Results of the analysis of clinical symptoms and functionography of patients with temporomandibular joint dysfunction before and after treatment.

Full Text

Актуальность

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) может проявляться различными клиническими симптомами – боли в области сустава, ограничение экскурсии нижней челюсти, нарушение слуха, щелканье при различных движениях нижней челюсти, головные боли, снижение зрения, нарушение тонуса жевательных мышц. Эта патология является полифакториальной, может быть вызвана как окллюзионными и мышечными нарушениями, так и патологией анатомических возрастных изменений элементов ВНЧС, а также психогенными причинами [1, 2].  

Нарушение функции жевания и глотания, наряду с эстетическим дефектом, являются наиболее частыми жалобами лиц с дисфункцией ВНЧС. Пациенты могут испытывать затруднения при открывании рта, жевании и говорении. В некоторых случаях возможно ощущение заедания пищи в зубах [3, 4, 5].

Пациенты с дисфункцией ВНЧС чаще всего предъявляют жалобы на болевой синдром в области жевательных мышцах, так и в области самого ВНЧС. А также хруст, девиации, дефлекции при движении нижней челюсти, нарушение конфигурации лица, нарушения функционирования жевательных мышц [6, 7].

Внутренние нарушения в суставе могут привести к боли и дискомфорту. Эти нарушения возникают, когда суставный диск, мыщелок нижней челюсти и суставный бугорок не функционируют должным образом, что приводит к нарушению скольжения в суставе [6, 7, 8].

Цель. Провести анализ клинических симптомов и изменений движений нижней челюсти у лиц с дисфункцией ВНЧС, а также оценить эффективность диспансерного ведения после окончания лечения пациентов.

 Материалы и методы

Исследование проводилось в Консультативной стоматологической поликлинике Университетской больницы №1 им. С.Р. Миротворцева, на базе кафедры стоматологии ортопедической ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России.

В исследовании приняли участие 60 человек старше 18 лет, давшие согласие на участие, и у которых были определены признаки дисфункции ВНЧС. В исследовании не участвовали пациенты, у которых определялись врожденные и приобретенные аномалии прикуса и положения отдельных зубов, эпилептический статус, состояние алкогольного, психогенного, наркотического возбуждения, беременность. В процессе исследования пациенты могли быть исключены из него при несоблюдении рекомендаций врача и при отказе от участия.

Была также отобрана контрольная группа из 30 человек, у которых отсутствовали патологии зубочелюстной системы, были интактные зубные ряда и не определялись признаки дисфункции ВНЧС и иных патологий.

Исследование начиналось с проведения клинического обследования, которое включало в себя сбор жалоб и анамнеза, внешний осмотр, осмотр собственно полости рта и зубных рядов, обследование состояния ВНЧС. Наличие дисфункции ВНЧС и степень его тяжести мы диагностировали с помощью метода, предложенного нами (Свидетельство о регистрации № 2025663800, дата государственной регистрации 30.05.2025). Данный метод реализован в виде программы для ЭВМ и представляет собой метод перевода проявления симптомов дисфункции ВНЧС в шкалу индексной оценки, которая позволяет установить степень тяжести заболевания.

В основе работы метода лежит определение наиболее часто встречаемых и патогномоничных симптомов дисфункции ВНЧС, которым в зависимости от степени выраженности присуждались баллы от 0 до 3. Отсутствие симптома определялось как 0 баллов, наиболее тяжелое проявление – 3 балла.

В начале оценивалась амплитуда открывания рта, при максимальном открытии более 38 мм, определялось отсутствие патологии, что соответствовало 0 баллов, 3 балла было открытие рта менее 31 мм. Далее амплитуда движений нижней челюсти в трансверзальной плоскости была в норме при значениях больше 10 мм, а хуже всего при амплитуде 5 мм и менее. Движения нижней челюсти в саггитальной плоскости в норме имели амплитуду более 5 мм, а хуже всего при амплитуде менее 3 мм. При внешнем осмотре во время открывания рта оценивалось соответствие средней линии лица и межрезцовой линии, наличие отклонений движений нижней челюсти. Отсутствие боли при осуществлении движений и при пальпации в области ВНЧС и жевательных мышц соответствовало значению 0, а самопроизвольная боль с обеих сторон соответствовала 3 баллам. Патологический суставной шум, определяемый без помощи стетоскопа, являлся наиболее худшим признаком при аускультации ВНЧС. Дополнительно оценивалась симметрия лица, и при наличии деформаций выставлялось 3 балла.

