Analysis of the incidence, prevalence of hip joint pathology in the Samara region and outcomes of endoprosthetics according to a multidisciplinary hospital based on evidence-based medicine indicators

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Эндопротезирование одно из наиболее эффективных хирургических способов лечения пациентов со сложной патологией тазобедренного сустава (ТБС) [1].

Частота вторичного коксартроза (КА), обусловленного многочисленными факторами различного генеза и по прогнозам ВОЗ будет расти вследствие увеличения продолжительности жизни населения. С середины 70-х годов за счет совершенствования методик операций на ТБС и разработке новых конструкций эндопротезов неуклонно растет количество операций эндопротезирования. Мерой оценки результатов эндопротезирования ТБС является необходимость в ревизионном вмешательстве. Публикуемые материалы по данной проблеме часто рассматриваются по разным системам оценки, не охватывают весь спектр показателей, необходимых для определения результатов. Социальная значимость КА определяется высокой вероятностью утраты трудоспособности у данных пациентов, широкого распространения и ростом количества инвалидов с данной патологией. Доля инвалидов по причине КА различного генеза составляет в структуре нетрудоспособных по причине болезней суставов от 20 до 30% [2-7].

Коксартроз относится к числу наиболее распространенных дегенеративно-дистрофических заболеваний ТБС. В клинических рекомендациях «Коксартроз» (2024) определяется актуальность проблемы, которая подтверждается постоянно возрастающим уровнем повреждений и заболеваний ТБС, обусловленных техническим прогрессом – с одной стороны, а также более совершенными возможностями ранней диагностики заболеваний – с другой стороны, что относится как к категории работоспособной возрастной группы, так и к более старшей [7].

По заключению National Collaborating Centre for Chronic Conditions (NCCCC, 2008) сделать выводы о реальной распространенности КА чрезвычайно сложно [8]. Это обусловлено отсутствием единого определения и множеством переменных диагностических критериев заболевания [7-13].

По прогнозам ВОЗ будет расти частота вторичного КА, обусловленного травмами различного генеза, вследствие увеличения продолжительности жизни населения [7, 14-15].

В структуре травматизма одними из тяжелых повреждений являются травмы вертлужной впадины, встречающиеся от 7 до 22% от общего числа травм опорно-двигательной системы. Эти повреждения в дальнейшем требуют выполнения реконструктивных операций или тотального эндопротезирования ТБС и отличаются высокими цифрами стойкой инвалидизации пациентов [7, 16-19].

В США ежегодно регистрируется до 300 000 переломов в области проксимального отдела бедренной кости [7, 20-21].

В России частота переломов бедра составляет 61 на 100 000 населения (90 000 в год), а среди лиц старше 75 лет доля переломов шейки бедренной кости в 4 раза выше [7, 22].

По данным ряда авторов вторичный КА на фоне травм занимает одно из ведущих мест в структуре патологии крупных суставов взрослого населения различных регионов Европы и составляет от 6,5% до 25%. В Санкт-Петербурге этот показатель составляет 28,7 на 10000 жителей. У лиц старше 35 лет заболеваемость посттравматическим КА достигает 10,8% и увеличивается до 35,4% среди лиц старше 85 лет [7, 23-25].

Шубняков И. И., Тихилов Р. М., с соавт., 2017, сообщают о том, что основной причиной первичного эндопротезирования тазобедренного сустава в развитых странах является первичный или идиопатический остеоартроз, который, по данным норвежского регистра и национального регистра Англии и Уэльса, составляет от 76,3 до 90,8% в общей структуре операций по замене сустава, а также переломы и ложные суставы шейки бедренной кости, на которые приходится от 3,4 до 4,1% и от 3,4 до 4,2% соответственно 1,5. Другими значимыми причинами являются диспластический артроз (от 2,0% в Англии до 8,9% в Норвегии), системные заболевания (от 1% в Англии до 1,4% в Норвегии) и асептический некроз головки бедренной кости (от 2,5 до 3,0% соответственно). К сожалению, отсутствие единой базы национального регистра в России не позволяет получить всеобъемлющее представление о гендерном и возрастном составе оперируемых пациентов, об используемых хирургических технологиях, устанавливаемых имплантатах и показателях выживаемости эндопротезов [26-28].

