Treatment of patients with dysocclusion

Full Text

Введение

     Отечественные и зарубежные авторы считают вертикальную дизокклюзию одной из наиболее сложных зубочелюстно-лицевых аномалий, характеризующую отсутствие смыкания зубов верхней и нижней челюстей. К вертикальным аномалиям окклюзии относят глубокую резцовую дизокклюзию и так называемый открытый прикус – вертикальную резцовую дизокклюзию. Степень выраженности вертикальной резцовой дизокклюзии определяют по величине вертикальной щели (I степень – до 5 мм, II – от 5 до 9мм, III – больше 9 мм) и количеству неконтактирующих зубов.

     Л.С.Персин (2006) выделяет аномальную окклюзию зубных рядов в вертикальном направлении: боковой сегмент – дизокклюзия; передний сегмент - вертикальная резцовая дизокклюзия, глубокая резцовая окклюзия, глубокая резцовая дизокклюзия. В лечении пациентов с дизокклюзией должен быть междисциплинарный подход [1]. Нередко дизокклюзия у пациентов сопровождается недостатком места в зубных рядах [2], а в комплексном лечении требуется его устранение. Одним из информативных методов диагностики является рентгенологический [3, 4].  Нарушение функций глотания, речи, дыхания отмечается при вертикальной дизокклюзии, что, безусловно, требует коррекции [5, 6]. Для устранения дизокклюзии используют как съемные так и несъемные ортодонтические аппараты [7, 8]. У пациентов с дизокклюзией выявляются нарушения в ВНЧС [9]. При комплексной диагностике требуется применять различные методы и учитывать междисциплинарный подход [10, 11].

 Причины дизокклюзии зубных рядов различны. Наиболее частые из них это вредные привычки, такие как прокладывание языка между зубами, сосание предметов или пальцев. Образование дизокклюзии может быть обусловлено вследствие нарушений костных структур лицевого скелета врожденного или приобретенного характера.

Цель исследования: проведение сравнительной оценки зубоальвеолярных высот  у пациентов с вертикальной дизокклюзией до комплексного лечения и после его окончания.

     Материал и методы.

     Изучены результаты лечения 37 пациентов. 24 пациента – женского пола, 13 пациентов – мужского пола. Для постановки диагноза использовали антропометрический метод, клинический осмотр, изучение диагностических гипсовых моделей челюстей, данные рентгенографических исследований (ТРГ головы в боковой проекции, ОПТГ). Анализ фотопротокола пациентов на этапах лечения, окклюзиографический метод.

     Результаты исследования.

     В ходе обследования пациентов была использована классификация, предложенная Ф.Я.Хорошилкиной, которая характеризует вертикальную щель во фронтальном отделе (1-3мм, 3-5мм, 5-9мм) – 3 степени выраженности вертикальной щели. С вертикальной щелью до 3мм – 9 пациентов; 3-5мм – 11 пациентов; 5мм и более – 17 пациентов. 31 пациенту ортодонтическое лечение проводилось без ортогнатической хирургии, 6 пациентам – проводилось комбинированное лечение, т.е. ортодонтическое лечение совместно с оперативным вмешательством на нижней челюсти (4 пациента) и на обеих челюстях (2 пациента). Длительность лечения составила 27 месяцев ± 3 месяца. У одного пациента при осмотре через 7 лет был обнаружен рецидив (не было плотного смыкания во фронтальном отделе). При анализе окклюзиограмм у всех пациентов получили множественное смыкание.

После постановки окончательного диагноза, принимается решение о способе устранения вертикальной дизокклюзии. Ортодонтический аппаратурный способ или комбинированный, включающий в себя ортодонтическое аппаратурное лечение и проведение ортогнатической хирургии. Аппаратурно-ортодонтический способ применен у пациентов, у которых диагностирована зубоальвеолярная  форма вертикальной дизокклюзии. Если имеется скелетное нарушение, то решается вопрос о проведении оперативного вмешательства как на нижней, так и на верхней челюстях.

После комплексного лечения пациентов с вертикальной дизокклюзией отмечается улучшение внешних признаков, повышается качество жизни таких пациентов, они  социально адаптируются и улучшаются функциональные признаки (откусывание, жевание, речь).

