменения в обмене веществ и сосудах, участвующих в кровоснабжении нервов.

СДС – симптомокомплекс, включающий патологические изменения в периферической нервной системе, артериях, микроциркуляторном русле и костно-суставном аппарате стопы. Эти изменения представляют угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы. В больницах этот диагноз определяют до момента появления язв и их инфицирования. [9].

При наличии у пациентов с СД, осложненным ДН и СДС диабетических язв летальный исход в течение пяти лет наступает в 43-55% случаев [10], а ведение этих пациентов нуждается в больших финансовых вложениях [11, 12], однако, несмотря на прикладываемые усилия, лечение не всегда бывает успешным. Ампутации нижних конечностей и инвалидизация происходят в разы чаще от СДС, чем от других причин. [13-16].

Официально принятая формулировка СДС гласит, что СДС - инфекция, язва и/или разрушение глубоких тканей, связанные с неврологическими нарушениями и ухудшением кровотока в артериях нижних конечностей [17]. СДС – это симптомокомплекс, включающий поражение периферических нервов, артерий и микроциркуляторного русла, приводящий к язвам, некрозу и гангрене стопы [18, 19].

Повышенный уровень глюкозы в крови приводит к увеличению концентрации продуктов активации полиолового пути и неферментативного гликирования, что вызывает оксидативный стресс, изменения в микрососудистом русле и нарушение обмена липидов. Исследования показали, что гипергликемия, артериальная гипертензия и дислипидемия способствуют развитию ДН и СДС [20]. Для углубления и расширения знаний о механизмах развития и течения ДН и СДС, важно изучение этих осложнений.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проанализировать лабораторные и инструментальные данные у пациентов с СД 1 и 2 типа, имеющих сенсо-моторную ДН и нейропатическую форму СДС.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В итоговый анализ включили 150 пациентов полностью завершивших исследования, имеющих СД с сенсо-моторной ДН без язвенных дефектов кожных покровов и нейропатической формой СДС с трофической язвой. Когорта пациентов включила 1 группу из 78 человек с СД 1 и 2 типа, имеющих сенсо-моторную ДН без язвенных дефектов кожных покровов, и 2 группу из 72 человек с СД 1 и 2 типа, имеющих сенсо-моторную ДН и нейропатическую форму СДС с трофической язвой. Группу контроля составили 20 здоровых пациентов.

ЭТИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Данное исследование получило одобрение этического комитета Кубанского государственного медицинского университета (протокол № 102 от 01.10.2021 г.).

 

Результаты

Пациенты были обследованы при  поступлении и через год наблюдения. Полученные данные отражены в таблице 1.

 

Таблица 1 – Данные о пациентах с СД 1 и 2 типа, имеющих сенсо-моторную ДН без язвенных дефектов кожных покровов, включенных в исследование, исходно и через 12 месяцев лечения

Параметр	Исходно Me (18;70)	12 месяцев Me (18;70)	р
Возраст, лет	54 (18;70)	не применимо	-
Пол, женский n (%)	41(52,6)	не применимо	-
Пол, мужской n (%)	37 (47,4)	не применимо	-
Длительность СД, лет	10 (5;18)	не применимо	-
ИМТ, кг/м2	33,0 (30,6;36,2)	32,5 (30,0;35,9)	<0,001
Глюкоза, мМоль/л	9,5 (8,3;10,5)	8,0 (6,5;8,6)	<0,001
Hb1Ac, %	9,0 (7,8;9,1)	8,0 (6,8;8,5)	<0,001
САД, мм.рт.ст.	126,5 (110;140)	124 (110;136)	0,07
ДАД, мм.рт.ст.	78 (76;80)	73 (70;75)	0,22
СКФ, мл/мин/1.73м2	63,5 (80;47)	75,5 (89;62)	0,7
Альбуминурия мг/ммоль	2,45 (2,0;2.9)	2,25 (1,7;2,8)	0.03
ЛПНП, мМоль/л	2,6 (1,8;3,2)	2,1 (1,4;2,9)	0,002
ЛПВП, мМоль/л	1,01 (0,81;1,25)	1,11 (0,95;1,29)	0,02
ТГ, мМоль/л	2,2 (1,6;2,7)	1,85 (1,2;2,4)	0,08
Общий витамин В12, пг/мл	779,5 (685;874)	792 (704;880)	0,04
Активный витамин В12, пмоль/л	154,5 (150;159)	156,5 (151;162)	0,02
Примечание: ИМТ – индекс массы тела; HbA1c – гликированный гемоглобин; САД – систолическое артериальное давление; ДАД – диастолическое артериальное давление; СКФ – скорость клубочковой фильтрации; ЛПНП – липопротеины низкой плотности; ЛПВП – липопротеины высокой плотности; ТГ – триглицериды