По итогу расчета максимально можно было набрать 30 баллов. При интерпретации результатов 0 баллов соответствовало отсутствию дисфункции ВНЧС, при 1-10 баллов диагностировалась дисфункция ВНЧС легкой степени тяжести, 11-20 баллов – средней степени тяжести, 21-30 баллов – тяжелой степени тяжести.

Для определения плана комплексного лечения при необходимости были проведены методы дополнительное диагностики при отсутствии противопоказаний к проведению их: рентгенографические методы, МРТ, электромиография, окклюзиография.

 

Рисунок 1

Функциограмма пациента диспансерной группы до лечения: регистрационная пластинка после проведенной функциографии (1), продублированная функциограмма на прозрачной поверхности (2), измерение готического угла на функциограмме (3).

Figure 1

Functionogram of a patient in the outpatient group before treatment: registration plate after the functionography (1), duplicated functionogram on a transparent surface (2), measurement of the Gothic angle on the functionogram (3).

 

Обязательным для всех пациентов было проведение функциографии для внеротовой регистрации движений нижней челюсти. Функциография была выполнена с помощью аппарата CRS 15, Candulor AG (Швейцария). Для проведения исследования сначала мы получали оттиски верхней и нижней челюсти пациента и после чего изготавливали модели из супергипса. На моделях моделировали с использованием перекидных кламмеров акриловый базис, в который на верхней челюсти на середине линии, соединяющей 15 и 25 зубы, устанавливали регистрационный штифт со втулкой. На нижней челюсти размещают над языком регистрационную пластинку, параллельную окклюзионной плоскости.

Непосредственно функциографию начинают в полости рта с закрашивания регистрационной пластины маркером, входящим в набор. Пациента просят установить челюсти в положении центрального соотношения, высоту нижнего отдела лица при этом замеряют. После чего базисы фиксируют в полости рта, так чтобы регистрационный штифт касался пластинки при центральном соотношении челюстей. Повторно замеряли высоту нижнего отдела лица, сравнивали с полученными данными ранее, при их несовпадении, корректировали высоту регистрационного штифта (закручивали и раскручивали его из втулки). Далее в этом положении просили пациента совершат движения в стороны из начальной точки несколько раз, и дополнительно движение вперед.

В результате на регистрационной пластинке были отражены движения нижней челюсти в виде линий, формирующих готический угол, и средней линии, которые имеют свое начало в точке, соответствующей центральному соотношению челюстей. С помощью прозрачной кальки рисунок переносился на бумагу и проводилась оценка полученной функциограммы. Оценивались симметричность готических линий, их искривленность, их длина, величина готического угла, образованного ими, длина и наличие искривленностей средней линии, делит ли она готический угол пополам.

Все пациенты с признаками дисфункции ВНЧС после обследования были распределены на две группы по 30 человек. Первая группа составляла диспансерную группу, лица которой являлись на диспансерный осмотр спустя 3, 6 и 12 месяцев после окончания лечения. В осмотр входил полный клинический осмотр, коррекция при необходимости возможных симптомов дисфункции ВНЧС. Помимо этого, пациенты первой группы прошли подготовительный этап перед ортопедическим лечением. Пациенты, включенные во вторую группу, отказались от полной подготовки, либо проходили ее частично. А также не являлись на диспансерные осмотры, а были приглашены на осмотр через 12 месяцев после лечения. Для сравнения результатов исследований пациентов обеих групп данные записывались до лечения, после лечения, и через 12 месяцев после лечения.

