The effect of localization and number of ruptures on the effectiveness of primary vitrectomy compared with encircling operation in phakic patients

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Регматогенная отслойка сетчатки остается одной из ведущих причин утраты зрения: в мире ежегодно регистрируют в среднем 10–18 случаев на 100 тыс. населения, в России – 9–13 случаев на 100 тыс. соответственно, что делает критически важным корректный выбор первичной тактики хирургического лечения данной патологии у факичных пациентов [1]. Эффективность вмешательства во многом определяется количественной и топографо-анатомической характеристикой ретинальных разрывов: при единичных верхних периферических дефектах пломбирование нередко обеспечивает сопоставимое или более стабильное прилегание сетчатки с меньшим риском ускоренного катарактогенеза, тогда как множественные, нижние или гигантские разрывы, а также выраженные тракции со стороны стекловидного тела чаще требуют витрэктомии [2–4].

Обе хирургические техники имеют различный профиль нежелательных исходов: после витрэктомии сохраняются риски рецидива отслойки сетчатки на фоне ранней пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) и ускоренного помутнения хрусталика, тогда как экстрасклеральная хирургия сопряжена с миопическим сдвигом клинической рефракции, диплопией и складчатыми деформациями сетчатки, но является более щадящей для естественного хрусталика [5].

Нерешенным остается выбор тампонирующего агента: газы удобны их самопроизвольной резорбцией и отсутствием необходимости повторной операции, но требуют длительного позиционирования и хуже контролируют нижние разрывы; силиконовое масло обеспечивает устойчивую тампонаду при сложной анатомии, однако осложняется подъемом внутриглазного давления, эмульгацией и необходимостью удаления [6–9]. При сочетании верхних и нижних разрывов обсуждаются комбинированные («бинарные») схемы тампонады витреальной полости перфторорганическими соединениями и силиконом, однако выигрыш в частоте первичного прилегания отслоения сетчатки нередко сопровождается повышенным риском катаракты и эмульгации, что подчеркивает необходимость индивидуализации тактики по локализации и числу дефектов [10–12]. Экспериментальные альтернативы тампонирующих веществ – биосовместимые оптически прозрачные материалы, имитирующие стекловидное тело (например, гидрогели на основе гиалуроновой кислоты), являются перспективными, но требуют дальнейшей валидации и оценки долгосрочной безопасности. Актуальность исследования обусловлена высокой ценой ошибки при выборе первого хирургического вмешательства по поводу регматогенной отслойки сетчатки (рецидивы, повторные операции, утрата зрения) и недооценкой роли топографии и количества разрывов как ключевых факторов стратификации на факичных глазах.

ЦЕЛЬ

Клиническое обоснование индивидуализации подхода к лечению регматогенной отслойки сетчатки путем анализа взаимосвязи макулярного статуса, локализации и количества дефектов сетчатки, а также рисков осложнений различных хирургических методов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование было выполнено на базе Многопрофильной больницы №2 города Санкт-Петербурга в период с октября 2024 по май 2025 года; в него были включены 23 пациента с первичной регматогенной отслойкой сетчатки в факичных глазах. Все участники исследования подписали информированное согласие, что позволило соблюсти действующие нормы биоэтики. Дизайн представлял собой проспективное одноцентровое исследование с рандомизацией 1:1 посредством запечатанных конвертов, что позволило минимизировать систематические ошибки и сохранить сопоставимость групп.

Критерии включения: факичный статус, наличие выявленного разрыва/разрывов сетчатки, прозрачные оптические среды и отсутствие пролиферативной витреоретинопатии степени C и выше, что обеспечивало однородность выборки.

Критерии невключения: травматическая этиология отслоения сетчатки, афакия или псевдофакия, выраженные помутнения сред, предшествующие интраокулярные вмешательства и отслойка без идентифицируемого разрыва, что позволяло устранить факторы, искажающие результаты.

В первой группе (11 пациентов) был использован метод экстрасклерального пломбирования: выполнялись криопексия склеры вокруг разрыва и установка сегментарной шины с окружной лентой; при необходимости проводился наружный дренаж субретинальной жидкости и вводилась газовая поддержка, что соответствовало стандартам современной хирургии. Во второй группе (12 пациентов) выполнялась первичная pars plana витрэктомия: трехпортовая микроинвазивная операция (25–27G) с индукцией задней отслойки стекловидного тела при необходимости, обмен «жидкость – воздух», циркулярная эндолазерная ретинопексия и тампонада газом C3F8 (14%), что обеспечивало полное устранение тракционного компонента.