 

Из 78 пациентов с СД 1 и 2 типа, имеющих ДН без язвенных дефектов кожных покровов, 41 (52,6%) женщины, 37 (47,4%) мужчины. Медиана возраста обследуемых ­- 54 (18;70) года. Усредненная продолжительность СД 1 и 2 типа на момент включения в исследование составила 10 (5,0;18,0) лет. Исследуемые имели ИМТ 33,0 (30,6;36,2) кг/м2. Медина тощаковой гликемии на старте наблюдения была  9,5 (8,3;10,5) мМоль/л, а показатель  Hb1Ac 9,0 (7,8;9,1)%. Обследуемые принимали ПССП (Гликлазид МВ). Пациенты с СД 1 типа находились на интенсифицированной инсулинотерапии (инсулин ультракороткого и длительного действия).

Самоконтроль гликемии у пациентов с СД 1 типа, имеющих сенсо-моторную ДН без язвенных дефектов кожных покровов, находившихся на интенсифицированной инсулинотерапии, проводился не менее 4 раз в сутки (до приема пищи, через 2 часа после еды, на ночь и периодически ночью). Пациенты с СД 2 типа, имеющие сенсо-моторную ДН без язвенных дефектов, получающие ПССП (Гликлазид МВ), самостоятельно контролировали глюкозу капиллярной крови при помощи портативного глюкометра не менее 1 раза в сутки в любое время и проводили измерение 1 гликемического профиля в неделю, включающего не менее 4 измерений глюкозы в сутки. Полученные результаты при самоконтроле глюкозы пациенты записывали в дневник гликемии. Пациентам с СД 1 и 2 типа, имеющим сенсо-моторную ДН без язвенных дефектов кожных покровов, проводили контроль гликированного гемоглобина 1 раз в 3 месяца. С пациентами поддерживалась телекоммуникационная связь 1 раз в месяц, при необходимости пациент вызывался на прием в лечебное учреждение. Контроль гликемии и сахароснижающая терапия в течение 12 месяцев привели к значимому снижению гликированного гемоглобина – 8,0 (6,8;8,5)% по отношению к первоначальным показателям 9,0 (7,8;9,1) %, р<0,001. Кроме того, отмечалось значительное сокращение окружности талии 104 (97;113) см и ИМТ 32,5 (30,0;35,9) по отношению к первоначальным показателям р<0,001.

У пациентов в начале исследования и через 12 месяцев наблюдения определялись нормальные показатели уровней общего и активного витамина В12.

У пациентов данной группы работа почек была снижена до ХБП С2 А1: СКФ – 63,5 (80;47)мл/мин/1.73м2, альбуминурия – 2,45 (2,0;2.9) мг/моль. Через 12 месяцев от начала лечения показатели немного улучшились СКФ – 75,5 (89;62) мл/мин/1.73м2, альбуминурия – 2,25 (1,7;2,8) мг/моль. Пациентам контролировали альбуминурию каждые 3 месяца, а СКФ один раз в 6 месяцев. Медиана ЛПНП составила 2,6 (1,8;3,2) мМоль/л, а ТГ 2,2 (1,6;2,7) мМоль/л, при этом, многие проходили гиполипидемическую терапию – 53%. И некоторые находились на антигипертензивной терапии ингибиторами ангиотензинпреврающего фермента (иАПФ) или антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА) – 21,2%.

Таблица 2 – Распределение по возрасту включенных в исследование пациентов с СД 1 и 2 типа, имеющих сенсо-моторную ДН.