Лечение пациентов осуществлялось комплексно и включало в себя: восстановление дефектов зубных рядов и твердых тканей зубов, коррекцию окклюзионных взаимоотношений, при необходимости шинотерапию, массаж жевательных мышц, физиотерапию, медикаментозную терапию.

Лицам контрольной групп был осуществлен комплексный клинический осмотр с применением метода, предложенного нами, а также функциография. Результаты были записаны и использованы для последующего сравнения и анализа.

Полученные данные исследований были собраны и обработаны с помощью программ Microsoft Excel 2017 и Microsoft Word 2017. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась в программном обеспечении Statistica 12.5 (StatSoft). Для каждого исследования определяли среднюю арифметическую (M) и ошибку средней арифметической (m), минимальное (min) и максимальное значения (max). Для проверки гипотезы о нормальном распределении данных использовался W-критерий Шапиро-Уилка. Для проверки достоверности отличий получаемых данных использовался парный t-критерий Стьюдента в зависимых нормальных выборках и непарный t-критерий Стьюдента в независимых нормальных выборках. Достоверность различий в зависимых ненормальных выборках исследовалась с помощью T-критерия Вилкоксона, в независимых ненормальных использовался критерий Манна-Уитни. Корреляционно-регресионный анализ для определения зависимости клинических проявлений от значений функциографии был выполнен с применением метода Пирсона и определением коэффициента корреляции, уравнения регрессии. Значимыми считались отличия при уровне значимости p<0,05.

Результаты

На основе проведенного лечения мы получили результаты, которые отражены в таблице. Указана статистическая обработка данных с определением нормальности распределения массивов данных, а также достоверность результатов лечения по сравнению с показателями до лечения. 

Таблица

Результаты обследования пациентов

Table

Patient Examination Results

Исследование		Результаты
		До лечения	После лечения	Через 12 мес. после лечения
I группа (n=30)
Клиническое исследование, баллы	M±m	13,37±1,36	0,23±0,18	0,23±0,15
	W, p	0,95; 0,27	0,26; <0,01	0,33; <0,01
	p	-	<0,01	<0,01
Функциография, градусы	M±m	98,41±0,38	105,34±0,4	105,17±0,41
	W, p	0,91; 0,2	0,92; 0,03	0,95; 0,18
	p	-	<0,01	<0,01
II группа (n=30)
Клиническое исследование, баллы	M±m	13,63±0,38	0,57±0,38	1,77±0,66
	W, p	0,97; 0,44	0,31; <0,01	0,56; <0,01
	p	-	<0,01	<0,01
Функциография, градусы	M±m	98,06±0,3	105,45±0,4	103,98±0,51
	W, p	0,96; 0,3	0,94; 0,13	0,96;0,25
	p	-	<0,01	<0,01

До лечения обе группы по данным клинического осмотра были однородны, что определено с помощью непарного t-критерия Стьюдента, p=0,89. По данным функциографии также распределение пациентов носило равномерный характер, подтверждено с помощью критерия Манна-Уитни, p=0,52.

Статистическая обработка данных функциографии, полученных при обследовании лиц группы контроля, составила M±m=105,28±0,4^о, min=101,73^о, max=108,94^о, распределение по W-критерию Шапиро-Уилка нормальное, W=0,95, p=0,17.

При сравнении результатов функциографии пациентов первой группы исследования по сравнению с показателями лиц контрольной группы, выявлено следующее: уровень достоверности отличий с данными до лечения первой группы пациентов p<0,01 (критерий Манна-Уитни); с данными после лечения p=0,89 (критерий Манна-Уитни); с данными через 12 месяцев после лечения p=0,85 (непарный t-критерий Стьюдента). Уровень достоверности отличий для второй группы пациентов по сравнению с показателями функциографии лиц группы контроля: до лечения p<0,01 (непарный t-критерий Стьюдента); после лечения p=0,77 (непарный t-критерий Стьюдента); через 12 месяцев после лечения p=0,05 (непарный t-критерий Стьюдента).