Послеоперационное ведение включало позиционирование головы пациента в течение двух недель и стандартную топическую терапию, включающую антибактериальные капли (моксифлоксацин 0,5% 4 раза в сутки в течение 7–10 дней), глюкокортикостероидные капли (дексаметазон 0,1% 4 раза в сутки с последующим постепенным снижением кратности инстилляций в течение 3-4 недель) и мидриатики (тропикамид 1% 2 раза в сутки в течение 7–10 дней). При необходимости дополнительно назначались нестероидные противовоспалительные препараты в форме глазных капель (непафенак 0,1% или бромфенак 0,09% 1-2 раза в сутки). Контрольные визиты назначались на 7-й день, а также через 1, 3, 6 и 9 месяцев, что позволило проследить динамику восстановления. Первичной конечной точкой считалось анатомическое прилегание сетчатки к шестому месяцу, а вторичными – наилучшая корригированная острота зрения, внутриглазное давление, катарактогенез и профиль осложнений; при этом анализ проводился с учетом локализации и числа разрывов, что позволяло выявить наиболее значимые клинико-анатомические факторы, влияющие на результат оперативного вмешательства.

Статистическая обработка данных. Для анализа категориальных переменных в обеих группах были сформированы таблицы сопряженности и проверены с использованием точного критерия Фишера, что позволило корректно интерпретировать данные при небольшом объеме выборки. Непрерывные показатели, включая остроту зрения по logMAR и внутриглазное давление, сравнивались с помощью непараметрического критерия Манна – Уитни, а уровень статистической значимости был установлен на p < 0,05. Все расчеты выполнялись с применением программного обеспечения R (версия 4.3.1) с использованием специализированных пакетов для биостатистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Проведенный сравнительный анализ показал, что группы экстрасклерального пломбирования и парс-плана витрэктомии не различались по ключевым пред-операционным характеристикам, включая возраст пациентов, пол, сторону пораженного глаза и длительность существования отслойки (таблица 1). Конфигурация отслойки сетчатки, макулярный статус, степень пролиферативной витреоретинопатии, а также число ретинальных разрывов распределялись сопоставимо в обеих когортах. Показатели предоперационной остроты зрения и внутриглазного давления также не имели статистически значимых отличий, что подтверждает исходную однородность выборки. Все включенные пациенты находились под наблюдением в течение не менее 9 месяцев, что обеспечило достоверность отслеживания анатомических и функциональных исходов.

 

Таблица 1 / Table 1 Сравнительные предоперационные характеристики пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки (n = 23)

Comparative preoperative characteristics of patients with rhegmatogenous retinal detachment (n = 23)

Показатель	Группа витрэктомии (n=12)	Группа пломбирования (n=11)	p-значение
Возраст, лет (среднее ± SD)	44 ± 13	39 ± 15	0,42
Пол, % (м/ж)	58 (7) / 42 (5)	64 (7) / 36 (4)	0,73
Латеральность глаза, % (правый)	50 (6)	55 (6)	0,81
Продолжительность РР, дни (среднее, диапазон)	18 (3–60)	21 (4–70)	0,67
Macula-on, % (n)	25 (3)	18 (2)	0,68
НКОЗ LogMAR (ср. ± SD, медиана)	1,60 ± 0,85, 1,55	1,48 ± 0,90, 1,50	0,54
Статус ПВР (A/B)	83 (10) / 17 (2)	82 (9) / 18 (2)	0,95
Факторы риска, % (n)	42 (5)	45 (5)	0,88
Близорукость > −6D, % (n)	17 (2)	18 (2)	-
Периферическая дегенерация, % (n)	17 (2)	9 (1)	-
Оба фактора риска, % (n)	8 (1)	18 (2)	-
Предоперационное ВГД (мм рт. ст., ср. ± SD)	12,0 ± 3,2	11,5 ± 2,8	0,71
Количество разрывов: 1, % (n)	67 (8)	73 (8)	0,77
Количество разрывов: 2, % (n)	17 (2)	18 (2)	-
Количество разрывов: ≥3, % (n)	16 (2)	9 (1)	-
Локализация разрывов:
верхние квадранты, n	7	8	0,41
нижние квадранты, n	3	2	–
комбинированная локализация, n	2	1	–
Общее PVD, % (n)	58 (7)	64 (7)	0,72
Стаж курения, % (n)	25 (3)	27 (3)	0,89
Системные заболевания (СД/АГ), % (n)	33 (4)	27 (3)	0,77

 

Выбор хирургической тактики частично определялся локализацией ретинальных разрывов. Экстрасклеральное пломбирование преимущественно выполнялось при одиночных или ограниченных разрывах, локализованных в верхних квадрантах периферии сетчатки, без выраженного витреоретинального тракционного компонента. Первичная pars plana витрэктомия применялась при множественных разрывах, задней или комбинированной локализации дефектов, а также при наличии задней отслойки стекловидного тела или выраженных витреоретинальных тракций.

