Immediate Prosthetic Rehabilitation in Patients with Periodontitis under Quantitative Seating Control: Clinical Outcomes and Zonal Analysis of Compression

Full Text

Актуальность

Немедленная реабилитация пациентов с заболеваниями пародонта остаётся одной из наиболее сложных задач клинической стоматологии из-за сочетания локальных воспалительных изменений, ремоделирования альвеолярной кости и сниженной толерантности мягких тканей к давлению [1–3]. При утрате зубов на фоне пародонтита традиционные ортопедические решения сталкиваются с двойным ограничением: с одной стороны, необходимо обеспечить раннее восстановление функции и эстетики, с другой — минимизировать ишемическую травму маргинальной десны при посадке временной конструкции, поскольку даже кратковременная гиперкомпрессия может провоцировать побледнение («бланшинг»), болевой ответ и непредсказуемые изменения контура. На этом фоне во многих клинических протоколах по-прежнему отсутствуют количественные критерии допустимой компрессии, а посадка выполняется по субъективным признакам и тактильной чувствительности врача, что ограничивает воспроизводимость результатов [4].

Развитие технологий немедленной стоматологической реабилитации в последние годы акцентировано на укорочении сроков лечения и профилактике резорбции альвеолярного гребня [1–3]. В хирургических моделях, например при немедленной имплантации, показано, что рационально спланированная одномоментная тактика способна сократить длительность восстановления и при соблюдении протоколов не ухудшать интеграцию и стабильность исходов, в том числе в клинических ситуациях с ранее существовавшей периапикальной патологией [5–9]. Однако перенос этой логики в ортопедическую часть процесса — момент посадки и ранней эксплуатации временной конструкции — остаётся методологически уязвимым местом, поскольку именно на этом этапе складывается профиль нагрузки на мягкие ткани, определяющий субъективный комфорт и необходимость внеплановых коррекций. В опубликованных клинических материалах подчёркивается, что пациенты с пародонтитом относятся к группе высокого риска ввиду агрессивности местной микробной среды и выраженности тканевых дефектов, что усиливает требования к регламентации вмешательств и объективизации контрольных точек качества [4, 11]. Для сопоставимости отчётности в подобных исследованиях рекомендуется опираться на стандартизованные клинические критерии успеха наряду с инструментальными метриками [10].

С практической точки зрения критически важным является управление давлением в опорных и промежуточных зонах временной конструкции в момент её фиксации. Отсутствие количественных ориентиров приводит к вариабельной глубине вдавления в мягкие ткани, что отражается в показателях болевого и оператора-оценочного дискомфорта (VAS), частоте внеплановых починок и характере формирования десневого профиля в ранние сроки. В то же время доступные в кабинете средства контроля — тонкослойные силиконовые индикаторы плёнки и цифровое послойное наращивание/разгрузка FDM-материала — позволяют сформировать измеряемый «коридор допустимой компрессии», внутри которого обеспечивается контакт без ишемии и «читаемая» реакция тканей. Введение такой количественной рамки трансформирует эмпирическую подгонку в стандартизованную процедуру, сопоставимую по воспроизводимости с метрически ориентированными хирургическими протоколами.

С научной позиции отмечается дефицит клинических исследований, где компрессия мягких тканей при немедленном протезировании у больных с пародонтитом измерялась бы напрямую и сопоставлялась с субъективными исходами. Большинство работ фиксирует конечные клинические результаты и косвенные признаки травматичности, тогда как связь «толщина силиконовой плёнки/уровень компрессии — VAS врача и пациента — потребность во внеплановых коррекциях» изучена ограниченно. Отсюда вытекает потребность в протоколе, который одновременно задаёт измеряемую цель (толщина индикаторной плёнки в заданном диапазоне), предоставляет управленческий инструмент (адресная FDM-модификация профиля) и поддерживает статистически корректную верификацию эффекта (межгрупповые сравнения, межзональный анализ, корреляции с субъективными метриками).

