Treatment of patients with disocclusion

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Распространенность зубочелюстных аномалий (ЗЧА), ассоциированных с постуральными нарушениями, среди лиц молодого возраста составляет 56,25±0,37% [1]. Аномалии окклюзии в вертикальной плоскости выявили у 26,6% обследованных. Глубокая резцовая дизокклюзия в сочетании с дистальной окклюзией наблюдалась у 20,2%, в сочетании с мезиальной – у 7,3%. Вертикальная резцовая дизокклюзия была диагностирована у 4,8% пациентов.

Согласно данным ряда авторов, распространенность ЗЧА растет с каждым годом [2, 3]. Несмыкание зубов во фронтальном отделе характеризуется отсутствием резцового контакта между зубами в центральной части зубного ряда. Распространенность вертикальной резцовой дизокклюзии у детей и подростков составляет 16,52% (95% ДИ 12,34–21,17). В Южной Америке этот показатель составил 19,38 % (95% ДИ 13,77–25,69). Распространенность открытого прикуса в области передних зубов составила 22,67% (95% ДИ 16,56–29,43) среди женщин и 16,99% (95% ДИ 11,77–22,94) среди мужчин. Распространенность открытого прикуса в переднем отделе составила 18,84% (95% ДИ 13,88–24,38) в молочном прикусе и 14,26% (95% ДИ 7,67–22,46) в смешанном прикусе. Общая распространенность открытого прикуса у детей и подростков в возрасте от 2 до 16 лет составила 16,52% [4].

Отечественные и зарубежные авторы считают аномальную окклюзию зубных рядов в вертикальном направлении одной из наиболее сложных зубочелюстно-лицевых аномалий, характеризующих отсутствие смыкания зубов верхней и нижней челюстей [5, 6].

Причинами аномальной окклюзии зубных рядов в вертикальном направлении могут быть врожденное отсутствие зубов или проблемы с прорезыванием зубов, вызванные генетическими мутациями. Необходимо учитывать перспективы генетической диагностики и прецизионной медицины в клинической стоматологии. Поэтому крайне важно понимать основные генетические принципы, лежащие в основе формирования дизокклюзии [7].

У пациентов с дизокклюзией страдают важные функции зубочелюстной системы, такие как дыхание, речевая функция, функция жевания и откусывания, нарушается эстетика лица. Открытый прикус (дизокклюзия) – это нарушение окклюзии, которое приводит к эстетическим и функциональным нарушениям. Нижняя треть лица непропорционально увеличена. Пациенты не могут полноценно смыкать зубы в передней части зубного ряда, и смыкание происходит только в области премоляров и/или моляров. Открытый прикус может быть следствием анатомических аномалий [8]. Отмечается неправильное функционирование мышц челюстно-лицевой области [9]. У пациентов с дизокклюзией нарушается функция мимической мускулатуры. При комплексной диагностике требуется применять различные методы, и она должна быть всесторонней, для того чтобы сформулировать окончательный диагноз и составить оптимальный план комплексного лечения.

Особое внимание уделяется формированию окклюзии и ее нарушений в возрастном аспекте. Происходят изменения окклюзионных и лицевых структур [10, 11]. Знание о возрастных изменениях прикуса крайне важно для врачей-ортодонтов при планировании лечения. Правильный уход за полостью рта на протяжении всей жизни – залог того, что улыбка останется лучшим воспоминанием о юности в зрелом возрасте [12]. Одним из информативных методов диагностики является рентгенологический [13]. Ряд авторов изучает при дизокклюзии движение нижней челюсти в передне-заднем и в боковом направлениях, подчеркивая важность смыкания зубных рядов для здоровья всей челюстно-лицевой системы [14]. У некоторых пациентов с дизокклюзией выявляют бруксизм [15], появляются нарушения в височно-нижнечелюстном суставе [16].

При вертикальной резцовой дизокклюзии отмечается нарушение функций глотания, речи, дыхания, что, безусловно, требует коррекции. Для устранения дизокклюзии используют внутриротовые, внеротовые ортодонтические аппараты, а также аппараты комбинированного действия.