Следует отметить, что первичный показатель анатомического успеха (таблица 2) составил 83,3% (10 из 12 случаев) в группе первичной витрэктомии и 81,8% (9 из 11 случаев) в группе экстрасклерального пломбирования, при этом различия не достигали статистической значимости (p = 0,24). Анализ причин хирургических неудач показал, что в группе витрэктомии в двух случаях сохранялись открытые разрывы сетчатки, а в одном наблюдении выявлено развитие пролиферативной витреоретинопатии. В группе пломбирования рецидивы отслойки сетчатки были связаны с пропущенными разрывами, преимущественно расположенными в нижних и нижневисочных квадрантах, в двух глазах, а также с техническими трудностями позиционирования пломбы в одном случае при множественных периферических разрывах. Во всех случаях повторные вмешательства выполнялись с использованием витрэктомии, что позволило достичь окончательного прилегания сетчатки. Через 9 месяцев наблюдения окончательный показатель анатомического успеха составил 100% в обеих группах, что подтверждает эффективность обеих методик при правильном отборе пациентов. Таким образом, локализация и число разрывов оставались ключевыми факторами, влияющими на исход лечения, независимо от выбранной хирургической тактики. Наиболее неблагоприятными факторами для первичного анатомического успеха являлись нижняя локализация и множественные ретинальные разрывы.

 

Таблица 2 / Table 2 Хирургические исходы у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки

Surgical outcomes in patients with rhegmatogenous retinal detachment

Переменная	Группа витрэктомии (n=12)	Группа пломбирования (n=11)
Первичный анатомический успех, % (n)	83,3 (10/12)	81,8 (9/11)
Причины хирургических неудач	2 случая: открытые разрывы; 1 случай: ПВР	2 случая: пропущенные разрывы; 1 случай: неправильное положение пломбы
Конечная НКОЗ LogMAR (медиана)	0,5 LogMAR (≈6/18)	0,6 LogMAR (≈6/24)
Диапазон НКОЗ (LogMAR)	1,3–0,2 (≈2/60–6/9)	1,4–0,0 (≈1/60–6/6)
Анатомический успех через 9 месяцев, в % (n)	100 (12/12)	100 (11/11)
Послеоперационные осложнения	1 случай катаракты	1 случай диплопии

 

По результатам анализа, статистически значимых различий по итоговой наилучшей корригированной остроте зрения (НКОЗ) между группой первичной витрэктомии и группой склерального пломбирования выявлено не было (p = 0,41). Тем не менее промежуточные данные показали, что уже через 1 неделю после операции медиана НКОЗ в группе пломбирования составила 0,65 LogMAR (среднее 0,72 ± 0,38; диапазон 0,18–1,40), тогда как в группе витрэктомии этот показатель был значительно хуже – 1,9 LogMAR (среднее 1,85 ± 0,61; диапазон 0,7–2,8), различие оказалось статистически значимым (p < 0,001).

Через один месяц сохранялось преимущество в группе пломбирования: медиана НКОЗ достигала 0,60 LogMAR (среднее 0,68 ± 0,40; диапазон 0,1–1,5), тогда как в группе витрэктомии 1,1 LogMAR (среднее 1,2 ± 0,7; диапазон 0,3–2,7), различие также было достоверным (p = 0,008). К третьему месяцу наблюдения показатели сблизились, но более быстрое восстановление зрения у пациентов после пломбирования сохраняло клиническое значение.

Через шесть месяцев медианные значения НКОЗ составляли 0,5 LogMAR в группе пломбирования и 0,6 LogMAR в группе витрэктомии, что демонстрировало сопоставимую эффективность обоих методов в повышении зрительных функций в среднесрочной перспективе. К девятому месяцу наблюдения различий между группами не отмечалось: медиана НКОЗ стабилизировалась на уровне 0,45–0,50 LogMAR в обеих группах, подтверждая долгосрочную эквивалентность данных хирургических подходов. Графическая динамика изменения зрительных функций на протяжении всего периода представлена на рисунке 1, где хорошо прослеживается более раннее улучшение в группе пломбирования и постепенное выравнивание показателей к 9 месяцам.

 

Рисунок 1. Динамика наилучшей корригированной остроты зрения (LogMAR) в группах витрэктомии и пломбирования в течение 9 месяцев наблюдения.

