EVALUATION OF THE EFFICACY OF ROOT CANAL DISINFECTION METHODS (A LITERATURE REVIEW)

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

Антисептическая обработка корневых каналов является важнейшим этапом эндодонтического лечения зубов, так как позволяет устранить инфекционные агенты из просвета корневого канала и тем самым предотвратить развитие возможных инфекционных осложнений после лечения [1].

В настоящее время активно предлагаются и используются различные методы антисептической обработки корневых каналов, показывающие неодинаковую эффективность в достижении желаемого результата. Изучение данного вопроса позволяет определить, какие способы антисептической обработки помогают достичь наибольшей результативности в лечении зубов, для последующего активного внедрения и более широкого применения их в практике врачей-стоматологов с целью повышения эффективности эндодонтического лечения.

Цель: определить наиболее эффективные методы антисептической обработки корневых каналов согласно данным литературы.

Задачи:

1. Изучить литературу по теме «антисептическая обработка корневых каналов»
2. Выявить преимущества и недостатки каждого метода
3. Провести сравнительный анализ методик ирригации системы корневых каналов

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для написания обзорной статьи было проанализировано 30 источников литературы: 14 статей из поисковой базы elibrary.ru, 6 статей из базы cyberleninka.ru, 1 статья - из pubmed, 4 статьи - из endodont.ru, а также 3 статьи из медицинских журналов “Тенденции развития науки и образования”, “Актуальные проблемы медицины”. Поиск был выполнен по следующим запросам: “антисептическая обработка корневых каналов”, “медикаментозная обработка корневых каналов”, “антисептики, применяемые в эндодонтии”, “способы ирригации корневых каналов”, “фотодинамическая терапия в эндодонтии”, “применение лазерных технологий в эндодонтии”, по ключевым словам: “корневой канал”, “антисептическая обработка” и другим терминам. Для изучения были отобраны статьи, чётко соответствующие заданной теме и имеющие обоснованные выводы.

Также для написания статьи были использованы учебники по терапевтической стоматологии, содержащие общую информацию о задачах и способах антисептической обработки корневых каналов и о группах медикаментозных препаратов, используемых в этих целях.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При лечении пульпитов и периодонтитов антисептическая обработка корневых каналов может быть осуществлена с помощью применения медикаментозных средств, лазера или путём фотодинамической обработки красным светом.

Наиболее распространённым методом антисептической обработки корневых каналов является их ирригация растворами антисептиков. В настоящее время широко используются лекарственные средства из следующих групп: хлорсодержащие препараты, окислители, препараты йода, препараты нитрофуранового ряда, протеолитические ферменты.

Хлорсодержащие препараты используются в практике наиболее часто, к ним относятся 1-5% растворы гипохлорита натрия и 2% раствор хлоргексидина биглюконата.

Механизм действия данных препаратов основан на выделении свободного хлора, который проникает в дентинные канальцы, обеззараживая их содержимое и разрушая органические остатки [15].

Согласно данным литературы, гипохлорит натрия является наиболее эффективным средством для антибактериальной обработки корневых каналов и считается «золотым стандартом» дезинфекции в эндодонтии [20]. Данный препарат обладает протеолитическим и бактерицидным эффектами. Антимикробное действие гипохлорита натрия основано на его высоком уровне pH (11-12), который разрушает целостность клеточной мембраны и приводит к ингибированию ферментов и повреждению клеточного метаболизма [21]. А протеолитическое действие достигается за счёт окислительных и гидролитических свойств препарата: гипохлорит натрия нейтрализует аминокислоты, вызывает их дегидратацию и гидролиз, превращая их в соль и воду [3, 21].

Недостатком гипохлорита натрия является его токсичность для периапикальных тканей при выведении его за верхушку корня. В случае вывода гипохлорита натрия за верхушку корня зуба возможно возникновение следующих нежелательных явлений: боли, отёка, некроза, парестезий и геморрагий [20].

В практике врачей-стоматологов используются растворы гипохлорита натрия в концентрации от 1% до 5%. Доказано, что выраженность лизирующего эффекта зависит от концентрации раствора (чем выше концентрация, тем выраженнее эффект).  Точно так же от концентрации NaOCl в растворе зависит и выраженность его токсических свойств. В связи с этим обосновано применение как растворов более низких концентраций, так и более высоких концентраций в зависимости от клинического случая [12, 19].

Использование раствора гипохлорита натрия для ирригации корневых каналов позволяет повысить степень их очистки до 40–60 % [11]. Но, хоть раствор NaOCl и является основным ирригационным раствором, он не способен полностью растворять смазанный слой, образующийся во время инструментальной обработки корневых каналов [4]. В связи с этим его нередко используют в сочетании с другими препаратами.         Эффективной комбинацией считается сочетание раствора гипохлорита натрия с 17% этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА) [10]. ЭДТА разрушает биоплёнки за счёт образования хелатных связей и отсоединяет их остатки от стенки корневого канала, что облегчает их удаление из просвета корневого канала при последующей ирригации гипохлоритом натрия. К тому же ЭДТА обеспечивает химическое расширение корневого канала путём размягчения дентина стенок за счёт хелатирования ионов кальция, облегчая механическую обработку [5]. Проведенные исследования с помощью СЭМ подтвердили, что сочетание 3% раствора гипохлорита натрия и 17% ЭДТА способствует растворению смазанного слоя и раскрытию дентинных канальцев [11].