В лечении пациентов с дизокклюзией должен быть использован междисциплинарный подход, применяться индивидуально выбранные ортодонтические аппараты различных конструкций [17, 18]. У взрослых пациентов с дизокклюзией кроме ортодонтического аппаратурного лечения требуется проведение хирургического вмешательства, которое заключается в остеотомии на одной или обеих челюстях.

ЦЕЛЬ

Повышение эффективности комплексного лечения пациентов с вертикальной дизокклюзией.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследовании приняли участие 37 пациентов (24 женщины, 13 мужчин). Возраст пациентов составил от 19 до 39лет. Критерий включения: дизокклюзия во фронтальном и боковом отделах зубных рядов. Критерием невключения было наличие у пациентов врожденной патологии (врожденная расщелина губы и неба – «заячья губа», «волчья пасть»).

Для постановки диагноза использовали антропометрический метод – клинический осмотр, изучение диагностических гипсовых моделей челюстей, данные рентгенографических исследований (ТРГ головы в боковой проекции, ОПТГ). Также применялся окклюзиографический метод – анализ фотопротокола пациентов на этапах лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе обследования пациентов была использована классификация, предложенная Ф.Я. Хорошилкиной, которая выделяет 3 степени выраженности вертикальной щели во фронтальном отделе – 1–3 мм, 3–5 мм, 5–9 мм соответственно. В нашем исследовании с вертикальной щелью до 3 мм было 9 пациентов; 3–5 мм – 11 пациентов; 5 мм и более – 17 пациентов. 31 пациенту ортодонтическое лечение проводилось без ортогнатической хирургии, 6 пациентам проводилось комбинированное лечение, то есть ортодонтическое лечение совместно с оперативным вмешательством на нижней челюсти (4 пациента) и на обеих челюстях (2 пациента). Длительность лечения составила 27 ± 3 месяца. У одного пациента при осмотре через 7 лет был обнаружен рецидив (не было плотного смыкания во фронтальном отделе). При анализе окклюзиограмм все пациенты получили множественное смыкание.

После постановки окончательного диагноза принималось решение о способе устранения вертикальной дизокклюзии – ортодонтический аппаратурный способ или комбинированный, включающий в себя ортодонтическое аппаратурное лечение и проведение ортогнатической хирургии. Аппаратурно-ортодонтический способ применен у пациентов, у которых диагностирована зубоальвеолярная форма вертикальной дизокклюзии. Если имелось скелетное нарушение, то решался вопрос о проведении оперативного вмешательства как на нижней, так и на верхней челюстях.

После комплексного лечения пациентов с вертикальной дизокклюзией отмечалось улучшение внешних и функцио-нальных признаков (откусывание, жевание, речь), повышение качества жизни и социальной адаптации.

Проведено комплексное обследование пациентов с дизокклюзией во фронтальном и боковых отделах зубных рядов. Из них у 32 пациентов выявлена вертикальная резцовая дизокклюзия, у 5 – дизокклюзия была локализована в боковых отделах справа и слева. У тех пациентов, где была диагностирована вертикальная резцовая дизокклюзия, а причиной было зубоальвеолярное укорочение во фронтальных отделах верхней и нижней челюстей, комплексное лечение было направлено на закрытие вертикальной щели ортодонтическими аппаратами различных конструкций. У 5 пациентов выявлено зубоальвеолярное удлинение в боковых отделах верхней и нижней челюстей. В таких случаях лечение требовало применение процедур, направленных на обеспечение зубоальвеолярного укорочения в боковых отделах как верхнего, так и нижнего зубных рядов. Следствием зубоальвеолярного укорочения в боковых отделах верхней и нижней челюстей явилось формирование дизокклюзии в боковых отделах зубных рядов. Все пациенты получили комплексное лечение съемными и несъемными ортодонтическими аппаратами. Лечение было направлено на оптимизацию смыкания зубных рядов за счет зубоальвеолярного удлинения во фронтальных отделах верхней и нижней челюстей при вертикальной резцовой дизокклюзии и в боковых отделах – в случаях лечения пациентов с локализацией дизокклюзии в боковых отделах зубных рядов. Тем пациентам, у которых причиной формирования вертикальной резцовой дизокклюзии явилось увеличение зубоальвеолярных высот в боковых отделах, лечение проводили аппаратами, обеспечивающими зубоальвеолярное укорочение в боковых отделах зубных рядов верхней и нижней челюстей. Хирургическая костнопластическая операция была проведена 6 пациентам. После окончания комплексного лечения пациентов были проверены отдаленные результаты через 3–4 года и через 7 лет. У двух пациентов обнаружен рецидив аномалии. Степень выраженности аномалии была незначительной, поэтому от предложенного лечения они отказались.

