Results of the analysis of clinical symptoms and functionography of patients with temporomandibular joint dysfunction before and after treatment

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) может проявляться различными клиническими симптомами – боли в области сустава, ограничение экскурсии нижней челюсти, нарушение слуха, щелканье при различных движениях нижней челюсти, головные боли, снижение зрения, нарушение тонуса жевательных мышц. Эта патология является полифакториальной, она может быть вызвана как окклюзионными и мышечными нарушениями, так и патологией анатомических возрастных изменений элементов ВНЧС, а также психогенными причинами [1, 2].

Нарушение функции жевания и глотания наряду с эстетическим дефектом являются наиболее частыми жалобами лиц с дисфункцией ВНЧС. Пациенты могут испытывать затруднение при широком открывании рта, а также дискомфорт при различных движениях нижней челюсти [3–5].

Чаще всего пациенты с дисфункцией ВНЧС жалуются на болевой синдром в области жевательных мышц, самого ВНЧС, а также на хруст, девиации, дефлекции при движении нижней челюсти, нарушение конфигурации лица, нарушения функционирования жевательных мышц [6, 7]. Эти нарушения возникают, когда суставный диск, мыщелок нижней челюсти и суставный бугорок не функционируют должным образом, что приводит к нарушению скольжения в суставе [6–8].

ЦЕЛЬ

Провести анализ клинических симптомов и изменений движений нижней челюсти у лиц с дисфункцией ВНЧС, а также оценить эффективность диспансерного ведения после окончания лечения пациентов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось в Консультативной стоматологической поликлинике Университетской больницы №1 им. С.Р. Миротворцева, на базе кафедры ортопедической стоматологии ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России.

Критерии включения в исследование: 60 человек в возрасте от 18 до 65 лет, давшие согласие на участие, у которых были определены признаки дисфункции ВНЧС (К07.60, К07.61, К07.62, К07.63, К07.68, К07.69, М026.6 согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра).

Критерии невключения: пациенты, у которых определялись врожденные и приобретенные аномалии прикуса и положения отдельных зубов, эпилептический статус, состояние алкогольного, психогенного, наркотического возбуждения, беременность. В процессе исследования пациенты могли быть исключены из него при несоблюдении рекомендаций врача и при отказе от участия.

Также была сформирована контрольная группа из 30 человек в возрасте от 18 до 65 лет, у которых отсутствовали патологии зубочелюстной системы, зубные ряды были интактны и не определялись признаки дисфункции ВНЧС и иных патологий.

Исследование начиналось с проведения клинического обследования, которое включало в себя сбор жалоб и анамнеза, внешний осмотр, осмотр собственно полости рта и зубных рядов, обследование состояния ВНЧС. Наличие дисфункции ВНЧС и степень ее тяжести диагностировались с помощью разработанного нами метода (свидетельство о регистрации №2025663800, дата государственной регистрации 30.05.2025). Данный метод реализован в виде программы для ЭВМ и представляет собой систему перевода проявлений симптомов дисфункции ВНЧС в шкалу индексной оценки, которая позволяет установить степень тяжести данной патологии.

В основе работы метода лежит определение наиболее часто встречаемых и патогномоничных симптомов дисфункции ВНЧС, которым в зависимости от степени выраженности присуждались баллы от 0 до 3. Отсутствие симптома определялось как 0 баллов, наиболее тяжелое проявление – 3 балла.

Сначала оценивалась амплитуда открывания рта: при максимальном открытии более 38 мм определялось отсутствие патологии, что соответствовало 0 баллов, открытие рта менее 31 мм соответствовало 3 баллам. Далее оценивалась амплитуда движений нижней челюсти в трансверзальной плоскости: при значениях больше 10 мм – норма, при амплитуде 5 мм и менее – патология. Движения нижней челюсти в сагиттальной плоскости в норме имели амплитуду более 5 мм, а дисфункция определялась при амплитуде менее 3 мм. При внешнем осмотре во время открывания рта оценивались соответствие средней линии лица и межрезцовой линии, наличие отклонений движений нижней челюсти. Отсутствие боли при осуществлении движений нижней челюсти при пальпации в области ВНЧС и жевательных мышц соответствовало значению 0, а самопроизвольная боль с обеих сторон соответствовала 3 баллам. Патологический суставной шум, определяемый без помощи стетоскопа, являлся худшим признаком при аускультации ВНЧС. Дополнительно оценивалась симметрия лица, наличие деформаций определялось значением в 3 балла.