Предлагаемая в настоящем исследовании комбинация количественного силиконового теста и адресной FDM-модификации промежуточной части направлена на то, чтобы повысить качество немедленного протезирования у пациентов с заболеванием пародонта посредством внедрения протокола количественного контроля посадки. Такой подход соответствует современному тренду на стандартизацию ранней реабилитации, обеспечивает объективные контрольные точки (доля зон в целевом диапазоне толщины плёнки), интегрируется в рутинный клинический поток без высокой стоимости и, по предварительным данным, ассоциируется со снижением субъективной травматичности и уменьшением вариабельности посадки. В совокупности это обосновывает клиническую значимость и новизну предлагаемого регламента и определяет его потенциал для широкого внедрения и последующей многоцентровой валидации.

Цель - повысить качество ортопедического лечения у пациентов с пародонтитом при немедленном протезировании за счёт внедрения количественного силиконового теста и FDM-модификации промежуточной.

 

 

Задачи

1. Показать снижение ишемической компрессии при первичной примерке: сравнить долю зон «бланшинга» и процент зон, попавших в целевой диапазон толщины силиконовой плёнки 60–150 мкм.
2. Продемонстрировать уменьшение ранних вмешательств: сопоставить число и суммарное время внеплановых коррекций в первые 14 дней.
3. Оценить влияние на комфорт и клинику: сравнить VAS пациента/врача и частоту ранних биол./техн. осложнений (отёк, кровоточивость, рецессия > 0,5 мм; трещины/оголения) и проанализировать связь толщины плёнки с VAS.

 

 

Материалы и методы

Проведено одноцентровое проспективно-контролируемое исследование у пациентов с клиническим диагнозом пародонтита, которым выполнялось немедленное протезирование после удаления зубов. Для оценки субъективных и операторских исходов сформированы две независимые группы по 10 человек. Для зональных измерений компрессии мягких тканей сформирована отдельная выборка из 48 пациентов.

Основная группа: фиксация временной конструкции с количественным контролем компрессии мягких тканей посредством тонкослойного силиконового теста [12] и модификация промежуточной части конструкции методом послойного наплавления термопластичного материала [13]. Модификация выполнялась до достижения целевого диапазона толщины силиконовой плёнки 60–150 мкм в большинстве зон контакта.
Контрольная группа: стандартная клиническая подгонка без количественного контроля давления мягких тканей.

Все манипуляции проводились в день удаления. Конструкция предварительно примерялась, зоны избыточного давления идентифицировались по карте силиконового отпечатка, выполнялась точечная разгрузка либо локальное наращивание материала с повторной примеркой до достижения целевых значений.

Метод измерения компрессии мягких тканей

В качестве индикатора использовался С-силикон низкой вязкости (Speedex Light, Coltene, Швейцария). Толщина силиконовой плёнки измерялась анализатором толщины силиконовой плёнки с ценой деления от 20 до 400 мкм. На каждом наблюдении фиксировались значения в пяти стандартизованных зонах промежуточной части: мезиальная, дистальная, вестибулярная, оральная, центральная. Измерения проводились после каждой итерации коррекции до стабилизации значений в целевом диапазоне.

Характеристика количественных данных из базы исследования

Субъективные и операторские оценки по визуально-аналоговой шкале:
основная группа, VAS врача — медиана 6,8 [6, 6; 7, 1], среднее 6,8 ± 1,2;
основная группа, VAS пациента — медиана 7,3 [5, 3; 7, 9], среднее 6,8 ± 1,6;
контрольная группа, VAS врача — медиана 9,2 [8, 9; 9, 3], среднее 9,1 ± 0,3;
контрольная группа, VAS пациента — медиана 8,8 [8, 6; 9, 0], среднее 8,8 ± 0,6.
Каждое значение рассчитано для n = 10 в соответствующей подвыборке.

