Postoperative hematuria and hemotamponade of the bladder as a significant complication in urological patients

Full Text

Введение

Послеоперационная гематурия остаётся одним из наиболее значимых и широко распространённых осложнений в урологической практике [1-4]. Она может возникать после широкого спектра вмешательств — от трансуретральных резекций и лазерных операций до хирургического лечения реконструктивного характера. Частота её проявления зависит от типа и объема операции, сопутствующих заболеваний, используемых хирургических методов и индивидуальных особенностей пациента [5-8]. Гематурия может проявляться как в раннем послеоперационном периоде, так и спустя недели после выписки, что нередко становится причиной повторных обращений в стационар, проведения дополнительных диагностических обследований и повышения нагрузки на систему здравоохранения. В зависимости от времени возникновения в послеоперационном периоде выделяют: раннюю гематурию (в первые 48 часов после оперативного лечения), отсроченную гематурию (в период от двух суток до шести недель после вмешательства) и позднюю гематурию (от шести недель до нескольких месяцев после операции). Ранняя гематурия чаще связана с интраоперационной травмой тканей или сосудов, тогда как отсроченная и поздняя могут быть обусловлены инфекцией, отхождением коагуляционного струпа, нарушением режима или реакцией на антикоагулянтную терапию [9-11]. Современные данные подчёркивают, что независимо от времени возникновения в послеоперационном периоде, гематурия оказывает существенное влияние не только на результаты лечения, но и на качество жизни пациентов, вызывая болевой синдром, задержку мочи, анемию, тревогу и необходимость повторных вмешательств. Следует отметить, что в той или иной степени гематурия наблюдается после большинства урологических операций, однако наибольшую клиническую значимость представляют её формы, требующие активного вмешательства со стороны врачей. Для стандартизированной оценки тяжести этих последствий и обеспечения сопоставимости данных в современной урологической литературе широко используется классификация послеоперационных осложнений по Clavien–Dindo [12-16]. Согласно этой системе, осложнения подразделяют на пять градаций: степень I — любые отклонения от нормального послеоперационного течения, не требующие фармакологического, хирургического, эндоскопического или радиологического вмешательства, например, эпизодическая макрогематурия, разрешившаяся самостоятельно; степень II — осложнения, требующие консервативного лечения, такого, как применение гемостатических препаратов или выполнение гемотрансфузии; степень III — осложнения, требующие хирургического вмешательства (IIIa — без общей анестезии, IIIb — с общей анестезией), к примеру, проведение цистоскопии с коагуляцией; степень IV — жизнеугрожающие осложнения, требующие реанимационного пособия (IVa — органная дисфункция, IVb — полиорганная недостаточность); степень V — летальный исход [17-19]. Таким образом, в контексте данного обзора основное внимание уделяется гематурии, соответствующие степеням II и III по классификации Clavien–Dindo, так как именно эти случаи определяют потребность в лечебных и диагностических мероприятиях, повторных госпитализациях и существенно влияют на исходы. Применение указанной классификации к послеоперационной гематурии позволяет объективно оценить её клиническую значимость – от незначительных, саморазрешающихся эпизодов (I степень) до состояний, угрожающих жизни и требующих экстренных вмешательств (III-IV степени). Такой подход имеет существенное значение для анализа рисков, сравнения хирургических методик и разработки алгоритмов лечения.