       Проведено комплексное обследование пациентов с дизокклюзией во фронтальном и боковых отделах зубных рядов. Из них у 32 пациентов выявлена вертикальная резцовая дизокклюзия, у 5 – дизокклюзия была локализована в боковых отделах справа и слева. У тех пациентов, где была диагностирована вертикальная резцовая дизокклюзия, а причиной было зубоальвеолярное укорочение во фронтальных отделах верхней и нижней челюстей, комплексное лечение было направлено на закрытие вертикальной щели ортодонтическими аппаратами различных конструкций. У 5 пациентов выявлено зубоальвеолярное удлинение в боковых отделах верхней и нижней челюстей. В таких случаях лечение требовало применение процедур, направленных на обеспечение зубоальвеолярного укорочения в боковых отделах как верхнего так и нижнего зубных рядов. Следствием зубоальвеолярного укорочения в боковых отделах верхней и нижней челюстей явилось формирование дизокклюзии в боковых отделах зубных рядов. Все пациенты получили комплексное лечение съемными и несъемными ортодонтическими аппаратами. Лечение было направлено на оптимизацию смыкания зубных рядов за счет зубоальвеолярного удлинения во фронтальном отделах верхней и нижней челюстей при вертикальной резцовой дизокклюзии и в боковых отделах в случаях лечения пациентов с локализацией дизокклюзии в боковых отделах зубных рядов. Тем пациентам, у которых причиной формирования вертикальной резцовой дизокклюзии явилось увеличение зубоальвеолярных высот в боковых отделах, лечение проводили аппаратами, обеспечивающими зубоальвеолярное укорочение в боковых отделах зубных рядов верхней и нижней челюстей. Хирургическая костнопластическая операция была проведена 6 пациентам. После окончания комплексного лечения пациентов были проверены отдаленные результаты через 3-4 года, 7 лет. У двух пациентов обнаружен рецидив аномалии. Степень выраженности аномалии была незначительной, поэтому от предложенного лечения они отказались.

            Для устранения дизокклюзии предложена ортодонтическая каппа, которая обеспечивает передвижение боковых групп зубов верхней челюсти в вертикальном направлении и надежную стабилизацию фронтальной группы зубов верхней челюсти.

            Положительный результат достигается тем, что каппа имеет гладкую поверхность и плавные изгибы; в области первых премоляров, вторых премоляров и первых моляров верхней челюсти. Каппа имеет П-образные распилы - по дистальному краю клыка, отступя от контактной поверхности с первым премоляром на 1,5 мм и по мезиальному краю второго моляра, отступя от контактной поверхности с первым моляром на 1,5 мм. Глубина П-образного распила на его протяжении соответствует суммарной высоте коронковой части зуба боковой группы верхней челюсти и силиконовой прослойки, высота которой равна значению  вертикальной щели в области данного зуба.

            Плотное прилегание каппы к фронтальной группе зубов верхней челюсти обеспечивает их полную стабилизацию и исключает интрузию. Промежуток, образованный между жевательными поверхностями первых премоляров, вторых премоляров и первых моляров и окклюзионной поверхностью каппы, позволяет проводить экструзию боковых групп зубов верхней челюсти строго на заданное количество миллиметров. Границы каппы в виде П-образных распилов в области первых премоляров, вторых премоляров и первых моляров позволяют проводить фиксацию дополнительных элементов на вестибулярные и небные поверхности зубов боковой группы верхней челюсти для их экструзии.

Каппу для лечения пациентов с вертикальной дизокклюзией в боковых отделах изготавливают и используют следующим образом. После подтверждения диагноза «Вертикальная дизокклюзия в боковых отделах» получают оттиски с челюстей, отливают гипсовые модели. На гипсовых моделях в мм измеряют величины вертикальных щелей в области первых премоляров, вторых премоляров и первых моляров верхней челюсти с зубами-антагонистами нижней челюсти. На гипсовой модели верхней челюсти на жевательной поверхности первых премоляров, вторых премоляров и первых моляров индивидуально формируют прослойку из силиконовой слепочной массы, высота которой соответствует значениям вертикальных щелей, полученным ранее. На гипсовой модели верхней челюсти отмечают границы каппы: с вестибулярной поверхности фронтальной группы зубов на 3 мм выше зубодесневого края; с небной поверхности фронтальной группы зубов на 2 мм выше зубодесневого края; с вестибулярной и небной поверхностей в области первых премоляров, вторых премоляров и первых моляров отмечают границу П-образного распила каппы – по дистальному краю клыка, отступя от контактной поверхности с первым премоляром на 1,5 мм и по мезиальному краю второго моляра, отступя от контактной поверхности с первым моляром на 1,5 мм. Гипсовую модель помещают в вакуумный формовщик, выполняют обжим термопластической пластиной. Обрезку каппы проводят по нанесенным ранее на гипсовой модели границам, затем шлифуют и полируют каппу.