По итогу расчета максимально можно было набрать 30 баллов. Интерпретация результатов: 0 баллов – отсутствие дисфункции ВНЧС; 1–10 баллов – дисфункция ВНЧС легкой степени тяжести, 11–20 баллов – средняя степень тяжести, 21–30 баллов – тяжелая степень тяжести.

Для определения плана комплексного лечения при необходимости были проведены методы дополнительной диагностики при отсутствии противопоказаний к их проведению: рентгенографические методы обследования, МРТ, электромиография, окклюзиография.

Обязательным для всех пациентов было проведение функциографии для внутриротовой регистрации движений нижней челюсти. Функциография была выполнена с помощью аппарата CRS 15, Candulor AG (Швейцария). Для проведения исследования мы получали оттиски верхней и нижней челюсти пациента, после чего изготавливали модели из супергипса. На моделях моделировали с использованием перекидных кламмеров акриловый базис, в который на верхней челюсти на середине линии, соединяющей 15 и 25 зубы, устанавливали регистрационный штифт со втулкой. На нижней челюсти размещали регистрационную пластинку над языком, параллельную окклюзионной плоскости.

Непосредственно функциографию начинали в полости рта с закрашивания регистрационной пластины маркером, входящим в набор. Пациента просили установить челюсти в положении центрального соотношения, при этом замеряли высоту нижнего отдела лица. После чего базисы фиксировали в полости рта таким образом, чтобы регистрационный штифт касался пластинки при центральном соотношении челюстей. Повторно замеряли высоту нижнего отдела лица и сравнивали с полученными ранее данными. При их несовпадении корректировали высоту регистрационного штифта (закручивали и раскручивали его из втулки). Далее в этом положении просили пациента совершать движения в стороны из начальной точки несколько раз и дополнительно – движение вперед.

В результате на регистрационной пластинке были отражены движения нижней челюсти в виде линий, формирующих готический угол, и срединной линии, которая начиналась в точке, соответствующей центральному соотношению челюстей. С помощью прозрачной кальки рисунок переносился на бумагу, и проводилась оценка полученной функциограммы. Оценивали симметричность готических линий, их искривленность, длину, а также величину готического угла, образованного линиями (рисунок 1).

 

Рисунок 1. Функциограмма пациента диспансерной группы до лечения: регистрационная пластинка после проведенной функциографии (1), продублированная функциограмма на прозрачной поверхности (2), измерение готического угла на функциограмме (3).

Figure 1. Jaw movement tracking chart of a patient in the outpatient group before treatment: registration plate after the movement tracking (1), duplicated movement tracking chart on a transparent surface (2), measurement of the Gothic angle on the movement tracking chart (3).

 

Все пациенты с признаками дисфункции ВНЧС после обследования были распределены на две группы по 30 человек. Первую группу составили пациенты, которые являлись на диспансерный осмотр в течение года после окончания лечения. В обследование входили полный клинический осмотр, коррекционные манипуляции при необходимости и возникновении повторных симптомов дисфункции ВНЧС. Также пациенты первой группы прошли подготовительный этап перед ортопедическим лечением (физиотерапевтические процедуры, миорелаксирующие мероприятия, нормализация психоэмоционального состояния). Вторую группу составили пациенты, которые отказались от подготовительного этапа либо проходили его частично, а также те, кто не являлся на диспансерные осмотры; они были приглашены на осмотр через 12 месяцев после лечения. Для сравнения результатов исследований пациентов обеих групп данные записывались до лечения, после лечения и через 12 месяцев после лечения.

Лечение пациентов обеих групп (К07.60, К07.61, К07.62, К07.63, К07.68, К07.69, М026.6 согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра) осуществлялось комплексно и включало в себя: восстановление дефектов зубных рядов и анатомической формы зубов, коррекцию окклюзионных взаимоотношений, при необходимости шинотерапию, массаж жевательных мышц, физиотерапию, медикаментозную терапию.

Лицам контрольных групп был осуществлен комплексный клинический осмотр с применением метода, предложенного нами, а также функциография. Результаты были записаны и использованы для последующего сравнения и анализа.