В том числе, послеоперационная гематурия приводит к развитию требующих медицинского вмешательства осложнений, среди которых гемотампонада мочевого пузыря. Последняя представляет собой скопление сгустков крови, полностью или частично перекрывающих отток мочи, что приводит к перерастяжению органа, ишемии его стенки и выраженному болевому синдрому, а также является ургентным осложнением, требующим немедленного медицинского вмешательства [20-21]. Отмечено, что после эндохирургических вмешательств на простате перфорация капсулы или неполный гемостаз может приводить к длительной макрогематурии и гемотампонаде, требующей уретроцистоскопии и эвакуации сгустков [22]. Основными факторами риска развития данного состояния являются объем операции, неадекватный интраоперационный гемостаз и коагулопатия. Для быстрой диагностики в условиях отделения стационара целесообразно применение ультразвукового исследования у постели больного, позволяющего визуализировать сгустки крови. Неотложная помощь включает катетеризацию и попытку эвакуации сгустков с помощью аспирации и промывания физиологическим раствором. При неэффективности консервативных мер показана экстренная эндоскопическая ревизия (цистоскопия) с коагуляцией источника кровотечения. Таким образом, ведение пациента с гемотампонадой требует слаженных действий уролога, дежурной бригады и, при необходимости, операционной бригады для выполнения экстренного вмешательства.

В связи с этим, для клиницистов послеоперационная гематурия, создаёт потребность в дополнительном мониторинге, диагностических процедурах, а для медицинских организаций — в перераспределении ресурсов и усилении контроля качества медицинской помощи. Несмотря на значительную распространённость проблемы, в настоящий момент не найдено универсального решения и поиск последнего продолжается. Развитие малоинвазивных техник, улучшение методов гемостаза, внедрение протоколов ранней выписки и амбулаторных вмешательств требуют обновления данных о рисках и частоте осложнений. С целью дальнейшего совершенствования мер профилактики и лечения послеоперационной гематурии, систематизация современной информации по теме остаётся важной задачей. Данная проблема имеет существенное значение для сотрудников медицинских организаций, руководителей системы здравоохранения и специалистов медицинской статистики. Настоящий обзор литературы направлен на анализ актуальных сведений о распространённости, факторах риска, клинических последствиях, принципах диагностики и современных методах лечения послеоперационной гематурии у урологических пациентов с акцентом на данные последних лет и клинически значимые тенденции.

Актуальность и распространённость

Послеоперационная гематурия представляет собой одно из наиболее распространённых и клинически значимых осложнений урологических вмешательств наряду с инфекционно-воспалительными процессами, недержанием мочи, формированием стриктур уретры, появлением ретроградной эякуляции, возникновением эректильной дисфункции [13, 15, 23-35]. По данным систематического обзора, включавшего исследования по различным видам урологических операций, кровотечения и связанные с ними нарушения составляют значительную долю всех интраоперационных и послеоперационных осложнений, что подчёркивает существенное значение проблемы [36]. Распространённость послеоперационной гематурии варьируется в зависимости от типа вмешательства. При трансуретральной резекции простаты (ТУР), одном из наиболее частых оперативных вмешательств в урологии, количество случаев послеоперационной гематурии остаётся сравнительно высоким [37]. В обзорах, сравнивающих монополярную и биполярную техники, гематурия, приводящая к гемотампонаде мочевого пузыря в среднем наблюдалась в 2 раза чаще после монополярной техники, относительно биполярной ТУР, а также необходимость проведения гемотрансфузии в послеоперационном периоде после монополярной резекции зафиксирована чаще приблизительно в 2 раза относительно послеоперационного периода при применении биполярной техники [38-40]. Это подтверждает преимущество биполярных инструментов в отношении гемостатического контроля, однако даже при их использовании риск полностью не устраняется. Отдельно клинический интерес представляет отсроченная гематурия. В отдалённых работах она отмечается как клинически значимая проблема. Например, в исследовании, включавшем 713 пациентов, перенёсших ТУР по поводу ДГПЖ, выраженная гематурия, требующая перевода в отделение неотложной помощи или повторного хирургического вмешательства в течение 30 дней, была зарегистрирована у 41 пациента (5,8 %) [41]. Авторы работы подчёркивают, что отсроченная гематурия является отдельной клинической проблемой, отличающейся по механизму от данного осложнения, возникающего в ранний послеоперационный период. Так, отсроченная гематурия зачастую связана с воспалением, инфекцией или отторжением коагуляционного струпа. Кровотечение является существенным осложнением и при проведении частичной нефрэктомии. После резекции данного органа риск серьёзного раннего послеоперационного кровотечения, требующего эндоваскулярного вмешательства, достигает 5,26 %. Это подтверждают данные ангиографических исследований и подчёркивают необходимость тщательного контроля сосудистого гемостаза [42, 43]. Долгосрочные наблюдения безусловно важны при оценке риска поздней гематурии, особенно у пациентов, перенёсших лечение рака простаты. Существуют данные, демонстрирующие, что гематурия может возникать даже спустя многие годы после операции или лучевой терапии. В одном исследовании её кумулятивная частота составляет около 23 % через 5 лет и до 42 % через 10 лет наблюдения [44]. Это указывает на необходимость длительного диспансерного мониторинга пациентов и подчёркивает, что проблема гематурии не ограничивается ранним послеоперационным периодом.

