Phacoemulsification of cataract with implantation of a fully refractive EDOF intraocular lens in patients with primary open-angle glaucoma

Full Text

Факоэмульсификация катаракты с имплантацией полностью рефракционной EDOF интраокулярной линзы у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой

Актуальность

Катаракта и первичная открытоугольная глаукома являются одними из наиболее распространённых офтальмологических заболеваний и часто сочетаются у пациентов старших возрастных групп [1, 2]. В этих случаях выбор хирургической тактики и типа интраокулярной линзы имеет принципиальное значение, поскольку задачей хирурга является не только восстановление прозрачности оптических сред, но и достижение максимально возможного функционального результата при сохранении стабильности глаукомного процесса.

В последние годы значительное внимание уделяется интраокулярным линзам с увеличенной глубиной фокуса (extended depth of focus, EDOF ИОЛ). Данный тип линз обеспечивает расширенный диапазон фокусировки и позволяет получать функциональное зрение на различных дистанциях, включая дальнюю, промежуточную и ближнюю [3–5]. В отличие от традиционных мультифокальных ИОЛ, полностью рефракционные EDOF-линзы формируют более протяжённый фокус и характеризуются меньшей выраженностью фотических феноменов и меньшим влиянием на контрастную чувствительность [5].

Возможность применения EDOF-линз у пациентов с глаукомой остаётся предметом обсуждения. Для данной категории пациентов особенно важны стабильность показателей поля зрения, сохранность морфометрических параметров зрительного нерва и отсутствие неблагоприятной динамики внутриглазного давления. Ряд современных исследований демонстрирует возможность безопасного применения недифракционных EDOF-линз у пациентов с начальными стадиями глаукомы с достижением высоких функциональных результатов и удовлетворённости пациентов [6–9]. 

Дополнительный интерес представляет оценка анатомических изменений переднего сегмента глаза после факоэмульсификации катаракты. Удаление хрусталика сопровождается увеличением глубины передней камеры, расширением иридокорнеального угла и изменением конфигурации переднего отрезка глаза, что может способствовать улучшению гидродинамики внутриглазной жидкости [10–12]. 

Таким образом, анализ клинических наблюдений имплантации полностью рефракционной EDOF-интраокулярной линзы у пациентов с катарактой и первичной открытоугольной глаукомой представляет научный и практический интерес.

Цель

Оценить клинико-функциональные результаты факоэмульсификации катаракты с имплантацией полностью рефракционной интраокулярной линзы с увеличенной глубиной фокуса у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

Клинические случаи

Под наблюдением находились два пациента с катарактой и сопутствующей первичной открытоугольной глаукомой I стадии, которым была выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией полностью рефракционной интраокулярной линзы с увеличенной глубиной фокуса (extended depth of focus, EDOF ИОЛ). Хирургическое лечение было проведено на одном глазу у пациентки К. и на обоих глазах у пациента С.

Оценку зрительных функций проводили до операции и через 1 месяц с использованием биноптометрии с помощью анализатора Биноптометр® 4P на дистанциях 5 м, 60 см и 40 см. Параметры переднего отрезка глаза и пупиллометрию анализировали с помощью корнеального топографа Sirius и оптического биометра Aladdin, внутриглазное давление (ВГД) на анализаторе биомеханических свойств глаза ORA, показатели статической автоматической периметрии на периметре Tomey AP-3000, данные оптической когерентной томографии (ОКТ) на томографе Optovue Avanti RTVue XR.

Пациентка К., 62 года, преподаватель. Офтальмологический диагноз включал осложненную незрелую катаракту, первичную открытоугольную глаукому I стадии, миопию высокой степени и астигматизм. До операции пациентка отмечала снижение качества зрения на различных дистанциях. По данным анкетирования субъективная удовлетворенность зрением составляла 10 баллов вблизи, 2 балла на средней дистанции и 0 баллов вдаль.

По данным оптической биометрии длина передне-задней оси глаза составляла 26,32 мм, глубина передней камеры — 3,45 мм, толщина хрусталика — 4,15 мм. Размер зрачка по данным пупиллометрии составлял 4,27 мм в скотопических условиях, 4,34 мм в мезопических и 3,29 мм в фотопических условиях. Внутриглазное давление до операции составляло 16,1 мм рт. ст. Пациентка находилась на местной гипотензивной терапии, диагноз «первичная открытоугольная глаукома» был выставлен впервые.

По данным статической автоматической периметрии до операции показатели pattern deviation (PD) и average deviation (AD) составляли 2,30 дБ и −4,52 дБ соответственно. По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) средняя толщина слоя нервных волокон сетчатки (retinal nerve fiber layer, RNFL) составляла 98 мкм, комплекса ганглиозных клеток (ganglion cell complex, GCC) — 96 мкм. Толщина сетчатки в фовеальной, парафовеальной и перифовеальной зонах составляла 256, 321 и 290 мкм соответственно. Иридокорнеальный угол составлял 38,6°, объем передней камеры — 180,31 мм³.