Полученные данные исследований были собраны и обработаны с помощью программ Microsoft Excel 2017 и Microsoft Word 2017.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась в программном обеспечении Statistica 12.5 (StatSoft). Для каждого исследования определяли среднюю арифметическую (M) и ошибку средней арифметической (m), минимальное (min) и максимальное (max) значения. Для проверки гипотезы о нормальном распределении данных использовался W-критерий Шапиро – Уилка. Для проверки достоверности отличий получаемых данных использовался парный t-критерий Стьюдента в зависимых нормальных выборках и непарный t-критерий Стьюдента в независимых нормальных выборках. Достоверность различий в зависимых ненормальных выборках исследовалась с помощью T-критерия Вилкоксона, в независимых ненормальных использовался критерий Манна – Уитни. Корреляционно-регрессионный анализ для определения зависимости клинических проявлений от значений функциографии был выполнен с применением метода Пирсона и определением коэффициента корреляции, уравнения регрессии. Значимыми считались отличия при уровне значимости p <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

На основе проведенного лечения мы получили результаты, которые отражены в таблице 1. Указана статистическая обработка данных с определением нормальности распределения массивов данных, а также достоверность результатов лечения по сравнению с показателями до лечения.

 

Таблица 1 / Table 1

Результаты обследования пациентов

Patient Examination Results

Исследование		Результаты
		До лечения	После лечения	Через 12 мес. после лечения
I группа (n=30)
Клиническое исследование, баллы	M±m	13,37±1,36	0,23±0,18	0,23±0,15
	W, p	0,95; 0,27	0,26; <0,01	0,33; <0,01
	p	-	<0,01	<0,01
Функциография, градусы	M±m	98,41±0,38	105,34±0,4	105,17±0,41
	W, p	0,91; 0,2	0,92; 0,03	0,95; 0,18
	p	-	<0,01	<0,01
II группа (n=30)
Клиническое исследование, баллы	M±m	13,63±0,38	0,57±0,38	1,77±0,66
	W, p	0,97; 0,44	0,31; <0,01	0,56; <0,01
	p	-	<0,01	<0,01
Функциография, градусы	M±m	98,06±0,3	105,45±0,4	103,98±0,51
	W, p	0,96; 0,3	0,94; 0,13	0,96;0,25
	p	-	<0,01	<0,01

 

До лечения обе группы по данным клинического осмотра были однородны, что определено с помощью непарного t-критерия Стьюдента, p=0,89. По данным функциографии также распределение пациентов носило равномерный характер, что подтверждено с помощью критерия Манна – Уитни, p=0,52.

Статистическая обработка данных функциографии, полученных при обследовании лиц группы контроля, составила M±m=105,28±0,4о, min=101,73о, max=108,94о, распределение по W-критерию Шапиро – Уилка нормальное, W=0,95, p=0,17.

При сравнении результатов функциографии пациентов первой группы исследования с показателями лиц контрольной группы выявлено следующее: уровень достоверности отличий с данными до лечения первой группы пациентов p <0,01 (критерий Манна – Уитни); с данными после лечения p=0,89 (критерий Манна – Уитни); с данными через 12 месяцев после лечения p=0,85 (непарный t-критерий Стьюдента). Уровень достоверности отличий для второй группы пациентов по сравнению с показателями функциографии лиц группы контроля: до лечения – p <0,01 (непарный t-критерий Стьюдента); после лечения – p=0,77 (непарный t-критерий Стьюдента); через 12 месяцев после лечения – p=0,05 (непарный t-критерий Стьюдента).

До лечения у пациентов первой группы с помощью метода клинической диагностики, предложенного нами, было определено, что 13 человек имели легкую степень тяжести дисфункции ВНЧС, 11 человек со средней степенью тяжести патологии, 6 пациентов имели тяжелую степень тяжести. После лечения у 28 пациентов первой группы отсутствовали признаки дисфункции ВНЧС, у 2 человек определялась патология легкой степени тяжести. Через 12 месяцев после лечения у 27 пациентов отсутствовала дисфункция ВНЧС, у 3 пациентов были симптомы легкой степени тяжести.