Таким образом, данные литературы свидетельствуют, что послеоперационная гематурия остаётся актуальной и распространённой проблемой современной урологической практики. Её частота варьируется от единиц до десятков процентов в зависимости от типа вмешательства, а клиническая значимость охватывает как ранние, так и отсроченные периоды после операции. Распространённость проблемы для сотрудников системы здравоохранения на всех уровнях подчёркивают необходимость разработки и внедрения стандартизированных подходов к мониторингу и лечению.

Наличие послеоперационной гематурии у пациентов повышает риски возникновения анемии, дискомфорта или боли и появления задержки мочи, индуцированных сгустками крови в мочевом пузыре, что в свою очередь, приводит к необходимости повторных госпитализаций и оперативных вмешательств [45-47]. Появление данного осложнения в послеоперационном периоде существенно влияет на качество жизни, ухудшая последнее и задерживает восстановление пациентов после хирургического лечения. Сотрудники медицинских организаций сталкиваются с необходимостью мониторинга, диагностики (цистоскопия, визуализация, ангиография), проведения вмешательств по контролю кровотечения (промывания, коагуляция, эмболизация). Данные меры могут существенно задействовать ресурсы и потребовать специализированных навыков. Медицинские организации увеличивают расходы на повторные госпитализации, дополнительные процедуры, лабораторные и инструментальные исследования [48]. Обращения в отделения неотложной помощи перегружают службу. Кроме того, риск послеоперационных осложнений отражается в системах качества и безопасности ухода. Высокая частота кровотечений может влиять на показатели клиники и репутацию, особенно при амбулаторных или малоинвазивных вмешательствах.

Риски и последствия

Послеоперационная гематурия представляет опасность по нескольким причинам. Кровопотеря и анемия: выраженное кровотечение может привести к снижению уровня гемоглобина, необходимости гемотрансфузий или оперативного вмешательства (эвакуация сгустков, коагуляция). Например, при ТУР в ряде случаев требуется промывание мочевого пузыря, повторная ревизия или коагуляция [49]. Следует учитывать, что анемия у урологических пациентов, в особенности у пожилых и с отягощенным кардиологическим анамнезом, сопряжена как с увеличением сроков реабилитации, так и с повышением риска сердечно-сосудистых осложнений, а также возникновением когнитивных нарушений в послеоперационном периоде [50].