Категория возраста	Количество пациентов (n, %)
Молодые (от 18 до 44 лет)	20 (25,64%)
Среднего возраста (от 45до 60 лет)	51 (65,38%)
Пожилые (от 61до 70 лет)	7 (8,98%)

Данные представлены абсолютным числом и его процентным выражением (n, %)

 

Таблица 3 – Общая характеристика пациентов с СД 1 и 2 типа, имеющих сенсо-моторную ДН и нейропатическую форму СДС с трофической язвой, включенных в исследование, исходно и через 12 месяцев лечения

Параметр	Исходно Me (35;70)	12 месяцев Me (35;70)	р
Возраст, лет	53 (35;70)	не применимо	-
Пол, женский n (%)	32 (44,4)	не применимо	-
Пол, мужской n (%)	40(55,6)	не применимо	-
Длительность СД, лет	12(7;16)	не применимо	-
ИМТ, кг/м2	34,0 (30,5;37,1)	33,0 (30,0;35,4)	<0,001
Глюкоза, мМоль/л	9,2 (8,1;10,5)	8,1 (6,6;8,4)	<0,001
Hb1Ac, %	9,0 (7,5;9,2)	7,5 (6,4;8,3)	<0,001
САД, мм.рт.ст.	145 (135;155)	137(130;145)	0,07
ДАД, мм.рт.ст.	85 (78;90)	80 (75;86)	0,23
СКФ, мл/мин/1.73 м2	57,5(64;51)	59,5 (69;50)	0,9
Альбуминурия мг/ммоль	3,2 (2,9;3,5)	2,75 (2,4;3,1)	0,01
ЛПНП, мМоль/л	2,8 (1,9;3,5)	2,2 (1,5;3,0)	0,009
ЛПВП, мМоль/л	1,0 (0,79;1,21)	1,1 (0,92;1,23)	0,03
ТГ, мМоль/л	2,5 (1,9;3,1)	2,2 (1,6;2,8)	0,06
Общий витамин В12, пмоль/л	698 (594;802)	717,5 (604;831)	0,22
Активный витамин В12, пмоль/л	142 (135;149)	150 (147;153)	0,07
Примечание: ИМТ – индекс массы тела; HbA1c – гликированный гемоглобин; САД – систолическое артериальное давление; ДАД – диастолическое артериальное давление; СКФ – скорость клубочковой фильтрации; ЛПНП – липопротеины низкой плотности; ЛПВП – липопротеины высокой плотности; ТГ – триглицериды

 

Из 72 пациентов с СД 1 и 2 типа, имеющих сенсо-моторную ДН и нейропатическую форму СДС с трофической язвой, 32 (44,4%) были женщины, а 40 (55,6%) мужчины. Медиана возраста обследуемых ­-  53 (35;70) года. Усредненная продолжительность СД типа на момент включения в исследование составила 12(7;16) лет. Исследуемые имели ИМТ 34,0 (30,5;37,1) кг/м2. Медина тощаковой гликемии на старте наблюдения была  9,2 (8,1;10,5) мМоль/л, а показатель  Hb1Ac 9,0 (7,5;9,2). Самоконтроль гликемии у пациентов с СД 1 и 2 типа, имеющих сенсо-моторную ДН и нейропатическую форму СДС с трофической язвой, находившихся на интенсифицированной инсулинотерапии, проводился не менее 4 раз в сутки (до приема пищи, через 2 часа после еды, на ночь и периодически ночью). Полученные результаты при самоконтроле глюкозы пациенты записывали в дневник гликемии. Пациентам с СД 1 и 2 типа, имеющим сенсо-моторную ДН и нейропатическую форму СДС с трофической язвой, проводили контроль гликированного гемоглобина 1 раз в 3 месяца. С пациентами поддерживалась телекоммуникационная связь 1 раз в месяц, при необходимости пациент вызывался на прием в лечебное учреждение. Контроль гликемии и инсулинотерапия в течение года улучшили Hb1Ac – 8,0 (6,8;8,5)% по сравнению с исходным уровнем 9,0 (7,8;9,1)%, р<0,001. Отмечалось снижение ИМТ 32,5 (30,0;35,9) по сравнению с исходными значениями, р<0,001. Все включенные в исследование пациенты получали терапию инсулином.

У пациентов в начале исследования и через 12 месяцев наблюдения определялись нормальные показатели уровней общего и активного витамина В12.

У пациентов данной группы работа почек была снижена до ХБП С3а А2: СКФ – 57,5(64;51))мл/мин/1.73м2, альбуминурия – 3,2 (2,9;3,5) мг/моль. Через 12 месяцев от начала лечения показатели улучшились до ХБП С2 А1 СКФ – 59,5 (69;50) мл/мин/1.73м2, альбуминурия –2,75 (2,4;3,1) мг/моль. Пациентам контролировали альбуминурию каждые 3 месяца, а СКФ один раз в 6 месяцев. Медианное значение ЛПНП - 2,8 (1,9;3,5) мМоль/л, ТГ - 2,5 (1,9;3,1) мМоль/л. Большая часть обследуемых (73%) принимала статины. У обследуемых ранее не отмечалось инфарктов, инсультов и атеросклероза. Обследуемые находились на  сахароснижающей и гиполипидемической терапии. Кроме того, получали препараты от артериальной гипертензии (ингибиторы ангиотензинпреврающего фермента (иАПФ) или антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА) – 86,3%).