Figure 1. Dynamics of the best corrected visual acuity (LogMAR) in the vitrectomy and filling groups during 9 months of follow-up.

 

В обеих группах наблюдалось значительное улучшение наилучшей корригированной остроты зрения по сравнению с предоперационными значениями. В группе первичной витрэктомии медиана НКОЗ улучшилась с 1,6 до 0,7 LogMAR, тогда как в группе экстрасклерального пломбирования – с 1,4 до 0,6 LogMAR. У большинства пациентов в обеих группах отмечалось повышение зрительных функций, при этом доля глаз с НКОЗ выше 0,6 была несколько выше в группе пломбирования. В отдельных наблюдениях в обеих группах отмечалось снижение остроты зрения на одну строку или сохранение исходных показателей. Подробные количественные показатели представлены в таблице 3.

 

Таблица 3 / Table 3 Итоговые зрительные результаты у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки

Final visual results in patients with rhegmatogenous retinal detachment

Переменная	Группа витрэктомии (n=12)	Группа пломбирования (n=11)
Предоперационная медиана НКОЗ (LogMAR)	1,6 (≈2/60)	1,4 (≈3/60)
Предоперационное среднее ± SD (LogMAR)	1,55 ± 0,80 (0,4–2,8)	1,48 ± 0,85 (0,3–2,9)
Послеоперационная медиана НКОЗ (LogMAR)	0,7 (≈6/30)	0,6 (≈6/24)
Послеоперационное среднее ± SD (LogMAR)	0,72 ± 0,38 (0,2–1,5)	0,64 ± 0,36 (0–1,7)
Пациенты с НКОЗ >0,6 (6/24) в %	58% (7 глаз)	73% (8 глаз)
Снижение ≥1 строки	1 случай (8%)	1 случай (9%)
Сохранение предоперационного уровня	2 случая (17%)	2 случая (18%)
Осложнения	Катаракта – 4 случая (33%) Ятрогенные разрывы – 2 случая (17%)	Инфекция пряжки – 1 случай (9%) Субретинальная жидкость – 3 случая (27%)

 

Интраоперационно в группе витрэктомии зарегистрированы два эпизода ятрогенных разрывов (17%), которые были ограничены лазерной коагуляцией, в то время как серьезных осложнений, таких как перфорация склеры или потеря стекловидного тела, не наблюдалось. В группе пломбирования отмечено три случая остаточной субретинальной жидкости (27%), два из которых потребовали повторного вмешательства, а также один эпизод инфекции силиконовой пряжки (9%). К поздним осложнениям относились развитие катаракты у четырех пациентов (33%) после витрэктомии и повышение внутриглазного давления в трех случаях (13%) в обеих группах, что подчеркивает необходимость дифференцированного подхода к хирургической тактике.

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенного исследования показали сопоставимую эффективность первичной витрэктомии и склерального пломбирования у факичных пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки, что отражается в близких показателях первичного анатомического успеха (таблица 2). Сходные результаты представлены в ряде современных исследований. Так, Safadi и соавт. [9] отмечают отсутствие статистически значимых различий в долгосрочном прилегании сетчатки, однако авторы указали на более высокий риск катарактогенеза после витрэктомии, что также нашло подтверждение в нашем исследовании. Для группы пломбирования более характерными были осложнения, связанные с остаточной субретинальной жидкостью и инфекцией в зоне склеральной пряжки. Аналогичные выводы были получены Zhao и соавт. [13], которые при сравнении модифицированного склерального пломбирования и витрэктомии у факичных пациентов продемонстрировали сопоставимые показатели анатомического успеха при различиях в спектре послеоперационных осложнений.

При этом ряд исследований подчеркивает, что выбор метода хирургического вмешательства во многом определяется анатомическими особенностями отслойки сетчатки. В частности, Radice и соавт. [10] указывают на преимущество стандартизированного подхода к пломбированию в части более быстрого восстановления зрения в ранние сроки, что согласуется с выявленным нами преимуществом по НКОЗ в первые месяцы наблюдения. В то же время, согласно обзору Gupta et al. [11], витрэктомия может демонстрировать преимущества при наличии множественных разрывов, задней локализации дефектов или выраженного витреоретинального тракционного компонента. Эти данные согласуются с результатами нашего исследования, в котором локализация и число разрывов также оказались важными факторами, влияющими на исход хирургического лечения.