Для устранения дизокклюзии предложена ортодонтическая каппа, которая обеспечивает передвижение боковых групп зубов верхней челюсти в вертикальном направлении и надежную стабилизацию фронтальной группы зубов верхней челюсти.

Положительный результат достигается тем, что каппа имеет гладкую поверхность и плавные изгибы в области первых премоляров, вторых премоляров и первых моляров верхней челюсти. Каппа имеет П-образные распилы: по дистальному краю клыка с отступом от контактной поверхности с первым премоляром на 1,5 мм и по мезиальному краю второго моляра с отступом от контактной поверхности с первым моляром на 1,5 мм. Глубина П-образного распила на его протяжении соответствует суммарной высоте коронковой части зуба боковой группы верхней челюсти и силиконовой прослойки, высота которой равна значению вертикальной щели в области данного зуба.

Плотное прилегание каппы к фронтальной группе зубов верхней челюсти обеспечивает их полную стабилизацию и исключает интрузию. Промежуток, образованный между жевательными поверхностями первых премоляров, вторых премоляров и первых моляров и окклюзионной поверхностью каппы, позволяет проводить экструзию боковых групп зубов верхней челюсти строго на заданное количество миллиметров. Границы каппы в виде П-образных распилов в области первых премоляров, вторых премоляров и первых моляров позволяют проводить фиксацию дополнительных элементов на вестибулярные и небные поверхности зубов боковой группы верхней челюсти для их экструзии.

Каппу для лечения пациентов с вертикальной дизокклюзией в боковых отделах изготавливают и используют следующим образом. После подтверждения диагноза «вертикальная дизокклюзия в боковых отделах» получают оттиски с челюстей, отливают гипсовые модели. На гипсовых моделях в мм измеряют величины вертикальных щелей в области первых премоляров, вторых премоляров и первых моляров верхней челюсти с зубами-антагонистами нижней челюсти. На гипсовой модели верхней челюсти на жевательной поверхности первых премоляров, вторых премоляров и первых моляров индивидуально формируют прослойку из силиконовой слепочной массы, высота которой соответствует значениям вертикальных щелей, полученным ранее. На гипсовой модели верхней челюсти отмечают границы каппы: с вестибулярной поверхности фронтальной группы зубов на 3 мм выше зубодесневого края; с небной поверхности фронтальной группы зубов на 2 мм выше зубодесневого края; с вестибулярной и небной поверхностей в области первых премоляров, вторых премоляров и первых моляров отмечают границу П-образного распила каппы – по дистальному краю клыка с отступом от контактной поверхности с первым премоляром на 1,5 мм и по мезиальному краю второго моляра с отступом от контактной поверхности с первым моляром на 1,5 мм. Гипсовую модель помещают в вакуумный формовщик, выполняют обжим термопластической пластиной. Обрезку каппы проводят по нанесенным ранее на гипсовой модели границам, затем шлифуют и полируют каппу.