            В полости рта пациента с щечной и небной поверхностей первых премоляров, вторых премоляров и первых моляров верхней челюсти фиксируют композитные мини-брекеты. Проводят припасовку каппы в полости рта. Накладывают эластические тяги, для каждого зуба используют отдельное эластическое кольцо - от мини-брекета с щечной поверхности зуба, перекидывая эластическое кольцо через окклюзионную поверхность каппы, к мини-брекету с небной поверхности; таким образом накладывают эластические тяги для первых премоляров, вторых премоляров и первых моляров верхней челюсти. Пациента обучают обращению с каппой, дают рекомендации по режиму пользования. Контрольные осмотры назначают каждые три недели. При достижении контакта жевательных поверхностей первых премоляров, вторых премоляров и первых моляров верхней челюсти с окклюзионной поверхностью каппы проводят пришлифовывание жевательных поверхностей боковых групп зубов верхней челюсти под контролем окклюзиографии для создания плотных контактов зубов верхней челюсти с зубами-антагонистами нижней челюсти.

            Клинический пример. Пациент Б., 30 лет, обратился с жалобами на отсутствие смыкания зубов в боковых отделах зубных рядов. Был поставлен  диагноз: «Вертикальная дизокклюзия в боковых отделах». После проведения диагностического этапа и подтверждения диагноза сняли оттиски с челюстей, отлили гипсовые модели. На гипсовых моделях в мм измерили величину вертикальных щелей в области боковых групп зубов с зубами-антагонистами, которая составила в области первых премоляров 2,5 мм, вторых премоляров 2 мм и первых моляров 1мм. На гипсовой модели верхней челюсти на жевательной поверхности первых премоляров, вторых премоляров и первых моляров индивидуально сформировали прослойку из силиконовой слепочной массы, высота которой соответствовала значениям вертикальных щелей, полученным ранее. На гипсовой модели верхней челюсти отметили границы каппы: с вестибулярной поверхности фронтальной группы зубов на 3 мм выше зубодесневого края; с небной поверхности фронтальной группы зубов на 2 мм выше зубодесневого края; с вестибулярной и небной поверхностей в области первых премоляров, вторых премоляров и первых моляров отметили границу П-образного распила каппы – по дистальному краю клыка, отступя от контактной поверхности с первым премоляром на 1,5 мм, и по мезиальному краю второго моляра, отступя от контактной поверхности с первым моляром на 1,5 мм. Гипсовую модель поместили в вакуумный формовщик, выполнили обжим гипсовой модели термопластической пластиной. Обрезку каппы провели по нанесенным ранее на гипсовой модели границам, провели шлифовку и полировку каппы. В полости рта пациента с щечной и небной поверхностей первых премоляров, вторых премоляров и первых моляров верхней челюсти зафиксировали композитные мини-брекеты. Провели припасовку каппы в полости рта. Наложили эластические тяги, для каждого зуба использовали отдельное эластическое кольцо - от мини-брекета с щечной поверхности зуба, перекидывая эластическое кольцо через окклюзионную поверхность каппы, к мини-брекету с небной поверхности. Таким образом накладываются эластические тяги для первых премоляров, вторых премоляров и первых моляров верхней челюсти. Пациента обучают обращению с каппой, дают рекомендации по режиму пользования. Контрольные осмотры у врача-ортодонта проводили каждые три недели. Через четыре месяца на очередном контрольном осмотре у врача-ортодонта жевательные поверхности первых премоляров, вторых премоляров и первых моляров достигли окклюзионной поверхности каппы. Величина вертикальных щелей в области первых премоляров, вторых премоляров и первых моляров верхней челюсти с зубами-антагонистами составила 0 мм. Лечение предложенной каппой обеспечило экструзию первых премоляров, вторых премоляров и первых моляров верхней челюсти. Достигнут множественный контакт между зубами верхней и нижней челюстей. На предложенное устройство получен патент РФ на полезную модель №193974 от 21.11.2019 г. Ортодонтическое капповое устройство можно применять в стоматологических стационарных и амбулаторных учреждениях.

Заключение.

      Комплексное лечение пациентов с дизокклюзией должно начинаться после тщательной диагностики, предусматривающей выявление причин образования дизокклюзии. Использование хирургического способа устранения зубочелюстной аномалии позволяет устранить дизокклюзию тяжелой степени выраженности. Предложенный способ лечения пациентов с дизокклюзией с использованием авторской ортодонтической конструкции поможет добиться стабильных положительных результатов. После окончания лечения пациентов с вертикальной дизокклюзией, достигнуты положительные результаты, которые характеризуются отсутствием вертикальной щели, оптимально выгодным резцовым перекрытием. Эстетические свойства, функции зубочелюстной системы у пациентов, которые получили комплексное ортодонтическое лечение у врача-ортодонта, улучшаются. 

About the authors

GRIGORIY STEPANOV

Author for correspondence.
Email: g.v.stepanov@samsmu.ru

References

Supplementary files