Среди ведущих клинически значимых последствий гематурии лидирующую позицию занимает гемотампонада мочевого пузыря. Среди аппаратного обеспечения, способствующего предотвращению возникновения гемотампонады мочевого пузыря, существует и активно применяется промывная система Монро. Последняя представляет из себя замкнутую систему, в которой стерильный физиологический раствор непрерывно поступает по одному из ходов катетера в мочевой пузырь, где разжижает кровь или её сгустки, а затем отработанная жидкость выводится в мочеприёмник через основной отводящий ход катетера. Однако при помощь данной системы полностью нивелировать риск возникновения гемотампонады мочевого пузыря невозможно. Поэтому дежурный врач должен осуществлять контроль послеоперационных пациентов каждые 30 минут на предмет степени гематурии. В настоящий момент в мировой литературе не описано ни одного метода мониторинга степени указанного осложнения, позволяющего снизить риски появления клинически значимой гематурии. При данном осложнении у пациентов возникает гемотампонада мочевого пузыря, которая на этапе осмотра в палате купируется путём промывания мочевого пузыря через трехходовой катетер. Во время указанной процедуры врачом с помощью шприца 20 мл и физиологического раствора NaCL 0,9% осуществляется нагнетание физиологического раствора через основной ход уретрального катетера и аспирация сгустков крови. Для врача промывание мочевого пузыря является физически изнуряющей процедурой вследствие вынужденного положения, сохраняющегося на временном протяжении от 10 минут до полутора часов. При отсутствии или недостаточной эффективности консервативных мер, пациенту показано выполнение хирургического вмешательства — экстренной эндоскопической ревизии мочевого пузыря с поиском и коагуляцией источника кровотечения. Во время такой операции выполняется тщательный осмотр слизистой оболочки мочевого пузыря с использованием цистоскопа, визуализация кровоточащих сосудов и проведение гемостаза, чаще всего с применением электрокоагуляции, под визуальным контролем. Таким образом, послеоперационный контроль урологических пациентов несёт критически важную функцию, а своевременное оказание медицинской помощи при гемотампонаде мочевого пузыря является ключевым фактором предотвращения жизнеугрожающих осложнений.

Повторные госпитализации и вмешательства: кровотечение, требующее медицинской помощи, может привести к обращению в приёмное отделение, повторным госпитализациям и дополнительным процедурам. Существуют исследования, показывающие, что макрогематурия после выписки остаётся клинически значимым осложнением: в одном из них после тулиевой лазерной энуклеации простаты (ThuLEP) повторная госпитализация по причине макрогематурии потребовалась 6,9 % пациентов [51]. Также, по данным ретроспективных когортных исследований до 9,8% от всех незапланированных причин повторной госпитализации после проведения урологических оперативных вмешательств, были обусловлены наличием послеоперационных кровотечений и их последствий. Указанные статистические сведения подчеркивают существенное влияние на повышение нагрузки системы стационарной помощи. Подобная статистика подчеркивает важность модифицирования послеоперационного контроля урологических пациентов [52].

Поздние сосудистые осложнения: редкие, но серьёзные случаи включают псевдоаневризмы или артериовенозные свищи. Например, после радикальной лапароскопической простатэктомии описаны случаи псевдоаневризмы внутренней пу­дендальной артерии и артериовенозной фистулы, проявляющейся поздней рецидивирующей гематурией, успешно купируемой эмболизацией [53].

Онкологическая патология: гематурия, возникающая поздно после простатэктомии, может быть показателем новых урологических заболеваний. В одном из исследований, у 43 % пациентов с поздней гематурией после простатэктомии были выявлены различные патологии, включая опухоли мочевых путей [54]. По данным клинических рекомендаций EAU (2024), любое возникновение макрогематурии у пациента с наличием рака мочевого пузыря в анамнезе требует проведения дополнительных обследований в объеме цистоскопии, компьютерная томография (КТ) почек и мочевыводящей системы, вне зависимости от времени, прошедшего после первичного лечения, для исключения рецидива или наличия нового очага, что указывает на необходимость пожизненной онкологической настороженности [55].