 Лечение в течение года улучшило показатели Hb1Ac – 7,5 (6,4;8,3)% по сравнению с исходным уровнем 9,0 (7,5;9,2)%, р<0,001. Кроме того, отмечалось снижение ИМТ 33,0 (30,0;35,4) по сравнению с исходными значениями, р<0,001.

 

Таблица 4 .– Распределение по возрасту пациентов с СД 1 и 2 типа, имеющих сенсо-моторную ДН и нейропатическую форму СДС с трофической язвой.

Категория возраста	Количество пациентов (n, %)
Молодые (от 35 до 44 лет)	13 (18,1%)
Среднего возраста (от 45до 60 лет)	52 (72,2%)
Пожилые (от 61до 70 лет)	7 (9,7%)

Данные представлены абсолютным числом и его процентным выражением (n, %).

Оценивали функционирование периферических нервов, используя шкалы TSS и NIS-LL у пациентов с СД 1 и 2 типа, имеющих сенсо-моторную ДН. У этой группы исследованных через год лечения отмечалось улучшение состояния периферических нервов при сопоставлении.с первоначальными данными по шкале TSS на 51% и уменьшение неврологического дефицита по шкале NIS-LL на 46% (Таблица 5).

 

Таблица 5 – Динамика показателей по оценке шкал TSS и NIS-LL при поступлении и через год лечения у обследуемых с СД 1 и 2 типа, имеющих сенсо-моторную ДН

Шкала оценики	На старте исследования Me;IQR	В конце исследования Me;IQR	p
TSS, баллы	11,28; 4,1	4,2; 6,1	0,00005
NIS-LL, баллы	18,1; 7,2	11,4; 2,3	0,00003

 

Через год лечения обследуемым с СД 1 и 2 типа, имеющим сенсо-моторную ДН, оценивали состояние периферических нервов по шкале NIS-LL (верхний уровень - 15, нижний - 4 балла)

У обследуемых с СД 1 и 2 типа, имеющих сенсо-моторную ДН и нейропатическую форму СДС с трофической язвой, по шкалам TSS и NIS-LL определялось статистически достоверное улучшение состояния периферических нервов через год  лечения (Таблица 6).

 

Таблица 6 – Динамика показателей по оценке шкал TSS и NIS-LL при поступлении и через год лечения у обследуемых с СД 1 и 2 типа, имеющих сенсо-моторную ДН и нейропатическую форму СДС с трофической язвой.

Шкала оценики	На старте исследования Me;IQR	В конце исследования Me;IQR	p
TSS, баллы	10,19; 2,9	4,0; 5,7	0,00007
NIS-LL, баллы	18,1; 8,0	9,13; 3,1	0,00004

 

У обследуемых с СД 1 и 2 типа с сенсо-моторной ДН и нейропатической формой СДС с трофической язвой, через год лечения нижний уровень показателей неврологических симптомов по шкале TSS - 1, а верхний - 5,68 балл. По шкале TSS через год лечения регистрировалось снижение показателей на 68%..

У пациентов с СД 1 и 2 типа, имеющих сенсо-моторную ДН и нейропатическую форму СДС с трофической язвой, через 12 месяцев лечения нижняя граница показателей неврологических симптомов по шкале NIS-LL была 3 балла, а верхняя 11 баллов. Также к концу наблюдения отмечалось снижение показателей по шкале NIS-LL на 45% по сравнению с данными на начальном этапе исследования.

Группе пациентов с СД 1 и 2 типа, имеющих сенсо-моторную ДН, проводили динамическое наблюдение показателей ЭНМГ при поступлении и через год, в результате которого отмечали статистически достоверное улучшение электрофизиологических показателей исследуемых периферических нервов (Таблица 7).