В полости рта пациента с щечной и небной поверхностей первых премоляров, вторых премоляров и первых моляров верхней челюсти фиксируют композитные мини-брекеты. Проводят припасовку каппы в полости рта. Накладывают эластические тяги, для каждого зуба используют отдельное эластическое кольцо – от мини-брекета с щечной поверхности зуба, перекидывая эластическое кольцо через окклюзионную поверхность каппы, к мини-брекету с небной поверхности; таким образом накладывают эластические тяги для первых премоляров, вторых премоляров и первых моляров верхней челюсти. Пациента обучают обращению с каппой, дают рекомендации по режиму пользования. Контрольные осмотры назначают каждые три недели. При достижении контакта жевательных поверхностей первых премоляров, вторых премоляров и первых моляров верхней челюсти с окклюзионной поверхностью каппы проводят пришлифовывание жевательных поверхностей боковых групп зубов верхней челюсти под контролем окклюзиографии для создания плотных контактов зубов верхней челюсти с зубами-антагонистами нижней челюсти.

На предложенное устройство получен патент РФ на полезную модель №193974 от 21.11.2019 г. Ортодонтическое капповое устройство можно применять в стоматологических стационарных и амбулаторных учреждениях.

Был проведен анализ изменения в результате лечения отношения высот в области верхних и нижних резцов (OI и UI), а также верхних и нижних моляров (OM и UM) при дизокклюзии (данные 37 пациентов). Результаты измерений представлены в таблицах 1–3 и на рисунках 1–2.

 

Таблица 1 / Table 1

Анализируемые расстояния (средние значения ± отклонения, мм) до лечения дизокклюзии

Analyzed distances (mean values ± deviations, mm) before disocclusion treatment

Аномалия	До лечения
	OI:M±m	UI:M±m	OM:M±m	UM:M±m
Дизокклюзия	32,7±6,5	43,7±2,4	26±6	29,7±6,8

 

Таблица 2 / Table 2

Анализируемые расстояния (средние значения ± отклонения, мм) после лечения дизокклюзии

Analyzed distances (mean values ± deviations, mm) after treatment of disocclusion

Аномалия	После лечения
	OI:M±m	UI:M±m	OM:M±m	UM:M±m
Дизокклюзия	30,8±5,8	44±2	25±3,6	31,6±3

 

Таблица 3 / Table 3

Средние отклонения от норм, мм

Average deviations from norms, mm

Отношения	Дизокклюзия
	До лечения	После лечения
	M±m	M±m
OI/UI	0,745±0,078	0,699±0,033
OM/UM	0,883±0,217	0,701±0,123
OI/OM	1,219±0,013	1,262±0,030
UI/UM	1,518±0,269	1,389±0,150

 

Рисунок 1. Отношения высот OI и UI; OM и UM при дизокклюзии.

Figure 1. Relationships of the heights OI and UI; OM and UM in disocclusion.

 

Рисунок 2. Отклонение отношений OI/UI и OM/UM; OI/OM и UI/UM при дизокклюзии.

Figure 2. Deviation of OI/UI and OM/UM ratios; OI/OM and UI/UM in disocclusion.

 

Очевидно, что наблюдается снижение отклонений расстояний от средних значений. Нормализация значений была проверена по критерию Пирсона на уровне значимости p <0,05. Закон распределения исследуемых величин оказывался нормальным, наблюдаемое значение критерия Пирсона χ²=1.895±0.342 значительно превосходило критическое χ²=6. Следовательно, выводы, сделанные на основании исследования средних величин, обладают значительной достоверностью.

Известно, что приближенные отношения этих расстояний должны быть равными соответственно OI/UI=OM/UM = 2/3 (0,66667) и OI/OM=UI/UM = 5/4 (1,25). Результаты расчетов отношений и их отклонений от норм приведены в таблице 3 и на рисунках 1–2.

Как видно из таблицы, наблюдается снижение отклонения от нормальных отношений, то есть происходит нормализация прикуса. Статистические характеристики отклонения отношений расстояний от норм приведены в таблице 4.