До лечения у пациентов первой группы с помощью метода клинической диагностики, предложенного нами, было определено, что 13 человек имели легкую степень тяжести дисфункции ВНЧС, 11 человек со средней степень тяжести патологии, 6 пациентов имели тяжелую степень тяжести. После лечения у пациентов первой группы легкая у 28 пациентов отсутствовали признаки дисфункции ВНЧС, у 2 человек определялась патология легкой степени тяжести. Через 12 месяцев после лечения у 27 пациентов отсутствовала дисфункция ВНЧС, у 3 пациентов были симптомы легкой степени тяжести.

Среди пациентов второй группы до лечения 11 человек имели легкую степень тяжести дисфункции ВНЧС, согласно клиническим критериям, также у 11 человек определялась средняя степень тяжести, у 8 пациентов – тяжелая степень. После лечения 26 пациентов описываемой группы не имели симптомов дисфункции ВНЧС, у 3 пациентов определялась легкая степень тяжести, у 1 пациента диагностирована средняя степень. При обследовании через 12 месяцев после лечения у 20 человек отсутствует дисфункция ВНЧС, у 7 пациентов определялась легкая степень, у 3 пациентов – средняя степень тяжести.

Корреляционно-регрессионный анализ, проведенный с определением коэффициента корреляции Пирсона, показал следующий уровень зависимости и проявления симптомов дисфункции ВНЧС от показателей функциографии.

Рисунок 2

Корреляционно-регрессионный анализ результатов до лечения (А), после лечения (Б), через 12 месяцев после лечения (В)

Figure 2

Correlation-regression analysis of results before treatment (A), after treatment (B), 12 months after treatment (C)

До лечения в результате анализа выявлено r=0,17 при p=0,2, что говорит о недостоверной незначительной прямой зависимости клинических проявлений дисфункции ВНЧС от изменений на функциограмме. Уравнение регрессии в данном случае имеет вид: y=-50,91+0,6557x, где y – показатели клинического обследования, а x – это значения готического угла при функциографии.

После лечения значение коэффициента корреляции Пирсона r=-0,22 при p=0,09, что свидетельствует о недостоверной слабой отрицательной корреляционной зависимости клинических симптомов от показателей функциографии. Уравнение регрессии: y= 17,672-0,1639x, где y – показатели клинического обследования, а x – это значения готического угла при функциографии.

При проведении анализа результатов через 12 месяцев после лечения определено значение коэффициента корреляции Пирсона r=-0,27 при p=0,04, это значит, что существует достоверная слабая отрицательная зависимость проявление клинических симптомов дисфункции ВНЧС от результатов функциографии. Уравнение регрессии имеет вид: y=30,1-0,2783x, где y – показатели клинического обследования, а x – это значения готического угла при функциографии.

Обсуждение

В результате проведенного исследования мы достоверно определили, что пациенты обеих групп исследования были вылечены практически полностью, с тенденцией к сохранению симптомов у небольшого количества человек.

С помощью метода, разработанного нами, мы смогли определить наличие патологий ВНЧС, ее тяжесть, а также перевести симптомы в шкалу баллов для проведения нашего исследования. Из анализа этих данных, полученных при обследовании пациентов сразу после лечения и через 12 месяцев после него, мы можем сказать, что у пациентов первой диспансерной группы, показатели более стабильны, у большинства пациентов отсутствуют клинические симптомы дисфункции ВНЧС, или они имеются, но минимальной выраженности. У пациентов второй группы, которые не проходили полноценную подготовку к лечению, а также не состояли на диспансерном учете, определено появление после окончания лечения и через 12 месяцев лиц с сохраненными симптомами дисфункции ВНЧС, вплоть до определения средней степени тяжести патологии.

Анализ функциографии показал, что до лечения у пациентов обеих групп была достоверная разница значений готического угла относительно показателей лиц группы сравнения. После лечения достоверная разница отсутствовала. Следовательно мы можем сказать об успешности лечения и восстановления правильных и в полном объеме движений нижней челюсти, работы жевательных мышц. Через 12 месяцев после лечения результаты функциографии пациентов первой группы все также не имели достоверных отличий от показателей группы сравнения, но у пациентов второй группы значения готического угла достоверно отличались от значений лиц контрольной группы. Значит мы можем сказать о том, что с возращением клинических симптомов и повторном диагностировании легкой и средней степени дисфункции ВНЧС, у пациентов снова развивается дискоординация жевательных мышц, движения нижней челюсти отклоняются от нормы.