Soderman P, Malchau H, Herberts P. – сотрудники Шведского национального регистра тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, созданного в 1979 году, – считают, что количество пациентов с ортопедическими проблемами, не перенесших повторного вмешательства, возможно сопоставимо по численности с теми, кто перенес ревизию [29].

С середины 70-х годов неуклонно растет количество выполняемых операций эндопротезирования за счет совершенствования методик операций на ТБС и разработке новых конструкций эндопротезов, что потребовало проведении многоцентровых исследований для сбора и определения долгосрочных результатов этих оперативных вмешательств и ведение регистров. Мерой оценки результатов эндопротезирования ТБС является необходимость в ревизионном вмешательстве. По мнению Мurray D.W., с соавторами этот метод имеет некоторые недостатки – случаи, когда реэндопротезирование по медицинским или другим причинам не проводится, не регистрируются и пациенты могут быть потеряны для наблюдения. Также нельзя быть уверенным, что все эндопротезы, не подвергнувшиеся замене, имеют удовлетворительный исход с точки зрения пациента и хирурга [30].

Следует отметить, что в некоторых странах, в том числе и на территории РФ отсутствует единый регистр, включающего все случаи эндопротезирования или иные методы хирургического лечения у пациентов, страдающих различными вариантами КА, что не позволяет составить единую эпидемиологическую картину данного заболевания.

К сожалению, в государственных отчетах отсутствуют сведения о том, какая патология превалирует у оперируемых пациентов, каков их половозрастной состав и какие типы эндопротезов используются. Эти достаточно узкие вопросы, вероятно, не представляют интереса для официальной статистики и отсутствуют в соответствующих формах учета заболеваемости и видов оказываемой помощи. Однако такая информация требуется профильным специалистам для того, чтобы быть в курсе современных тенденций в эндопротезировании, распространенности хирургических технологий и возможных проблем, связанных с нарастающим числом пациентов, которым уже установлены искусственные суставы [26].

В Российской Федерации ситуация с определением эффективности эндопротезирования ТБС остается неясной. Публикуемые материалы зачастую оказываются неполными, исходы рассматриваются по разным системам оценки, не охватывают весь спектр показателей, необходимых для определения результатов. Еще в 2000 г. приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 459 от 29.12.2000 г. «Об утверждении медицинской документации на пациента, перенесшего эндопротезирование суставов конечностей» была юридически регламентирована унифицированная документация для обязательного заполнения. Но до настоящего времени широкого распространения документ не нашел [31].

ЦЕЛЬ

Проанализировать заболеваемость и распространенность сложной патологии тазобедренного сустава в Самарской области за период 2015-2024 гг. и исходы эндопротезирования на базе СОКБ им. В.Д. Середавина в период 2006-2025 гг.  с позиции доказательной медицины.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Эпидемиологические исследования проводились в 2 этапа:

1 этап – Анализ заболеваемости и распространенности патологии ТБС в медицинских организациях Самарской области за период 2015-2024 годы на основе ретроспективного сплошного исследования без ослепления по данным информационной системы «Единый областной банк данных оказанных медицинских услуг населению Самарской области» (ЕОБД). Результаты анализа представлены в сборнике «Анализ заболеваемости и распространенности патологии тазобедренного сустава в Самарской области за ХХХХ год».

2 этап – Анализ результатов оперативного лечения пациентов с патологией тазобедренного сустава, госпитализированных в отделении травматологии и ортопедии ГБУЗ «СОКБ им. В.Д. Середавина» за период с 2006 по 2025 гг., с проведением ретроспективного сплошного исследования без ослепления, в том числе по поводу повторных операций (ревизий): 9472 пациентов с патологией тазобедренного сустава первично прооперированных в больнице и 721 (7,6%) которым проведена ревизия. На данном этапе проанализированы: структура госпитализированных пациентов по причине ревизии; гендерная и возрастная характеристика изучаемых групп; выбор хирургом вида протеза; особенности эндопротезирования со сложной патологией тазобедренного сустава; а также исходы оперативного лечения с позиции доказательной медицины.