 

Таблица 4 / Тable 4

Выборочные характеристики отклонений от нормальных отношений, мм

Selective characteristics of deviations from normal ratios, mm

Отношения	Дизокклюзия
	До лечения	После лечения
	M±m	M±m
OI/UI	0,078±0,017	0,033±0,006
OM/UM	0,217±0,130	0,123±0,098
OI/OM	0,013±0,004	-0,030±0,014
UI/UM	0,269±0,148	0,150±0,112

 

Как видно из таблицы, после проведенного лечения снижаются как средние значения отклонений рассматриваемых отношений высот, так и соответствующие им средние квадратические отклонения и ошибки, что свидетельствует о нормализации окклюзии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Диагностика и лечение пациентов с дизокклюзией являются актуальной проблемой на сегодняшний день. Междисциплинарный подход в комплексной диагностике и лечении обеспечивает получение качественных и стабильных результатов. Функциональные нарушения, выявленные на ранних этапах развития зубочелюстной системы, необходимо устранять, чтобы не сформировались ЗЧА тяжелой степени, требующие длительного дорогостоящего ортодонтического лечения.

Комплексное лечение пациентов с дизокклюзией должно начинаться после тщательной диагностики, предусматривающей выявление причин ее образования. Использование хирургического способа устранения ЗЧА позволяет устранить дизокклюзию тяжелой степени выраженности.

Предложенный способ лечения пациентов с дизокклюзией с использованием авторской ортодонтической конструкции поможет добиться стабильных положительных результатов. После окончания лечения пациентов с вертикальной дизокклюзией достигнуты положительные результаты, которые характеризуются отсутствием вертикальной щели, оптимально выгодным резцовым перекрытием. Эстетические свойства, функции зубочелюстной системы у пациентов, которые получили комплексное ортодонтическое лечение у врача-ортодонта, улучшаются. Применение предложенной ортодонтической каппы позволяет пациентам с дизокклюзией более комфортно переносить непростое аппаратурное ортодонтическое лечение, сократить его сроки, а также обеспечить благоприятные условия в ретенционном периоде.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ	ADDITIONAL INFORMATION
Согласие на публикацию. Все пациенты подписывали добровольное информированное согласие.	Consent for publication. All patients signed a written informed consent form.
Источник финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.	Study funding. The study was the authors’ initiative without external funding.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.	Conflict of interest. The authors declare that there are no obvious or potential conflicts of interest associated with the content of this article.
Участие авторов. Степанов Г.В., Чучалов Я.Н. – идея и дизайн исследования; написание текста статьи. Попов Н.В. – идея исследования; редактирование статьи. Ульянова Л.Г. – анализ результатов, статистическая обработка полученных данных. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.	Contribution of individual authors. Stepanov G.V., Chuchalov Ya.N.: idea and design of the study; writing of the text of the article. Popov N.V.: idea of research; article editing. Ulyanova L.G.: analysis of results, statistical processing of obtained data. All authors gave their final approval of the manuscript for submission, and agreed to be accountable for all aspects of the work, implying proper study and resolution of issues related to the accuracy or integrity of any part of the work.
Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).	Statement of originality. No previously published material (text, images, or data) was used in this work.
Доступ к данным. Редакционная политика в отношении совместного использования данных к настоящей работе не применима.	Data availability statement. The editorial policy regarding data sharing does not apply to this work.
Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.	Generative AI. No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.
Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали 2 внешних рецензента.	Provenance and peer review. This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer review process involved 2 external reviewers.

About the authors

G. V. Stepanov

Samara State Medical University

Author for correspondence.
Email: g.v.stepanov@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0003-0061-0805

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor of the Department of Pediatric Dentistry and Orthodontics

Russian Federation, Samara

N. V. Popov

Samara State Medical University

Email: studmfc@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0003-4454-984X

MD, Dr. Sci. (Medicine), Associate professor, Director of the Dental Institute, Head of the Department of Pediatric Dentistry and Orthodontics

Russian Federation, Samara

L. G. Ulyanova

Samara State Medical University

Email: l.g.ulyanova@samsmu.ru
ORCID iD: 0009-0003-6117-7694

MD, Cand. Sci. (Medicine), Associate professor of the Department of Department of Therapeutic Dentistry

Russian Federation, Samara

Y. N. Chuchalov

Samara State Medical University

Email: g.v.stepanov@samsmu.ru
ORCID iD: 0009-0008-1169-9714

fifth-year student at the Dental Institute

Russian Federation, Samara

References

Supplementary files