Другим распространённым хлорсодержащим препаратом, используемым в качестве ирриганта для корневых каналов, является 2% раствор хлоргексидина биглюконата.

Хлоргексидин является гидрофобным и липофильным антисептиком, который обладает антибактериальным действием по отношению к грамположительным и грамотрицательным бактериям, грибам, а также является низкотоксичным соединением, вследствие чего широко применяется в стоматологии. Его молекула соединяется с фосфолипидами и липополисахаридами на поверхности мембран бактерий, проникая внутрь и уничтожая цитоплазматическое содержимое клетки, вызывая тем самым ее гибель [20]. Хлоргексидин рекомендуется в качестве альтернативы NaOCl, особенно в случаях открытой верхушки корня, резорбции корня, расширения апикального отверстия и перфорации корня, из-за его биосовместимости, а также в случаях аллергии [11]. Несмотря на положительные свойства хлоргексидина, в эндодонтии он не используется как моносредство для ирригации корневых каналов, так как не способен растворять органические остатки [20]. По данным некоторых авторов 2% раствор хлоргексидина биглюконата не обладает протеолитической активностью [3].

Важную роль в эффективности воздействия хлорсодержащих антисептических препаратов играет способ ирригации корневого канала. Максимальной эффективности позволяет достичь проведение активной ирригации корневых каналов.

Ирригационные растворы, активированные ультразвуком, оказывают глубокое дезинфицирующее действие и предотвращают реинфицирование системы корневого канала [1]. Происходит это за счёт таких особенностей ультразвука как кавитация, микростриминг и выделение тепла - всё это делает возможным проникновение ирригантов глубоко в структуру корневого дентина и микроканальцы [13]. Доказана эффективность ультразвука в отношении Actinomyces israelii, Moraxella lacunata, Streptococcus mutans и Escherichia coli. Кроме того, подтверждено, что активация ультразвуком оказывает противовоспалительный эффект [27].

Также в практике эндодонтической ирригации применяется перекись водорода в концентрации от 1% до 3%. Механизм действия данного антисептика основан на образовании атомарного кислорода при контакте с органическими веществами. Пузырьки кислорода способствуют механической очистке системы корневых каналов от компонентов смазанного слоя, а также обеспечивают окисление белков, продуктов некротического распада, крови и экссудата. Перекись водорода обладает кровоостанавливающим действием, что помогает предотвратить кровотечение из сосудов пульпы. Реакция окисления является эффективной против анаэробных бактерий, содержащихся во внутриканальной биопленке [28]. Недостатком 3% раствора перекиси водорода является отсутствие способности растворять некротизированные ткани и органические остатки.

Выгодной комбинацией для эффективной ирригации корневых каналов считается сочетание 3% раствора пероксида водорода с 3% раствором гипохлорита натрия, так как при поочерёдной ирригации названными препаратами происходит активное выделение газов (хлора и кислорода), действие которых взаимодополняет друг друга, что способствует более полноценному очищению корневых каналов [29].

В клинических условиях из группы препаратов йода наиболее широко применяется йодинол, являющийся соединением йода с поливиниловым спиртом. Препарат обладает выраженным бактерицидным и фунгицидным действием, стимулирует защитные силы тканей периодонта и ускоряет их репаративную регенерацию. За счет соединения с поливиниловым спиртом уменьшается раздражающее действие йода на ткани, активный йод выделяется постепенно, обеспечивая пролонгированное лечебное действие. Ирригант имеет ряд существенных недостатков: йодинол не растворяет органику, способен вызывать раздражение околокорневых тканей и аллергические реакции, не предназначен для применения в «эстетической зоне», так как способствует окрашиванию твёрдых тканей зуба [24].

Применение препаратов йода рекомендовано в сочетании с раствором гипохлорита натрия: для реализации антимикробного действия растворов йодидов желательна предварительная обработка гипохлоритом натрия, то есть они должны использоваться при финальной ирригации системы корневых каналов [5].

Препараты нитрофуранового ряда имеют широкий спектр антимикробного действия в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий, активизируют фагоцитарную активность лейкоцитов, обладают антиэкссудативным действием [14]. К сожалению, на сегодняшний день антисептические растворы нитрофуранового ряда утратили своё значение в эндодонтической практике, так как у некоторых штаммов микроорганизмов произошло развитие резистентности к нитрофуранам, что привело к резкому падению эффективности этих препаратов [15].

К группе протеолитических ферментов принадлежат препараты трипсина и хемотрипсина, которые готовятся непосредственно перед применение, путем разведения кристаллов в 0,9% изотоническом растворе хлорида натрия или 0,5% растворе новокаина. К данной группе препаратов также принадлежат иммобилизированные ферменты – стоматозим, иммозимаза, выпускающиеся в виде геля, готового к применению [15].