3 этап – Сравнение исходов эндопротезирования в группе с диспластическим КА.

4 этап – Расчет показателей доказательной медицины в ортопедической клинической практике.

Критерии включения: Пациенты обоих полов в возрасте от 18 до 80 лет, которым проведена операция первичного эндопротезирования ТБС по поводу диспластического КА, с асептическим некрозом и с деформацией проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины, а также вследствие ранее перенесенной травмы или операции, протрузии вертлужной впадины. Индекс массы тела пациентов менее 40 у.е. Высокая приверженность пациентов к оперативному лечению.

Критерии невключения: Тяжелая соматическая патология, требующая активной медикаментозной коррекции. Инфекционно-воспалительные заболевания. ВИЧ. Наркомания. Психическая неустойчивость.

Критерии исключения: наличие факторов, препятствующих оценке среднесрочных результатов оперативного лечения (отказ от обследования, смена места жительства, смерть).

Комплексное исследование включало изучение 3 групп по причине ревизии:

1 группа исследования – диспластический КА: «Коксартроз в результате дисплазии двусторонний (M16.2)» и «Другие диспластические коксартрозы (M16.3)»;

2 группа – посттравматический КА: «посттравматический коксартроз двусторонний (М16.4)» и «Другие посттравматические коксартрозы (М16.5)»;

3 группа – «Асептический некроз головки бедренной кости или вертлужной впадины (M87.0)».

В данной публикации представлены результаты анализа 1 группы. В следующих публикациях будет представлены результаты анализа 2 и 3 групп.

Сравнение структуры возраста у мужчин и женщин проводилось по новой возрастной классификации периодов жизни, предложенной Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 25 марта 2025 года: молодость – с 18 до 45 лет, средний возраст – с 46 до 60 лет, пожилой – с 61 до 75 лет, старческий – с 76 до 90 лет, долгожителями считаются люди старше 90 лет.

Статистический анализ проводился с использованием стандартных методов статистической обработки IBM SPSS Statistics 24 PS IMAGO 4,0 (лицензия №5725-А54). С помощью пакета «Анализ данных» в надстройке Microsoft Office Excel 2021 для количественных значений рассчитаны критерии описательной статистики. При нормальном распределении изучаемых параметров применяли оценку достоверности различий в группах критерий t-тест Стьюдента. Достоверность различий качественных показателей в несвязанных выборках по данным анкет оценивалась с помощью χ2-Пирсона с построением таблиц сопряженности.

Оценка эффективности лечения проводился на основе результатов анализ негативных  исходов оперативного вмешательства по показателям доказательной медицины негативным для пациентов конечным и суррогатным точкам в сравнении с результатами стандартного лечения с расчетом показателей: САР - Снижение  абсолютного риска  (Absolute Risk Reduction, ARR); ЧБНЛ (Number Needed to Treat, NNT); число больных необходимых пролечить, чтобы предотвратить 1 неблагоприятный исход (например, смерть, осложнение, рецидив и т. п.); ОШ - отношение шансов - показывает, во сколько раз шансы наступления события в одной группе выше (или ниже), чем в другой (Odds Ratio, OR); 95% ДИ доверительный интервал (95% CI) для ЧБНЛ (NNT) и ОШ (OR).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Сложная патология ТБС с применением современных дорогостоящих аддитивных технологий играет ведущее место в эндопротезировании пациентов с коксартрозом. Наиболее частой причиной, требующего оперативного лечения, является диспластический КА, деформации проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины вследствие ранее перенесенной травмы или после первичной операции, асептического некроза, которые требует дальнейшего углубленного изучения и разработки новых технологий. Вначале необходимо изучить эпидемиологические особенности распространенности патологии тазобедренного сустава и диспансерного наблюдения в Самарской области и исходов оперативного лечения при патологии тазобедренного сустава.

1. Анализ заболеваемости и распространенности случаев патологии тазобедренного сустава при амбулаторно-поликлинической помощи в медицинских организациях Самарской области за период 2015-2024 годы

Нами проведен анализ заболеваемости, с впервые в жизни установленным диагнозом, и распространенности следующей патологии ТБС: диспластическим КА (M16.2 и M16.3), посттравматическим КА (М16.4 и М16.5), асептическим некрозом головки бедренной кости или вертлужной впадины (M87.0) в медицинских организациях Самарской области по данным ЕОБД случаев амбулаторно-поликлинической помощи за 2015-2024 годы. Далее представим каждую группу в отдельных публикациях.