Зональные измерения толщины силиконовой плёнки в основной группе (48 пациентов, 5 зон на пациента, всего 240 измерений): по совокупности зон медиана 80 [60; 100] мкм, среднее 84,6 ± 50,3 мкм, минимум 20 мкм, максимум 300 мкм, доля попаданий в диапазон 60–150 мкм составила 67,5 % (таблица 2). Профиль по зонам:
мезиальная — медиана 70 [60; 100] мкм, среднее 99,6 ± 70,0 мкм, доля в диапазоне 60–150 мкм 58,3 %;
дистальная — медиана 40 [20; 65] мкм, среднее 47,9 ± 24,0 мкм, доля 41,7 %;
вестибулярная — медиана 80 [80; 100] мкм, среднее 81,7 ± 16,9 мкм, доля 95,8 %;
оральная — медиана 100 [80; 100] мкм, среднее 107,5 ± 55,5 мкм, доля 66,7 %;
центральная — медиана 80 [60; 100] мкм, среднее 86,2 ± 43,5 мкм, доля 75,0 %.
Эти распределения использовались как операционные ориентиры качества посадки и критерии завершения коррекции.

Оценка исходов

Первичные субъективные исходы: VAS пациента (боль и дискомфорт при фиксации и в первые часы ношения) и VAS врача-оператора (оценка травматичности посадки и управляемости компрессии).
Объективные исходы: толщина силиконовой плёнки в пяти зонах контакта, служащая суррогатным маркером уровня компрессии мягких тканей. Дополнительно протоколом предусматривалась регистрация клинических признаков ишемии десны и необходимости внеплановых коррекций в ранние сроки.

Статистический анализ

Нормальность распределений проверялась критерием Шапиро–Уилка. Межгрупповые сравнения по VAS проводились непараметрическим U-критерием Манна–Уитни. Связь между толщиной силиконовой плёнки и показателями VAS оценивалась ранговой корреляцией Спирмена по совокупности зон и в разрезе отдельных зон. Данные представляются в виде медианы и межквартильного интервала Me [Q25; Q75]; при необходимости дополнительно приводятся среднее и стандартное отклонение. Уровень статистической значимости принимался равным p < 0,05, двусторонние критерии.

Результаты

В анализ включены две независимые подгруппы по десять пациентов для сравнения субъективных и операторских оценок, а также отдельная выборка из сорока восьми пациентов для зональных измерений толщины силиконовой плёнки. Потерь наблюдений не зафиксировано.

Субъективные и операторские оценки:

В основной группе медианы значений по визуально-аналоговой шкале для врача и пациента были ниже, чем в контрольной группе (таблица 1. Сдвиг носил клинически выраженный характер, что согласуется с применением количественного контроля компрессии.

 

 

 

 

Таблица 1. Оценки по визуально-аналоговой шкале в основной и контрольной группах (n = 10)

Table 1. Visual Analogue Scale (VAS) scores in the test and control groups (n = 10)

Примечание. Me — медиана, Q25 и Q75 — нижний и верхний квартиль, M ± SD — среднее и стандартное отклонение.

В основной группе медиана VAS врача составила 6,8 балла против 9,2 балла в контроле. Для VAS пациента медиана 7,3 балла в основной группе и 8,8 балла в контроле. Снижение как операторской, так и пациентской оценки согласуется с гипотезой о снижении травматичности посадки при количеционном управлении компрессией.

 

Компрессия мягких тканей по зонам:

Совокупно по всем зонам и всем наблюдениям медиана толщины силиконовой плёнки составила 80 мкм при межквартильном интервале 60–100 мкм. Среднее значение равно 84,6 мкм при стандартном отклонении 50,3 мкм, диапазон наблюдений от 20 до 300 мкм. Доля попаданий в целевой диапазон 60–150 мкм по совокупности зон составила 67,5 процента, что эквивалентно 162 из 240 измерений (таблица 3).