Урологические операции с высоким риском развития гематурии

Из литературных данных возможно выделить несколько типов урологических операций, наиболее ассоциированных с гематурией. Во-первых, трансуретральная резекция предстательной железы, а также мочевого пузыря: классическая операция, риск кровотечения хорошо задокументирован [36, 38, 49, 56, 57]. Во-вторых, лазерная энуклеация простаты (например, гольмиевая энуклеация простаты (HoLEP)) — хотя современные лазерные методы имеют более низкую тенденцию к кровотечению, существуют данные, подтверждающие, что даже после выписки сохраняется риск макрогематурии, требующей повторной госпитализации части пациентов [51, 58, 59]. В-третьих, фотоселективная вапоризация предстательной железы: согласно исследованиям, после данного лечения отсроченная макрогематурия встречалась у 33,8% пациентов при среднем периоде наблюдения 33 месяца. Кровотечение было настолько сильным, что в 8,5% случаев требовалось обращение в отделение неотложной помощи, в 4,8% — госпитализация и в 4,5% — повторная операция [60, 61]. В-четвертых, простатэктомия (открытая, лапароскопическая и робот-ассистированная): риск поздней гематурии, особенно в долгосрочном наблюдении [53, 54, 62, 63]. В-пятых, резекция почки: ранние кровотечения после операции — одно из наиболее частых серьёзных осложнений [42]. Оперативное лечение по поводу мочекаменной болезни, а именно, такие вмешательства, как: фибропиелокаликолитотрипсия, контактная уретеролитотрипсия, перкутанная нефролитотрипсия и уретероскопия — также могут осложняться гематурией в послеоперационном периоде [64-70]. В-шестых, это другие реконструктивные урологические вмешательства. Несмотря на то, что конкретные цифры гематурии после всех типов реконструктивных операций не всегда публикуются, любое вмешательство, нарушающее сосудистую структуру органа (почка, мочеточник, мочевой пузырь), способно обуславливать развитие кровотечения [71, 72].

Принципы диагностики и лечения послеоперационной гематурии

Тактика лечения гематурии на разных стадиях: клинический подход к послеоперационной гематурии зависит от времени возникновения (ранняя, отсроченная, поздняя) и тяжести.

Ранняя гематурия возникает в течение первых дней после операции. Применяемыми консервативными методами лечения являются постельный режим, обильное питьё и гемостатические препараты. При наличии сгустков — катетеризация и промывание пузыря [49]. Эндоскопическое вмешательство возможно в случае неэффективности консервативного лечения — коагуляция кровоточащих сосудов [49, 73, 74]. В редких случаях — открытая ревизия и прошивание сосудов [38, 51].

Отсроченная гематурия возникает до нескольких недель после выписки. Проводятся повторные обследования — анализ мочи, визуализация, цистоскопия [75]. В случаях тяжёлой гематурии — госпитализация, эвакуация сгустков, возможно повторное эндоскопическое вмешательство [41, 76, 77].

Профилактические мероприятия — выявление факторов риска, таких как повышенные протромбиновое время (PT), уровень лейкоцитов, значение креатинина до операции. Учёт подобных факторов может помочь в стратификации риска и профилактике гематурии. Существуют исследования, указывающие на возможную защитную роль предварительной антибиотикотерапии: в одном из них приём антибактериальных препаратов за день до операции был связан со снижением риска отсроченной тяжёлой гематурии [41].

Поздняя гематурия возникает через месяцы–годы после вмешательства. Выполняется диагностическая оценка — полное урологическое обследование, включая цистоскопию, исследование верхних путей (УЗИ, КТ), сосудистые методы (ан­гиография), особенно если есть подозрение на псевдоаневризму или артериовенозную фистулу.  Проводится лечение сосудистых осложнений — эмболизация, как описано в случаях после простатэктомии [53]. Реализуется мониторинг — долгосрочное наблюдение, особенно после простатэктомии, поскольку до 43 % пациентов с поздней гематурией могут иметь выявляемую патологию, включая злокачественные новообразования [54].

Таким образом, послеоперационная гематурия является полиэтиологичным осложнением, характеристики которого существенно зависят от вида выполненного вмешательства. Для наглядного сравнения ключевые аспекты гематурии после основных урологических операций систематизированы в Таблице 1.