Через 1 месяц после факоэмульсификации катаракты с имплантацией полностью рефракционной торической EDOF ИОЛ (DET150 +12,0) отмечалось улучшение функциональных зрительных показателей. По данным биноптометрии достигнутый результат остроты зрения составил 0,7 на дистанции 40 см, 0,8 на дистанции 60 см и 0,9 на дистанции 5 м. Внутриглазное давление снизилось до 14,9 мм рт. ст. По данным периметрии PD составил 3,0 дБ, AD — −2,30 дБ.

По данным ОКТ отрицательной динамики морфометрических показателей зрительного нерва и макулярной области не выявлено: Average RNFL составила 97 мкм, Average GCC — 97 мкм, толщина сетчатки в фовеальной, парафовеальной и перифовеальной зонах — 261, 323 и 294 мкм соответственно. После операции отмечено увеличение иридокорнеального угла до 51,4° и объема передней камеры до 201,72 мм³.

По результатам послеоперационного анкетирования пациентка отметила повышение удовлетворенности зрением на средней дистанции и вдаль — до 10 и 8 баллов соответственно при сохранении высокой удовлетворенности зрением вблизи (10 баллов). Жалоб на дисфотопсические феномены пациент не предъявлял.

Пациент С., 68 лет, пенсионер. Офтальмологический диагноз включал осложненную зрелую катаракту, первичную открытоугольную глаукому I стадии и астигматизм. По данным анкетирования до операции уровень удовлетворенности зрением составлял 7 баллов вблизи, 6 баллов на средней дистанции и 5 баллов вдаль.

По данным оптической биометрии длина передне-задней оси глаз составляла 24,13 мм и 24,21 мм, глубина передней камеры — 3,02 мм, толщина хрусталика — 4,69 мм и 4,57 мм соответственно. Размер зрачка по данным пупиллометрии составлял 3,31 мм в скотопических условиях, 3,35 мм в мезопических и 2,95 мм в фотопических условиях. Внутриглазное давление до операции составляло 21,3 и 20,2 мм рт. ст. соответственно. Пациент находился на местной гипотензивной терапии, диагноз «первичная открытоугольная глаукома» был выставлен впервые.

По данным периметрии показатели PD составляли 1,89 и 4,87 дБ, AD — −7,15 и −6,54 дБ соответственно. По данным ОКТ толщина RNFL составляла 80 и 86 мкм, Average GCC — 90 и 93 мкм. Толщина сетчатки в области фовеа, парафовеа и перифовеа составляла соответственно 239–240 мкм, 297–300 мкм и 266–271 мкм. Иридокорнеальный угол составлял 40,3° и 41,7°, объем передней камеры — 141,6 и 132,28 мм³.

Через 1 месяц после факоэмульсификации катаракты с имплантацией полностью рефракционной торической EDOF ИОЛ на правый глаз (DET525 +17,5) и на левый глаз (DET600 +17,5)  отмечалось улучшение зрительных показателей. По данным биноптометрии острота зрения составила 0,7 на дистанции 40 см, 0,8 на дистанции 60 см и 0,9 на дистанции 5 м. Внутриглазное давление составило 20,4 и 21,1 мм рт. ст. соответственно.

По данным периметрии показатели PD составили 1,92 и 4,97 дБ, AD — −5,75 и −4,53 дБ. Показатели ОКТ оставались стабильными: RNFL — 81 и 90 мкм, Average GCC — 87 и 91 мкм. После операции отмечено увеличение иридокорнеального угла до 50,8° и 52,4°, а также увеличение объема передней камеры до 173,45 и 174,97 мм³.

По результатам анкетирования после операции пациент отметил повышение удовлетворенности зрением вдаль и на средней дистанции — до 10 и 9 баллов соответственно. Удовлетворенность зрением вблизи составила 5 баллов. Жалоб на дисфотопсические феномены пациент не предъявлял.

Обсуждение

Имплантация интраокулярных линз с увеличенной глубиной фокуса (EDOF ИОЛ) рассматривается как один из современных подходов к хирургической коррекции катаракты у пациентов, заинтересованных в расширении диапазона функционального зрения. Однако применение таких линз у пациентов с сопутствующей глаукомой требует осторожности, поскольку возможное влияние оптического дизайна линзы на качество зрения и контрастную чувствительность может ограничивать их использование у данной категории пациентов [14–15].

В представленных клинических наблюдениях была выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией полностью рефракционной EDOF ИОЛ у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой I стадии. Анализ полученных результатов показал благоприятную динамику анатомических параметров переднего отрезка глаза после хирургического вмешательства. В обоих клинических наблюдениях отмечалось увеличение иридокорнеального угла и объема передней камеры. У пациентки K. угол передней камеры увеличился с 38,6° до 51,4°, а объем передней камеры — с 180,31 до 201,72 мм³. У пациента С. аналогичная динамика наблюдалась на обоих глазах: угол передней камеры увеличился с 40,3° до 50,8° и с 41,7° до 52,4°, а объем передней камеры — с 141,6 до 173,45 мм³ и с 132,28 до 174,97 мм³ соответственно.