 

Таблица 7 –ЭНМГ периферических нервов нижних конечностей у пациентов с СД 1 и 2 типа, имеющих сенсо-моторную ДН, в динамике  

Показатель		На старте исследования Me; IQR	В конце исследования Me; IQR	p	Δ в %
Малоберцовый нерв	А.М-ответа, мВ	1,32; 1,6	4,62; 2,25	0,000002	233,4
	РЛ, мс	3,1; 2,7	2,15; 1,2	0,025	- 33,5
	СРВ, м/с	42,1; 11,9	57,2; 18,1	0,000028	34,3
Большеберцовый нерв	А.М-ответа, мВ	1,62; 0,97	5,4; 5,3	0,000003	338,2
	РЛ, мс	2,65; 1,9	1,6; 0,84	0,03	- 40,2
	СРВ, м/с	46,1; 14,4	54,4; 9,7	0,00002	27,1
Икроножный нерв	А.S-ответа, мкВ	1,36; 4,3	6,8; 4,1	0,0008	132,3
	СРВ, м/с	23,2; 41,4	55,3; 20,1	0,000003	143,1

 

Через 12 месяцев лечения амплитуда М-ответа малоберцового нерва у пациентов с СД 1 и 2 типа, имеющих сенсо-моторную ДН, была 1,12 - 9,1 мВ, РЛ в интервале 0,26 - 6,8 мс и СРВ в интервале 42 - 78 м/с. Через год лечения амплитуда М-ответа большеберцового нерва у пациентов с СД 1 и 2 типа была в интервале 0,36 - 15,7 мВ, РЛ в интервале 1,04 - 3,8 мс и СРВ в интервале 32 - 88 м/с. Через год лечения амплитуда S-ответа икроножного нерва у пациентов с СД 1 и 2 типа, находились в интервале 0 - 25 мкВ, СРВ в интервале 14,2 - 97 м/с.

У пациентов с СД 1 и 2 типа, имеющих сенсо-моторную ДН и нейропатическую форму СДС с трофической язвой, ЭНМГ не проводилось из-за того, что наличие дефектов кожных покровов и воспалительный процесс на нижних конечностях являются относительными противопоказаниями к этому исследованию.

Пациентам с СД 1 и 2 типа, имеющим сенсо-моторную ДН и нейропатическую форму СДС с трофической язвой, поводили клиническое исследование язвенных дефектов, результаты которого отражены в таблице 8.

 

 Таблица 8 – Характеристика нейропатических язвенных дефектов пациентов с СД 1 и 2 типа, имеющих сенсо-моторную ДН и нейропатическую форму СДС с трофической язвой.

Параметр	Значение
Общее количество нейропатических язвенных дефектов	72(100%)
Количество язв с различной длительностью существования до обращения (дни) менее 30 31- 90 91-180 181-365 более 365	48 (66,7 %) 11 (15,3 %) 7 (9,7 %) 5(6,9%) 1 (1.4 %)
Причина дефекта кожного покрова Послеоперационная рана (вскрытие флегмоны, ампутации в пределах стопы) Повреждение (механическое, химическое, термальное)	4 (5,6%) 68 (94,4%)
Подошвенное расположение язвы	64 (88,9%)
Неподошвенная локализация язвы (тыл, пальцы стопы, между пальцев и т.д.)	8 (11,1%)
Количество больных с глубиной язвенного дефекта по классификации Вагнер I ст. II ст. III ст. (остеомиелит) IV ст. (гангрена)	40 (55,6%) 24(33,3%) 7(9,7 %) 1(1,4 %)
Количество пациентов с площадью язвенного дефекта < 1 см2 1-5 см2 > 5 см2	46(63,9 %) 21 (29,2 %) 5 (6,9 %)
Количество больных с инфицированием язв при первичном обращении	17(23,6%)

 

Данные представлены как абсолютное число и его процентное выражение (n, %).

Обследуемые обращались  в лечебное учреждение в первый месяц при возникновении дефекта кожи на стопе в 84% случаев. У одного пациента язва на стопе была более года (1,4%). У обследованных пациентов большинство дефектов (88,9%) было в пределах кожи и подкожной клетчатки (I-II ст. по классификации Вагнер), не превышало 1 см² (63,9%), локализовалось на подошве (88,9%). При поступлении у 25 % были инфицированы раны, нуждающиеся в системных антибиотиках. Следует обратить внимание на тот факт, что у обследованных, язвенные дефекты возникали на фоне сохранного магистрального кровотока ног.

По типу сахароснижающей терапии абсолютное большинство пациентов с нейропатической формой СДС с трофической язвой было на интенсифицированной инсулинотерапии (инсулин ультракороткого и длительного действия), в силу того, что эти пациенты имели СД 1 типа или СД 2 типа, осложненный глубокими и большими язвенными дефектами склонными к инфицированию. И лишь единицы пациентов с СД 2 типа, имеющие хорошо контролируемый гликемический профиль, неглубокие и малые по площади язвы нижних конечностей, продолжили прием ПССП (Гликлазид МВ) без замены ее на инсулин.