Таблица 1. Частота и характеристика клинически значимой гематурии после урологических операций

Table 1. Frequency and characteristics of hematuria after urological surgeries

Локализация	Проведённое лечение лечение	Характеристика, частота возникновения клинически значимой гематурии (Clavien-Dindo II-III)
Почка	Робот-ассистированная резекция почки	Согласно результатам исследований, у 5% пациентов, перенесших роботическую частичную нефрэктомию возникает гематурия, при которой необходимо вмешательство со стороны сотрудников медицинских организаций. Основной причиной осложнения является повреждение паренхимы или сосудов [42, 43, 78, 79]. Гематурия у таких пациентов несёт риск существенной кровопотери, формирования околопочечной гематомы или псевдоаневризмы почечной артерии. Зачастую требуется применение активной тактики (ангиографии, эмболизации) [80, 81]
Мочевой пузырь	Трансуретральная резекция мочевого пузыря	Частота встречаемости выраженной гематурии составляет от 2 до 5%. На возникновение осложнения влияют размер и количество опухолей [18, 82]. Риск гемотампонады мочевого пузыря [18, 82, 83]. Может потребоваться повторная цистоскопия с коагуляцией. В дальнейшем важен онкологический контроль для исключения рецидива [55]
Предстательная железа	Трансуретральная резекция простаты	Одно из наиболее распространенных осложнений [38, 49, 56, 57, 84, 85].  Частота возникновения клинически значимой гематурии (Clavien-Dindo II-III), гемотампонады мочевого пузыря после биполярной ТУРП достигает 7,9% [38]. Послеоперационная гематурия, сопровождающаяся задержкой сгустков крови после встречается в 2 раза чаще при монополярной технике, чем при биполярной [38-40]. Осложнение остаётся распространённой причиной экстренных обращений.  Пациентам после ТУРП с гематурией может потребоваться повторная госпитализация, восстановление уретрального катетера, промывания мочевого пузыря, выполнение повторной цистоскопии с коагуляцией [38]
	Гольмиевая лазерная энуклеация простаты (HoLEP)	В исследованиях HoLEP частота возникновения гематурии, требующей вмешательства, составляет около 1 %, что отражает более низкий риск тяжёлой кровопотери по сравнению с ТУРП. При этом, повторное оперативное лечение и выполнение трансуретральной коагуляции кровоточащих сосудов было необходимо 0,5% пациентам, перенесшим HoLEP [85, 86]
	Радиотерапия простаты: дистанционная лучевая терапия, брахитерапия и комбинированная лучевая терапия	Согласно исследованиям, гематурия после лучевой терапии возникает в основном в отсроченном периоде, распространённость осложнения среди пациентов достигает примерно 23 % к 5 годам и около 42 % к 10 годам [44]
	Фокальная терапия HIFU	В соответствии с результатами проведенных исследований, распространённость видимой гематурии после фокальной терапии HIFU — около 8%. Причиной осложнения зачастую является термическое повреждение тканей простаты [87]
	Робот-ассистированная простатэктомия	Согласно исследованиям, у пациентов после перенесенной робот-ассистированной радикальной простатэктомии риск возникновения гематурии, требующей вмешательства со стороны сотрудников медицинских организаций, составляет в среднем 2%. При возникновении поздней гематурии для исключения сосудистых мальформаций или онкологической патологии рекомендовано проведение расширенной диагностики: цистоскопия, КТ, ангиографии [63, 88]

 

Современные подходы и решения проблемы

Учитывая многофакторную природу и существенные клинические и экономические последствия послеоперационной гематурии, формирование эффективной стратегии профилактики и контроля последней требует комплексного подхода, включающего предоперационную подготовку, интраоперационные технологии и послеоперационное ведение пациентов.

Предоперационная стратификация риска: выявление факторов риска (повышенные PT, лейкоциты, креатинин) позволяет урологам прогнозировать вероятность гематурии и принимать меры (коррекция коагулопатии, заблаговременное лечение инфекции) [41, 75, 89]. Согласно имеющимся данным, предварительная антибактериальная профилактика может уменьшать вероятность развития тяжёлой отсроченной гематурии [41]. Также перспективным направлением профилактики данного осложнения являются исследования генетического тестирования с целью более точного прогнозирования времени нормализации коагуляции после возобновления приема антикоагулянтной терапии [90].