За период с 2015 по 2024 год наблюдается рост числа зарегистрированных пациентов с патологией ТБС, соответственно, с 82 случаев впервые в жизни установленным диагнозом (в сельских районах – 40 и городах области – 42 случая) до 240 случаев (в сельских районах – 52 и городах области – 188 случая). В 2024 году в Самарской области из 240 случаев, с впервые в жизни установленным диагнозом, зарегистрированы: 61 случай с диспластическим коксартрозом (M16.2 и M16.3), 50 случаев с посттравматическим коксартрозом (М16.4 и М16.5) и 129 случаев с асептическим некрозом головки бедренной кости или вертлужной впадины (M87.0).

Контингент вырос за период с 2015 по 2024 год с 932 случаев (в сельских районах – 282 и городах области – 650 случая) до 2847 случаев (в сельских районах – 819 и городах области – 2028 случаев). В 2024 году в Самарской области из 2847 случаев контингента учтенных случаев патологии ТБС составляли: 901 случай с диспластическим коксартрозом (M16.2 и M16.3), 704 случая с посттравматическим коксартрозом (М16.4 и М16.5) и 1242 случая с асептическим некрозом головки бедренной кости или вертлужной впадины (M87.0).

Далее рассмотрим динамику заболеваемости, с впервые в жизни установленным диагнозом, и распространенности следующей патологией ТБС с диспластическим коксартрозом (M16.2 и M16.3) в медицинских организациях Самарской области по данным ЕОБД случаев амбулаторно-поликлинической помощи за 2015-2024 годы.

Динамика показателей первичной заболеваемости в сельских районах и городах диспластическим коксартрозом (M16.2 и M16.3) представлена на рисунках 1 и 2.

 

 

Рисунок 1. Показатели первичной заболеваемости диспластическим коксартрозом по сельским районам Самарской области (на 100 000 населения)

Figure 1. Indicators of primary incidence of dysplastic coxarthrosis in rural areas of the Samara region (per 100,000 population)

 

 

Рисунок 2. Показатели первичной заболеваемости диспластическим коксартрозом по городам Самарской области (на 100 000 населения)

Figure 2. Indicators of the primary incidence of dysplastic coxarthrosis in the cities of the Samara region (per 100,000 population)

На конец 2024 года самые высокие показатели первичной заболеваемости, с впервые в жизни установленным диагнозом, диспластическим коксартрозом наблюдаем в следующих территориях, расположенных по степени убывания рейтинга:

1 место - Клявлинский район - 4 случая (28,64 на 100 000 населения);

2 место – Новокуйбышевск - 14 случаев (14,21 на 100 000 населения);

3 место – Волжский район - 12 случаев (9,2 на 100 000 населения);

4 место – Хворостянский район - 1 случай (6,33 на 100 000 населения);

5 место – Октябрьск - 1 случай (5,03 на 100 000 населения);

6 место – Ставропольский район - 2 случая (2,27 на 100 000 населения);

7 место – Самара - 22 случая (1,9 на 100 000 населения);

8 место – Сызрань - 3 случая (1,85 на 100 000 населения);

9 место – Чапаевск - 1 случай (1,45 на 100 000 населения);

10 место – Тольятти - 1 случай (0,15 на 100 000 населения).

Следует отметить низкий уровень учета данной патологии. Ежегодно регистрируются единичные новые случаи диспластического коксартроза. Следует отметить активную работу по учету пациентов с данной патологией в Клявлинском районе среди сельских районов и городе Новокуйбышевске. Данная ситуация говорит о недостаточном учете случаев, с впервые в жизни установленным диагнозом диспластическим коксартрозом, по всем территориям Самарской области и необходимости активации этого направления во всех медицинских организациях.

Динамика распространенности диспластического коксартроза (M16.2-M16.3) в сельских районах и городах Самарской области представлена на рисунке 3 и 4.