 

Обсуждение

Таким образом, средний возраст участников исследования составил 53-54 года, с преобладанием женщин (52.6%) в группе пациентов с СД 1 и 2 типа, имеющих сенсо-моторную ДН, и мужчин (55.6%) в группе с СД 1 и 2 типа, имеющих сенсо-моторную ДН и нейропатическую форму СДС с трофической язвой. При этом, в среднем, длительность диабета у пациентов с СД 1 и 2 типа, имеющих сенсо-моторную ДН, составила 10 лет и 12 лет у пациентов с СД 1 и 2 типа, имеющих сенсо-моторную ДН и нейропатическую форму СДС с трофической язвой. Обе группы пациентов имели ожирение (ИМТ 33-34 кг/м²) и окружность талии превышающую норму (107-108 см). Через 12 месяцев от начала ведения пациентов отмечалось значимое снижение HbA1c на 1% в группе с СД 1 и 2 типа, имеющих сенсо-моторную ДН (с 9.0% до 8.0%), и на 1.5% в группе с СД 1 и 2 типа, имеющих сенсо-моторную ДН и нейропатическую форму СДС с трофической язвой (с 9.0% до 7.5%), что подтверждает эффективность проводимой терапии. Кроме того, отмечалось уменьшение ИМТ на 0.5-1.0 кг/м² и окружности талии на 4-5 см в обеих группах (p<0.001), что связано с улучшением метаболического контроля, также зарегистрировано снижение ЛПНП на 0.5-0.6 ммоль/л и рост ЛПВП на 0.1 ммоль/л, особенно в группе с СД 1 и 2 типа, имеющих сенсо-моторную ДН и нейропатическую форму СДС с трофической язвой, где 73% получали статины. Скорость клубочковой фильтрации оставалась стабильной в обеих группах, что указывает на отсутствие прогрессирования нефропатии. Артериальное давление не изменилось значимо, вероятно, благодаря антигипертензивной терапии (иАПФ/АРА у 21.2% в группе с СД 1 и 2 типа, имеющих сенсо-моторную ДН, и 86.3% в группе с СД 1 и 2 типа, имеющих сенсо-моторную ДН и нейропатическую форму СДС с трофической язвой. Значимое снижение неврологических симптомов отмечалось у пациентов с СД 1 и 2 типа, имеющих сенсо-моторную ДН по шкалам: TSS на 51%, NIS-LL на 46%,  а у обследуемых с СД 1 и 2 типа с сенсо-моторной ДН и нейропатической формой СДС с трофической язвой по шкалам: TSS на 68% и NIS-LL на 45%. Кроме того, регистрировалось значительное улучшение амплитуды и скорости проведения нервных импульсов, что свидетельствует о восстановлении периферической нервной системы.

В группе пациентов с СД 1 и 2 типа, имеющих сенсо-моторную ДН и нейропатическую форму СДС с трофической язвой 66.7% язв существовали менее 30 дней, 88.9% локализовались на подошве, 63.9% имели площадь менее 1 см². Большинство язвенных дефектов (89%) относились к I-II стадии по Вагнеру, 23.6% были инфицированы на момент обращения.

 

ВЫВОДЫ

Комплексная терапия, включающая контроль гликемии, гиполипидемические и антигипертензивные препараты, привела к значимому улучшению метаболических, неврологических и антропометрических показателей у пациентов с СД 1 и 2 типа, имеющих сенсо-моторную ДН и нейропатическую форму СДС с трофической язвой. Кроме того у пациентов с нейропатической формой СДС с трофической язвой раннее обращение и сохранный кровоток способствовали благоприятному заживлению язв. Полученные данные подчеркивают важность мультидисциплинарного подхода в лечении диабетических осложнений.

About the authors

Anna S. Denisyukova

Kuban State Medical University

Author for correspondence.
Email: denisyukovaa@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0592-5753

MD, postgraduate student of the Department of Endocrinology of the Faculty of Advanced Training and Professional Training of Specialists.

Russian Federation, Krasnodar

Lyudmila А. Ivanova

Kuban State Medical University

Email: lascorp@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5302-3802

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor, Head of the Department of Endocrinology of the Faculty of Advanced Training and Professional Training of Specialists.

Russian Federation, Krasnodar

References

Supplementary files