Среди пациентов второй группы до лечения 11 человек имели легкую степень тяжести дисфункции ВНЧС, согласно клиническим критериям, также у 11 человек определялась средняя степень тяжести, у 8 пациентов – тяжелая степень. После лечения 26 пациентов описываемой группы не имели симптомов дисфункции ВНЧС, у 3 пациентов определялась легкая степень тяжести, у 1 пациента диагностирована средняя степень. При обследовании через 12 месяцев после лечения у 20 человек отсутствует дисфункция ВНЧС, у 7 пациентов определялась легкая степень, у 3 пациентов – средняя степень тяжести.

Сразу после лечения у 93% пациентов первой группы и у 87% пациентов второй группы были полностью устранены симптомы дисфункции ВНЧС. Уровень значимости при их сравнении р=0,4 (непарный t-критерий Стьюдента). Через 12 месяцев после лечения 90% лиц диспансерной группы и 67% пациентов без диспансерного наблюдения не имели признаков патологии. Уровень значимости р=0,03 (непарный t-критерий Стьюдента).

Корреляционно-регрессионный анализ, проведенный с определением коэффициента корреляции Пирсона, показал следующий уровень зависимости и проявления симптомов дисфункции ВНЧС от показателей функциографии (рисунок 2).

 

Рисунок 2. Корреляционно-регрессионный анализ результатов до лечения (А), после лечения (Б), через 12 месяцев после лечения (В).

Figure 2. Correlation-regression analysis of results before treatment (A), after treatment (B), 12 months after treatment (C).

 

До лечения в результате анализа выявлено r=0,17 при p=0,2, что говорит о недостоверной незначительной прямой зависимости клинических проявлений дисфункции ВНЧС от изменений на функциограмме. Уравнение регрессии в данном случае имеет вид: y=-50,91+0,6557x, где y – показатели клинического обследования, а x – это значения готического угла при функциографии.

После лечения значение коэффициента корреляции Пирсона r=-0,22 при p=0,09, что свидетельствует о недостоверной слабой отрицательной корреляционной зависимости клинических симптомов от показателей функциографии. Уравнение регрессии: y= 17,672-0,1639x, где y – показатели клинического обследования, а x – это значения готического угла при функциографии.

При проведении анализа результатов через 12 месяцев после лечения определено значение коэффициента корреляции Пирсона r=-0,27 при p=0,04. Это означает, что существует достоверная слабая отрицательная зависимость проявления клинических симптомов дисфункции ВНЧС от результатов функциографии. Уравнение регрессии имеет вид: y=30,1-0,2783x, где y – показатели клинического обследования, а x – это значения готического угла при функциографии.

ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного исследования мы достоверно определили, что пациенты с различной степенью тяжести дисфункции ВНЧС в обеих группах исследования были вылечены практически полностью, с тенденцией к сохранению симптомов у небольшого количества человек. Проведенное лечение осуществлялось комплексно и заключалось в восстановлении целостности зубных рядов при помощи съемных и несъемных зубных протезов, восстановлении анатомической формы зубов с помощью искусственных коронок, нормализации окклюзионных взаимоотношений, физиотерапевтических процедурах, массаже жевательных мышц и в некоторых случаях медикаментозной терапии.

С помощью метода, разработанного нами, мы смогли определить наличие патологии ВНЧС, ее тяжесть, а также перевести симптомы в шкалу баллов. Из анализа этих данных и при сравнении критериев значимости групп пациентов через год после проведенного лечения лиц диспансерного наблюдения и пациентов без диспансерного лечения р=0,03 (непарный t-критерий Стьюдента) мы можем сказать, что у пациентов первой диспансерной группы показатели более стабильны, у большинства пациентов отсутствуют клинические симптомы дисфункции ВНЧС или они имеются, но минимальной выраженности. У пациентов второй группы, которые не проходили полноценную подготовку к лечению, а также не состояли на диспансерном учете, определено появление симптомов после окончания лечения, и через 12 месяцев сохранялись симптомы дисфункции ВНЧС вплоть до средней степени тяжести патологии.