Полученные данные свидетельствуют о благоприятных изменениях анатомии переднего сегмента глаза после удаления хрусталика и имплантации ИОЛ, что соответствует известному эффекту расширения угла передней камеры после хирургии катаракты [10–13].

При анализе морфометрических показателей сетчатки и зрительного нерва по данным оптической когерентной томографии значимой отрицательной динамики выявлено не было. У пациентки К. показатели Average RNFL и Average GCC изменились с 98 до 97 мкм и с 96 до 97 мкм соответственно. У пациента С. показатели RNFL составляли 80 и 86 мкм до операции и 81 и 90 мкм через месяц после операции, тогда как значения Average GCC изменились с 90 и 93 мкм до 87 и 91 мкм соответственно. Таким образом, в раннем послеоперационном периоде не отмечено ухудшения морфометрических показателей сетчатки и зрительного нерва.

Анализ внутриглазного давления также не выявил неблагоприятной динамики офтальмотонуса. У пациентки К. отмечалось умеренное снижение ВГД с 16,1 до 14,9 мм рт. ст., тогда как у пациента С. уровень внутриглазного давления оставался стабильным (21,3 и 20,2 мм рт. ст. до операции и 20,4 и 21,1 мм рт. ст. через месяц после хирургического лечения). Полученные данные свидетельствуют об отсутствии отрицательного влияния проведенного хирургического вмешательства на уровень внутриглазного давления в раннем послеоперационном периоде.

Функциональные результаты хирургического лечения сопровождались улучшением зрительных показателей на различных дистанциях. По данным биноптометрии у обоих пациентов через месяц после операции была достигнута острота зрения до 0,7 на дистанции 40 см, до 0,8 на дистанции 60 см и 0,9 на дистанции 5 м. Полученные результаты подтверждаются данными анкетирования, согласно которым отмечалось повышение субъективной удовлетворенности качеством зрения после хирургического лечения. Следует отметить, что пациентка К. и пациент С. не отмечали жалоб на дисфотопсические феномены.  

Представленные клинические наблюдения демонстрируют возможность применения полностью рефракционной интраокулярной линзы с увеличенной глубиной фокуса у пациентов с катарактой и первичной открытоугольной глаукомой I стадии. Полученные результаты согласуются с современными исследованиями, показывающими, что EDOF-линзы способны обеспечивать хорошее функциональное зрение на различных дистанциях при сохранении стабильности зрительных функций и высокой удовлетворённости пациентов [6–9]. 

В представленных наблюдениях также отмечена благоприятная динамика анатомических параметров переднего сегмента глаза после хирургического вмешательства, включая увеличение угла и объема передней камеры. Подобные изменения описаны в ряде исследований, посвящённых морфологическим изменениям глаза после факоэмульсификации катаракты [10–12]. 

Таким образом, имплантация полностью рефракционной EDOF-интраокулярной линзы может рассматриваться как возможный вариант оптической коррекции у тщательно отобранных пациентов с катарактой и начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы. Необходимы дальнейшие исследования с большим числом наблюдений и более длительным сроком наблюдения для окончательной оценки эффективности и безопасности данного подхода.

Выводы

1. В представленных клинических наблюдениях факоэмульсификация катаракты с имплантацией полностью рефракционной интраокулярной линзы с увеличенной глубиной фокуса (EDOF ИОЛ) по данным биноптометрии сопровождалась улучшением зрительных показателей на ближней, средней и дальней дистанциях.
2. В раннем послеоперационном периоде у обоих пациентов отмечалась благоприятная анатомическая динамика переднего отрезка глаза, проявлявшаяся увеличением иридокорнеального угла и объема передней камеры.
3. По данным оптической когерентной томографии в представленных наблюдениях не выявлено отрицательной динамики морфометрических показателей зрительного нерва и макулярной области.
4. В раннем послеоперационном периоде не отмечено неблагоприятной динамики внутриглазного давления, что свидетельствует об отсутствии отрицательного влияния хирургического вмешательства на уровень офтальмотонуса.
5. Представленные клинические случаи показывают возможность применения полностью рефракционной EDOF ИОЛ у тщательно отобранных пациентов с катарактой и первичной открытоугольной глаукомой I стадии.

About the authors

Olga Gorynina

Центр микрохирургии глаза "Медиком"

Author for correspondence.
Email: gorynina.olg@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0009-4866-2971

кандидат медицинских наук, главный врач, рефракционный, лазерный хирург

Russian Federation, 606000 Нижегородская область, г. Дзержинск, проспект Ленина, 77

References

Supplementary files