 

 

 

 

 

 

Таблица 2. Зональные показатели толщины силиконовой плёнки в основной группе (n = 48 на зону; всего 240 измерений)

Table 2. Zonal silicone-film thickness metrics in the test group (n = 48 per zone; total of 240 measurements)

 

 

Таблица 3. Сводные показатели по совокупности зон

Table 3. Summary metrics across all zones

 

 

Наибольшая управляемость компрессии достигнута по вестибулярной зоне, где соответствие целевому диапазону было максимальным. Наименьшая доля попаданий зарегистрирована в дистальной зоне, что указывает на необходимость целенаправленной зональной коррекции. Медианные значения по мезиальной, центральной и оральной зонах укладываются в целевые ориентиры, однако вариабельность в оральной зоне остаётся повышенной, что отражено увеличенным стандартным отклонением.

Снижение оценок VAS врача и пациента в основной группе сочетается с большей долей зональных измерений в целевом диапазоне толщины силиконовой плёнки. Наблюдаемое распределение по зонам указывает на ключевые точки приложения коррекции: дистальная зона требует большей настороженности к компрессии, тогда как вестибулярная зона демонстрирует наиболее предсказуемое достижение целевых значений.

В ходе фиксации временных конструкций повторные итерации количеционного контроля позволяли завершать коррекцию после достижения целевых значений в большинстве зон для каждого наблюдения. Клинических инцидентов, требующих исключения измерений, не выявлено.

Приводим клиническое наблюдение. Пациент Е. обратился с жалобами на боль в области зубов 1.1, 1.2, неудовлетворительный эстетический вид и дискомфорт в области фронтального отдела верхней челюсти. После проведённой одномоментной имплантации и фиксации временной конструкции отмечалась необходимость индивидуализации промежуточной части протеза для контроля компрессии мягких тканей (рис. 1–12). В процессе наблюдения применялась FDM-модификация конструкции в сочетании с силиконовым тестом, что позволило объективно контролировать зоны давления и обеспечить стабильное формирование десневого контура (рис. 9-11). Итоговое состояние через 4 месяца подтвердило эффективность предложенной методики (рис. 12).

 

 

Рис. 1. Исходная клиническая ситуация. Вид в полости рта до удаления зубов 11 и 12: отмечается сохранённый фронтальный ряд с нарушением анатомии и эстетики в области предполагаемого хирургического вмешательства.

Fig. 1. Baseline clinical situation. Intraoral view prior to extraction of teeth 11 and 12: preserved anterior dentition with altered anatomy and esthetics in the area of the planned surgical intervention.

 

Рис. 2. Этап демонтажа временной конструкции. Видна отсоединённая коронка в области 12, обеспечивающая доступ к зоне вмешательства и оценку состояния мягких тканей перед удалением.

Fig. 2. Removal of the interim restoration. A detached crown is visible at tooth 12, providing access to the surgical site and allowing assessment of the soft tissues before extraction.

 

Рис. 3. Хирургический этап после удаления зубов 11 и 12. Видны направляющие штифты при установке двух имплантатов в зону лунки — одномоментная имплантация в условиях сохранённой кортикальной стенки.

Fig. 3. Surgical stage after extraction of teeth 11 and 12. Guide pins are visible during placement of two implants into the extraction sockets—immediate implant placement with an intact cortical plate.

 

 

 

Рис. 4. Завершение хирургического этапа. Вид после наложения швов в области одномоментно установленных имплантатов 11 и 12 — стабильное положение мягких тканей и герметизация зоны вмешательства.

Fig. 4. Completion of the surgical stage. Post-suturing view in the area of immediately placed implants 11 and 12—stable soft-tissue position and sealing of the surgical site.

 

 

Рис. 5. Немедленная фиксация временной ортопедической конструкции после одномоментной имплантации. Вид спереди: отмечается стабильное положение конструкции и формирование начального десневого контура без признаков избыточной компрессии.

Fig. 5. Immediate fixation of the interim prosthetic restoration following immediate implant placement. Frontal view: stable restoration position and initial gingival contour formation without signs of excessive compression.

 

 

Рис. 6. Состояние мягких тканей через 4 месяца после одномоментной имплантации и фиксации временной конструкции. Отмечается стабильность десневого контура, отсутствие признаков воспаления и удовлетворительный эстетический результат.