Были доказаны способность протеолитических ферментов лизировать некротизированные ткани, их противовоспалительный и антиэкссудативный эффекты. Такая высокая степень очистки корневого канала от гнойно-некротического экссудата позволяет лишить патогенную микрофлору питательного субстрата и тем самым добиться бактериостатического эффекта [7].

Несомненным преимуществом протеолитических ферментов является их нетоксичность для периапикальных тканей: препараты группы протеолитических ферментов способны полностью обеспечить лизис некротического распада пульпы, отростков одонтобластов в дентинных канальцах, а также нежизнеспособных органических компонентов корневого дентина, действуя при этом избирательно и щадяще, не повреждая здоровые ткани периодонта [6].

Но несмотря на ряд положительных свойств, данные средства для обработки корневых каналов зачастую приводят к развитию аллергических реакций, а также быстро инактивируются [15].

К сожалению, при длительной хронизации воспалительных процессов в периапикальных тканях, с частыми обострениями, когда высока степень обсеменённости стенок корневых каналов микроорганизмами, одной лишь медикаментозной обработки корневых каналов зачастую бывает недостаточно для полной эрадикации микробной флоры, что значительно снижает качество эндодонтического лечения. В связи с этим были разработаны дополнительные методы воздействия на микрофлору корневых каналов [9, 11, 23].

Фотодинамическая терапия (ФДТ) – это новый дополнительный подход, улучшающий результаты противомикробной терапии в эндодонтии. Данный метод подразумевает воздействие на оставшиеся жизнеспособными микроорганизмы в корневых каналах с помощью фотохимических механизмов, индуцируемых нетоксичными фотосенсибилизаторами, помещаемыми непосредственно в пространство корневого канала, и светом [18]. В качестве фотосенсибилизаторов используются толуидиновый синий, эритрозин, производные порфирина и гематопорфирина, производные фталоцианина [30].

Фотодинамическая терапия показала эффективность в отношении следующих грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов: Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis, Streptococcus sobrinos, Lactobacillus casei, Lactobacillus fermentum, Actynomices viscosus, Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Staphylococcus aureus, Salmonella enteridis, Candida albicans, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Prevotella intermedia [30].

Согласно данным литературных источников, более высокая эффективность фотодинамической терапии в уничтожении микроорганизмов в инфицированных корневых каналах по сравнению с медикаментозной обработкой была доказана неоднократно проводимыми исследованиями разных авторов [8, 31], что подтверждаются благоприятными отдалёнными результатами [26].

В настоящее ФДТ находит всё более широкое применение в практике врачей-стоматологов. Также предлагаются различные модификации данной методики, совершенствующие её. Например, было предложено сочетанное применение ФДТ с медицинским озоном [25].

Для антисептической обработки корневых каналов может быть применено излучение эрбиевого или диодного лазеров, обладающее антибактериальными свойствами [22].

Метод обработки корневых каналов с использованием лазера подтвердил свою эффективность в абляции остатков тканей, уничтожении микроорганизмов и удалении смазанного слоя в неоднократных исследованиях [2, 17], в связи с чем он нашёл широкое применение в практике врачей-стоматологов.

Результаты клинических испытаний [16, 23] доказали, что лазерная обработка корневых каналов повышает эффективность лечения апикальных периодонтитов: способствует уменьшению клинических симптомов, создаёт условия для более быстрой регенерации костной ткани, позволяет сократить число посещений пациентов врача-стоматолога в ходе лечения.

ВЫВОДЫ

Анализ вышеизложенной информации позволил сформулировать следующие выводы:

1. Наибольшая эффективность ирригации корневых каналов достигается при комбинированном использовании в качестве ирригантов растворов гипохлорита натрия и ЭДТА.
2. Ультразвуковая активация промывного раствора позволяет достигнуть более высокого качества антисептической обработки за счёт эффектов кавитации, микростриминга и выделения тепла.
3. В случаях длительной хронизации воспалительных процессов в периапикальных тканях, с частыми обострениями, добиться полноценной антисептической обработки позволяют дополнительные методы, такие как лазеротерапия и фотодинамическая обработка красным светом.

About the authors

Anastasiia Vinnik

ФГБОУ ВО СамГМУ

Author for correspondence.
Email: a.v.vinnik@samsmu.ru

зав.уч.частью, доцент кафедры терапевтической стоматологии с курсом остеопати

Victoria O Korotkova

Email: viktoriya18042003@mail.ru

Mikhail A. Postnikov

Samara State Medical University

Email: m.a.postnikov@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-2232-8870
SPIN-code: 6696-8870

MD, PhD, Professor

Russian Federation, Samara

Sergey V. Vinnik

Samara State Medical University

Email: s.v.vinnik@samsmu.ru

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Orthopedic Dentistry

Russian Federation, Samara

Oksana E. Simanovskaya

Samara State Medical University

Email: o.e.simanovskaya@samsmu.com
ORCID iD: 0000-0002-7741-272X

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Therapeutic Dentistry

 

Russian Federation, Samara

References

Supplementary files