Применение новых хирургических технологий, к примеру, по результатам исследований, использование лазерного генератора Cyber ​​Ho с новой технологией магнитной импульсной модуляции, при проведении лазерной энуклеации простаты, снижает частоту послеоперационной макрогематурии и задержки мочи, вызванной сгустками [91].

Координация послеоперационной помощи: комплексные протоколы наблюдения (включая медсестринский мониторинг, ежечасовую проверку дежурным врачом-урологом в последоперационном периоде, эксплуатационные протоколы) — ключевой элемент в профилактике возникновения послеоперационной гематурии, сопровождающейся тяжелой кровопотерей [76].

Структурированное обучение пациентов по самосто­ятельному уходу, ранее наблюдение после выписки, в том числе, применение онлайн консультаций — показали эффективность в снижении послеоперационных осложнений и повторных госпитализаций у урологических пациентов [76].

Согласно данным исследования применения метода ускоренного восстановления после операции у пациентов после литотрипсии, у входящих в исследовательскую группу распространенность послеоперационной гематурии и прочих осложнений была ниже, чем в контрольной группе. Такой подход основан на принципах доказательной медицины и реализует ряд стандартизированных пред-, интра- и послеоперационных мер, направленных на ускорение восстановления пациента и сокращению продолжительности пребывания в больнице. Предоперационные меры по большей части были направлены на информирование пациентов, а послеоперационные меры включали в себя постоянный мониторинг состояния пациентов с целью своевременного выявления и устранения осложнений [92-94].

Использование специальных стратифицированных протоколов, например, протоколов удаления катетера, основанных на степени гематурии: в японском проспективном исследовании после простатического уретрального лифтинга была предложена схема удаления уретрального катетера, основанная на градации гематурии. Подход позволял некоторым пациентам оставаться без катетера сразу после операции, а другим — на следующий день, без учащения осложнений [95]. Применение в клинической практике таких стратифицированных протоколов соответствует принципам программы ускоренного восстановления после операции. Приверженность данным методам способствует повышению безопасности и удовлетворенности лечением пациентов, а также содействует потенциальной экономии средств [96].

Обучение и наблюдение: регулярные осмотры после выписки, информирование пациентов о признаках кровотечения, планирование мониторинга (анализ мочи, визиты) могут уменьшить риск госпитализаций [97].

Интервенционные методы: эндоваскулярные техники (например, эмболизация) для сосудистых осложнений, таких как псевдоаневризмы, становятся всё более существенно значимыми [53].

Ограничения текущих данных и перспективы

На текущий момент информационные сведения по качественным исследованиям ограничены. Значительная часть доступных данных представлена ретроспективными исследованиями или описаниями отдельных клинических случаев, включая возникновение псевдоаневризм, что существенно ограничивает возможность обобщения полученных результатов [41].

Неоднородность определений гематурии: существенным методологическим ограничением большинства доступных публикаций является отсутствие единых критериев для определения и стратификации гематурии. В литературе используются различные термины, которые могут включать разные критерии: от визуального наличия крови в моче до необходимости проведения трансфузии, эндоскопического гемостаза или эмболизации, что приводит к высокой вариабельности исходов и существенно осложняет сопоставление данных между исследованиями, а также интеграцию результатов в метаанализы и клинические рекомендации. Общепринятыми являются только 2 формы — макрогематурия и микрогематурия. Отсутствие стандартов влияет на оценку времени возникновения поздней гематурии, что особенно важно при анализе пациентов после лучевой терапии, простатэктомии или реконструктивных вмешательств [98].