Fig. 6. Soft-tissue condition four months after immediate implant placement and fixation of the interim restoration. A stable gingival contour, no signs of inflammation, and a satisfactory esthetic outcome are observed.

 

Рис.7 Модификация промежуточной части (зоны контакта с десной) методом FDM-печати.

Figure 7. Modification of the pontic area (gingival contact zone) using FDM-printing.

 

Рис. 8. Пример FDM-модификации временной ортопедической конструкции. Отмечается утолщение промежуточной части в пришеечной области для контролируемой компрессии и направленного формирования десневого контура.

Fig. 8. Example of FDM-modification of temporary restoration. Thickened pontic area in cervical region for controlled compression and guided gingival contour formation.

 

Рис. 9. Вид раневой поверхности сразу после снятия временной конструкции. Отмечается сформированный рельеф мягких тканей с чёткими зонами компрессии, соответствующими геометрии промежуточной части протеза.

Fig. 9. Wound surface immediately after removal of temporary restoration. Well-formed soft tissue relief with clear compression zones corresponding to the pontic geometry.

 

 

Рис. 10а. Силиконовый тест сразу после FDM-модификации конструкции. Видны участки контакта с мягкими тканями: силиконовый индикатор позволяет визуализировать зону компрессии и контролировать адаптацию конструкции до окончательной фиксации.

Fig. 10a. Silicone test immediately after FDM-modification of restoration. Visible soft tissue contact zones: silicone indicator visualizes compression areas and controls adaptation before final fixation.

 

 

 

 

Рис.10b. Анализатор толщины силиконовой пленки в закрытом состоянии.

Fig. 10b. Silicone film thickness analyzer in closed position.

 

 

Рис.10с. Силиконовый эталон, полученный с помощью анализатора.

Fig. 10c. Silicone reference obtained using analyzer.

 

 

Рис. 11. Вид через 2 недели после ношения модифицированной временной конструкции. Отмечается симметричный, стабильный десневой контур без признаков воспаления и ишемии, что свидетельствует об успешной адаптации мягких тканей к изменённой форме промежуточной части.

Fig. 11. Two weeks after wearing modified temporary restoration. Symmetrical, stable gingival contour without inflammation or ischemia, confirming successful soft tissue adaptation.

 

 

Рис. 12. Вид спереди через 4 месяца после ношения модифицированной временной конструкции. Отмечается формирование симметричного десневого рельефа и отсутствие признаков воспаления, что подтверждает успешность FDM-модификации и её адаптацию в клинических условиях.

Fig. 12. Frontal view 4 months after wearing modified temporary restoration. Formation of symmetrical gingival contour and absence of inflammation, confirming success of FDM-modification and its clinical adaptation.

 

 

Обсуждение

Полученные результаты подтверждают, что ориентированная на количественные допуски посадки технология немедленного протезирования у пациентов с пародонтитом клинически осуществима и сопровождается более благоприятными субъективными исходами по сравнению с обычной коррекцией. Снижение медиан по визуально-аналоговой шкале для врача и пациента при одновременном достижении высокой доли зон посадки в целевом диапазоне толщины силиконовой плёнки свидетельствует о меньшей травматичности контакта и большей управляемости компрессии мягких тканей в момент фиксации. Зональный анализ выявил устойчивые различия: наилучшее соответствие допускам наблюдалось во вестибулярной зоне, наименьшее — в дистальной. Это указывает на необходимость целенаправленной адресной коррекции именно в областях с более сложной геометрией и доступом, а также на ценность протокола, который позволяет не только фиксировать отклонения, но и оперативно их устранять.

Клиническая значимость подхода заключается в переводе критически важного этапа ранней реабилитации из плоскости субъективного опыта во воспроизводимую технологическую процедуру с понятными конечными точками качества. Целевой коридор толщины силиконовой плёнки 60-150 микрон может использоваться как операционный показатель завершения коррекции. Практическим следствием является формирование простого алгоритма принятия решений: повторять FDM-коррекцию до достижения целевого коридора в большинстве зон, а при систематических отклонениях — адресно перераспределять контактное давление. На уровне организации помощи метод легко интегрируется в существующие цифровые цепочки лабораторно-клинического взаимодействия и может быть стандартизован в виде чек-листа контроля качества для кабинета.