Значение анатомических особенностей витреоретинального интерфейса и макулярного статуса также подтверждается современными клиническими исследованиями. В крупном многоцентровом анализе Ryan и соавт. [15] показано, что исходы хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки у факичных пациентов существенно зависят от исходных характеристик отслойки, включая макулярный статус и морфологию разрывов. Аналогичные выводы представлены в работе Dimakopoulou и соавт. [14], где подчеркивается, что выбор между витрэктомией и склеральным пломбированием должен учитывать наличие задней отслойки стекловидного тела и конфигурацию разрывов сетчатки. Следует отметить, что различия между хирургическими методами проявляются и в профиле осложнений. В нашем исследовании в группе витрэктомии чаще наблюдалось развитие катаракты, тогда как для группы пломбирования были более характерны осложнения, связанные с субретинальной жидкостью или состоянием склеральной пряжки. Подобные данные представлены в работе Fouad и соавт. [17], где отмечается возможность сохранения субретинальной жидкости после успешной хирургии отслойки сетчатки, особенно после экстрасклеральных методов. В то же время современные обзоры подчеркивают, что, несмотря на развитие витреоретинальной хирургии, склеральное пломбирование продолжает сохранять свое значение при лечении определенных форм регматогенной отслойки сетчатки, особенно у факичных пациентов с периферическими разрывами [16].

К ограничениям нашего исследования следует отнести небольшой объем выборки (23 пациента), одноцентровый дизайн и сравнительно короткий срок наблюдения – 9 месяцев, что не позволяет оценить отдаленные исходы, включая прогрессирование катаракты или формирование эпиретинальных мембран. Дополнительным фактором является невозможность полной стратификации пациентов по локализации разрывов из-за ограниченной выборки, что требует осторожности в интерпретации результатов.

Рекомендуется проведение многоцентровых исследований с большей численностью пациентов и более длительным наблюдением, что позволит уточнить роль анатомических факторов и оптимизировать алгоритм выбора между витрэктомией и пломбированием. Полученные результаты подтверждают необходимость персонализированного подхода, учитывающего как клинические характеристики глаза, так и потенциальные осложнения каждой методики.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные результаты позволяют рекомендовать экстрасклеральное пломбирование как предпочтительный метод лечения у факичных пациентов с ограниченной регматогенной отслойкой сетчатки при наличии одного или нескольких периферических разрывов, преимущественно расположенных в верхних квадрантах, при отсутствии выраженной витреоретинальной тракции. В таких случаях метод обеспечивает высокую вероятность анатомического успеха и более быстрое функциональное восстановление в ранние сроки после операции. Первичная pars plana витрэктомия представляется более обоснованной при множественных ретинальных разрывах, их задней или нижней локализации, а также при наличии задней отслойки стекловидного тела, выраженного тракционного компонента или трудностях точной локализации всех дефектов сетчатки. В этих клинических ситуациях витрэктомия позволяет более полно устранить витреоретинальные тракции и снизить риск пропуска разрывов.

Таким образом, результаты исследования подтверждают необходимость индивидуализированного подхода к выбору метода хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки у факичных пациентов, основанного на комплексной оценке макулярного статуса, локализации и количества ретинальных разрывов, а также потенциального профиля послеоперационных осложнений каждой из методик.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ	ADDITIONAL INFORMATION
Источник финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.	Study funding. The work was carried out on the initiative of the authors without attracting funding.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.	Conflict of interests. The authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest related to the content of this article.
Участие авторов. Куликов В.С.: разработка концепции исследования и руководство исследованием на всех его этапах, редактирование статьи. Арчин И.: непосредственное проведение исследования, написание текста. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.	Contribution of individual authors. Kulikov V.S.: research concept, supervision of all stages of the study, editing of the article. Archin I: research implementation, writing of the text. All authors gave their final approval of the manuscript for submission, and agreed to be accountable for all aspects of the work, implying proper study and resolution of issues related to the accuracy or integrity of any part of the work.
Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).	Statement of originality. No previously published material (text, images, or data) was used in this work.
Доступ к данным. Редакционная политика в отношении совместного использования данных к настоящей работе не применима.	Data availability statement. The editorial policy regarding data sharing does not apply to this work.
Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.	Generative AI. No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.
Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовал 1 внешний рецензент.	Provenance and peer review. This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer review process involved 1 external reviewer.

 

About the authors

Iman Archin

Saint Petersburg State University

Author for correspondence.
Email: aspirant02@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-1513-4987

resident of the Department of Otorhinolaryngology and Ophthalmology of the Medical Institute.

Russian Federation, Saint Petersburg

Vladimir S. Kulikov

Saint Petersburg State University

Email: seo.0211@mail.ru

Cand. Sci. (Medicine), assistant professor of the Department of Otorhinolaryngology and Ophthalmology of the Medical Institute.

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files