Антибиотикорезистентность как потенциальный барьер эффективности ранней терапии: ряд клинических работ указывает, что предварительное назначение антибактериальной терапии может снижать частоту инфекционно-ассоциированной гематурии и уменьшать выраженность воспалительного компонента [41]. Однако глобальный рост устойчивости к антибактериальным препаратам — особенно к фторхинолонам и β-лактамам, часто используемым в урологической практике — ставит под сомнение долгосрочную эффективность данной стратегии [99]. Проблема усугубляется тем, что у пациентов после операций на органах малого таза нарушения уродинамики и изменения микробиома мочевых путей могут способствовать формированию устойчивых форм инфекции. Таким образом, необходимость рационального выбора препаратов и индивидуализации антибактериальной профилактики становится всё более актуальной [100].

Недостаток данных о долгосрочных последствиях. Несмотря на значительное число описаний случаев и ретроспективных серий наблюдений, информации о долгосрочном прогнозе пациентов с поздней гематурией все еще недостаточно. Особенно это касается состояний, связанных с онкологическими, сосудистыми или радиационными повреждениями тканей. Долгосрочные риски, такие как вероятность рецидивов, развитие хронической анемии, необходимость повторных вмешательств или возможное прогрессирование сопутствующей патологии, остаются недостаточно изученными. Для формирования доказательной базы требуется проведение многоцентровых проспективных исследований с унифицированными критериями оценки гематурии, длительным периодом наблюдения и стратификацией пациентов по этиологическим факторам (инфекционные, сосудистые, неопластические причины, лучевые повреждения).

Заключение

Послеоперационная гематурия остаётся одним из наиболее частых и клинически значимых осложнений урологических вмешательств, включая ТУР, простатэктомию, органосохраняющие операции на почках и другие эндоскопические процедуры. Это осложнение существенно влияет на течение послеоперационного периода, повышая риск анемии, гемотампонады мочевого пузыря, необходимости повторных госпитализаций, эндоскопических ревизий и интервенционных вмешательств. Гематурия, особенно отсроченная, создаёт дополнительные диагностические сложности и может приводить к увеличению нагрузки на медицинские организации в виде обращений в отделения неотложной помощи. Своевременное выявление пациентов с повышенным риском кровотечений, включая лиц с воспалительными изменениями, коагулопатиями или нарушенной функцией почек, имеет решающее значение для снижения частоты и серьёзности осложнений. В последние годы внедрение современных технологий гемостаза, улучшение хирургических методов и стандартизация послеоперационного мониторинга привели к снижению тяжести осложнений, однако, полностью исключить вероятность гематурии пока невозможно. Развитие эндоваскулярных методик, таких как селективная эмболизация, существенно расширило терапевтические возможности при тяжёлых и рецидивирующих формах кровотечения. Тем не менее, несмотря на прогресс, остаётся значительная вариабельность в тактике ведения пациентов, что отражает недостаточную стандартизацию клинических протоколов. Таким образом, существует явная и продолжающаяся потребность в высококачественных проспективных исследованиях, направленных на уточнение факторов риска, оптимизацию профилактических мер, а также на разработку доказательных рекомендаций по мониторингу и лечению послеоперационной гематурии. Дальнейшее накопление данных, совершенствование клинических алгоритмов, внедрение персонализированного контроля степени гематурии — позволит улучшить исходы и повысить безопасность урологических вмешательств.

About the authors

Igor Gritskov

Author for correspondence.
Email: grickoff@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4708-1683

Resident of the Department of Urology, Moscow State University of Medicine and Dentistry. A.I. Evdokimova

Russian Federation

Elizaveta Petrovna Bryanskikh

Email: lizabr@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5124-3251
Russian Federation

Veronica Afonina

Email: bermult@mail.ru
ORCID iD: 0009-0005-3280-8519

Arina Murashova

Email: arina.murashova@bk.ru
ORCID iD: 0009-0005-4465-9469

Alexander Pushkarev

Email: pushkarevbmstu@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1737-7838

Gevorg R. Kasyan

Email: g.kasyan@outlook.com
ORCID iD: 0000-0001-7919-2217
SPIN-code: 6235-5990
Russian Federation

References

Supplementary files