Исходя из вышеописанного мы можем сделать вывод о том, что диспансерное наблюдение, полноценная подготовка пациентов к комплексному лечению дисфункции ВНЧС не просто рекомендуема, но и необходима. Для успешного восстановления функции, соотношения суставных элементов исходя из клинических проявлений требуется разрабатывать диспансерные группы и вести наблюдение за вылеченными пациентами для устранения патологических изменений и стабилизации процесса вылечивания.

Корреляционно-регрессионный анализ, проведенный на основании массивов показателей пациентов первой и второй группы по исследованиям, показал, что клинические симптомы дисфункции ВНЧС практически не имею корреляционной зависимости от значения готического угла. Это подтверждает то, что дисфункция ВНЧС носит многофакторный характер [2, 9], и клинические проявления зависят не только от неправильных движений нижней челюсти. Также это говорит о том, что организм человека при развитии патологии при наличии резервных сил старается компенсировать процесс, поэтому клинические проявления могут развиваться в меньшей степени.

После лечения корреляционно-регрессионный анализ также не выявил значимой зависимости, потому как пациенты были достоверно вылечены и имели значения готического угла близкие к норме лиц контрольной группы. Задачей лечения было восстановить правильное соотношение челюстей и объем движений нижней челюсти, что и было достигнуто.

Однако прямая отрицательная слабая зависимость была определена при оценке результатов после лечения. Это говорит о том, что при повышении значений готического угла клинические симптомы нарастают. Обнаружение данной достоверной зависимости связано с тем, что в динамике после лечения наблюдается адаптация организма, стабилизация функционирования зубочелюстного аппарата, и готический угол приобретает индивидуальные значения в рамках интервала нормы. Но у тех пациентов, у которых не наступило полное восстановление, наблюдается возвращение симптомов дисфункции ВНЧС и следовательно изменения готического угла.

На основании корреляционно-регрессионного анализа мы можем подтвердить полиэтиологичность и многосимптомность дисфункции ВНЧС. Также то, что только при динамическом наблюдении через определенные промежутки времени мы сможем наблюдать действительные результаты проведенного лечения, наступает ли стабилизация процесса или патология снова развивается. Это еще раз подтверждает необходимость введения диспансерного наблюдения за пациентами, прошедшими лечении дисфункции ВНЧС.

Заключение

Важно отметить, что симптомы дисфункции ВНЧС могут быть схожи с проявлениями других заболеваний, поэтому для точного диагноза необходима консультация врача-стоматолога [2, 3].

При проведении исследования у пациентов выявлены функциональные изменения ВНЧС, а также жевательных мышц: нарушения экскурсии нижней челюсти при движениях в различных направлениях, болевой синдром при пальпации уплотненных участков жевательных мышц, гипертонус мышечных волокон, изменение конфигурации лица, наличие суставного шума, выявление суперконтактов. Из-за этого разнообразия симптомов невозможно выявить зависимость конкретного проявления от степени тяжести дисфункции ВНЧС.

В результате проведенного нами анализа, также можно сказать о том, что эффективность лечения пациентов при диспансерном наблюдении после окончания, эффективнее и позволяет достичь более стабильного результата, преждевременно устранять факторы, которые могут привести к повторному возникновению дисфункции ВНЧС.

About the authors

Татьяна Andreevna Olshanskaya

Saratov State Medical University named after V. I. Razumovsky (Saratov, Russia)

Author for correspondence.
Email: miklaevatatiana@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8434-004X

postgraduate student of the Department of Prosthetic dentistry.

Russian Federation

Valerii Vladimirovic Konnov

Email: konnovvaleriy@rambler.ru

Andrei Vyacheslavovich Eremin

Email: meduniv@sgmu.ru

References

Supplementary files