Анализ функциографии показал, что до лечения у пациентов обеих групп была достоверная разница значений готического угла относительно показателей лиц группы сравнения. После лечения достоверная разница отсутствовала. Следовательно, мы можем сказать об успешности лечения и восстановления правильных и в полном объеме движений нижней челюсти, работы жевательных мышц. Через 12 месяцев после лечения результаты функциографии пациентов первой группы все так же не имели достоверных отличий от показателей группы сравнения, но у пациентов второй группы значения готического угла достоверно отличались от значений лиц контрольной группы. Поэтому мы можем сказать о том, что с возращением клинических симптомов и повторном диагностировании легкой и средней степени дисфункции ВНЧС у пациентов вновь развивается дискоординация жевательных мышц, а движения нижней челюсти отклоняются от нормы. Поэтому для устранения патологических изменений и стабилизации процесса вылечивания требуется разрабатывать диспансерные группы и вести наблюдение за вылеченными пациентами.

Корреляционно-регрессионный анализ показал, что клинические симптомы дисфункции ВНЧС практически не имеют корреляционной зависимости от значения готического угла. Это подтверждает, что дисфункция ВНЧС носит многофакторный характер [2, 9] и клинические проявления зависят не только от неправильных движений нижней челюсти. Также это говорит о том, что организм человека при развитии патологии при наличии резервных сил старается компенсировать процесс, поэтому клинические проявления могут развиваться в меньшей степени. После лечения корреляционно-регрессионный анализ также не выявил значимой зависимости, поскольку пациенты были достоверно вылечены и имели значения готического угла, близкие к норме лиц контрольной группы. Задачей лечения было восстановить правильное соотношение челюстей и объем движений нижней челюсти, что и было достигнуто.

Однако прямая отрицательная слабая зависимость была определена при оценке результатов после лечения. Это говорит о том, что при повышении значений готического угла клинические симптомы нарастают. Обнаружение данной достоверной зависимости связано с тем, что в динамике после лечения наблюдается адаптация организма, стабилизация функционирования зубочелюстного аппарата, и готический угол приобретает индивидуальные значения в рамках интервала нормы. Но у тех пациентов, у которых не наступило полное восстановление, наблюдается возвращение симптомов дисфункции ВНЧС и, следовательно, изменение готического угла.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование подтверждает полиэтиологичность и многосимптомность дисфункции ВНЧС. Только при динамическом наблюдении через определенные промежутки времени можно наблюдать действительные результаты проведенного лечения – наступает ли стабилизация процесса или патология снова развивается. Это еще раз подтверждает необходимость введения диспансерного наблюдения за пациентами, прошедшими лечение дисфункции ВНЧС.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ	ADDITIONAL INFORMATION
Согласие на публикацию. Все пациенты подписывали добровольное информированное согласие.	Consent for publication. All patients signed a written informed consent form.
Источник финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.	Study funding. The study was the authors’ initiative without external funding.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.	Conflict of interest. The authors declare that there are no obvious or potential conflicts of interest associated with the content of this article.
Участие авторов. Еремин А.В., Коннов В.В. – идея и дизайн исследования; редактирование рукописи. Ольшанская Т.А. – написание текста статьи, анализ и обработка полученных данных. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.	Contribution of individual authors. Eremin A.V., Konnov V.V: study idea and design; manuscript editing. Olshanskaya T.A.: writing of the article, data analysis and processing. All authors gave their final approval of the manuscript for submission, and agreed to be accountable for all aspects of the work, implying proper study and resolution of issues related to the accuracy or integrity of any part of the work.
Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).	Statement of originality. No previously published material (text, images, or data) was used in this work.
Доступ к данным. Редакционная политика в отношении совместного использования данных к настоящей работе не применима.	Data availability statement. The editorial policy regarding data sharing does not apply to this work.
Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.	Generative AI. No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.
Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовал 1 внешний рецензент.	Provenance and peer review. This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer review process involved 1 external reviewer.

About the authors

A. V. Eremin

Saratov State Medical University named after V.I. Rasumovsky

Email: meduniv@sgmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-0457-3303

MD, Dr. Sci. (Medicine), Associate professor, Professor of the Department of Orthopedic Dentistry, rector

Russian Federation, Saratov

V. V. Konnov

Saratov State Medical University named after V.I. Rasumovsky

Email: konnovvaleriy@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-5457-3926

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor, Head of the Department of Prosthetic dentistry

Russian Federation, Саратов

Т. A. Olshanskaya

Saratov State Medical University named after V.I. Rasumovsky

Author for correspondence.
Email: miklaevatatiana@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8434-004X

 assistant Professor of the Department of Prosthetic dentistry

Russian Federation, Saratov

References

Supplementary files