Ограничения исследования включают одноцентровый дизайн, небольшой объём выборок для сравнения по визуально-аналоговой шкале, отсутствие рандомизации и маскировки, а также использование толщины силиконовой плёнки как суррогатного показателя компрессии без прямых измерений перфузии мягких тканей. Возможное влияние смешивающих факторов — степень и фенотип пародонта, курение, гликемический статус, биотип слизистой, ширина кератинизированной десны, окклюзионная схема — не оценивалось многофакторно. Срок наблюдения ограничен острым этапом фиксации, поэтому выводы относятся именно к ранним исходам.

Перспективы дальнейших исследований включают многоцентровые рандомизированные сравнения протокола количественного контроля с стандартной клинической коррекцией, увеличение наблюдения до средне- и долгосрочных сроков с оценкой стабильности контура мягких тканей и частоты внеплановых коррекций, а также многофакторное моделирование связи между зональной толщиной плёнки и клиническими исходами с учётом ключевых ковариат. Представляется целесообразным валидировать и уточнить допуски для отдельных зон, исследовать пороговые значения, ассоциированные с минимальным риском ишемии и болевого ответа, и дополнить объективный мониторинг методами оценки микроциркуляции и трофики мягких тканей. Отдельного внимания заслуживают экономическая эффективность, обучение и кривые освоения протокола, а также интеграция количественной обратной связи в программные продукты цифрового проектирования с возможностью полуавтоматической адресной коррекции.

Выводы

1. Применение протокола количественного контроля посадки при немедленном протезировании у пациентов с пародонтитом сопровождалось снижением субъективной травматичности: медиана визуально-аналоговой шкалы врача составила 6,8 против 9,2 в контроле, медиана визуально-аналоговой шкалы пациента — 7,3 против 8,8 соответственно.
2. По совокупности 240 зональных измерений медиана толщины силиконовой плёнки достигла восьмидесяти микрометров при межквартильном интервале 60-100 микрон, а доля попаданий в целевой диапазон 60-150 микрон составила 67,5%.
3. Зональный профиль показал наибольшее соответствие допускам во вестибулярной зоне и наименьшее — в дистальной, что указывает на необходимость прицельной адресной коррекции этих областей в рамках протокола.
4. Алгоритм завершения коррекции, основанный на достижении целевого диапазона в большинстве зон одной единицы наблюдения, оказался операционно применимым и воспроизводимым в условиях кабинета.
5. Полученные данные качественно согласуются с гипотезой о связи управляемой компрессии с субъективным комфортом пациента и снижением операторской оценки травматичности посадки.
6. Ограничения дизайна определяют необходимость дальнейших рандомизированных и многоцентровых исследований с расширением набора исходов, включающих долгосрочную стабильность мягких тканей, частоту внеплановых вмешательств и объективные показатели микроциркуляции.
7. Представленный протокол может служить основой для стандартизации раннего ортопедического этапа при реабилитации пациентов с пародонтитом и для разработок цифровых инструментов адресной коррекции контактного давления.

 

 

 

 

 

 

 

 

About the authors

Vladislav Erokhin

Author for correspondence.
Email: vladalex.171097@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1096-7568
Scopus Author ID: 1216685
Russian Federation

Dmitry A. Trunin

Samara State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation (Samara, Russia)

Email: trunin-027933@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7221-7976
SPIN-code: 5951-4659
Scopus Author ID: 454615

PhD, Associate Professor

Russian Federation, Samara State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation (Samara, Russia)

Maria S. Chistyakova

Email: t.s.filippova@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-7693-5449
SPIN-code: 7321-4290
Scopus Author ID: 1183808

Tatiana S. Filippova

Email: t.s.filippova@samsmu.ru
ORCID iD: 0009-0007-1886-7007
Russian Federation

References

Supplementary files