 

Рисунок 3. Показатели распространённости диспластического коксартроза по сельским районам Самарской области (на 100 000 населения)

Figure 3. Prevalence of dysplastic coxarthrosis in rural areas of the Samara region (per 100,000 population)

 

 

Рисунок 4. Показатели распространенности диспластического коксартроза по городам Самарской области (на 100 000 населения)

Figure 4. Prevalence of dysplastic coxarthrosis in the cities of the Samara region (per 100,000 population)

Самые высокие показатели распространенности диспластического КА на конец 2024 года наблюдаем в следующих территориях, расположенных по степени убывания рейтинга:

1 место - Клявлинский район - 33 случая (236,37 на 100 000 населения);

2 место – Елховский район - 2 случая (230,06 на 100 000 населения);

3 место – Похвистневский район - 36 случаев (67,52 на 100 000 населения);

4 место – Волжский район - 73 случая (55,94 на 100 000 населения);

5 место – Октябрьск - 11 случаев (55,31 на 100 000 населения);

6 место – Исаклинский район -  6 случаев (48,74 на 100 000 населения);

7 место – Приволжский район - 10 случаев (46,32 на 100 000 населения);

8 место – Самара - 521 случая (43,95 на 100 000 населения);

9 место – Камышлинский район - 4 случая (38,35 на 100 000 населения);

10 место – Красноармейск район - 6 случаев (38,00 на 100 000 населения).

 

Клявлинский район также сохранят лидирующие позиции в учете контингента пациентов с диспластическим коксартрозом не только среди сельских районов, а также опережая показатели городов. Среди городов лидерами являются Октябрьск и Самара.

Подводя итог результатов анализа статистических отчетов по Самарской области, четко определяется первостепенная задача, стоящая перед службой травматологии и ортопедии - это организация на территории Самарской области четкого учета пациентов с коксартрозами, как одной из лидирующей патологии в службе травматологии и ортопедии, порой требующих сложных дорогостоящих вмешательств на тазобедренного сустава. В решении этой задачи необходимо утверждение учетных форм диспансерного наблюдения и создание единого регистра пациентов с данной патологией.

2. Оценка структуры патологии тазобедренного сустава пациентов, гендерной и возрастной характеристики, госпитализированных в отделение травматологии и ортопедии Самарской области в СОКБ им. В.Д. Середавина за период 2006-2025 годов

Проведено ретроспективное сплошное исследование без ослепления результатов оперативного лечения у пациентов с сложной патологией ТБС в отделении травматологии и ортопедии СОКБ им. В.Д. Середавинна за период 2006-2025 года. Необходимо отметить, что в связи с переходом с региональных программных продуктов «Поликлиника» и «Стационар» на федеральный продукт «БАРС» затруднена маршрутизация пациентов с патологией ТБС и отслеживание частоты ревизий и нуждающихся в дорогостоящем индивидуальном протезировании.

Актуальность изучаемой патологии подтверждается тем, что из 9472 пациентов с патологией тазобедренного сустава, госпитализированных в отделение травматологии и ортопедии Самарской области в СОКБ им. В.Д. Середавина за период 2006-2025 годов 721 (7,6%) вернулись для ревизии. Данная ситуация требует создания системы мониторинга на уровне Самарской области или России, подталкивает к разработке электронной программы, регистрирующей данных пациентов.

Структура патологии ТБС, которым потребовалась повторная госпитализация, представлена на рисунке 5.

 

 

Рисунке 5.  Структура патологии тазобедренного сустава у пациентов, которым потребовалось ревизионное эндопротезирование  

Figure 5. The structure of hip joint pathology in patients who required revision arthroplasty

 

Среди 721 (100,0%) пациентов, которым потребовалась повторная госпитализация, 387 (53,7%) диагностирован диспластический КА (1 группа исследования): «коксартроз в результате дисплазии двусторонний (M16.2)» и «другие диспластические коксартрозы (M16.3)» и это каждый второй пациент.

Каждый восьмой 90 (12,5%) пациентов с посттравматическим КА: «посттравматическим коксартрозом двусторонним (М16.4)» и «другими посттравматическими коксартрозами (М16.5)» (2 группа).

Каждый третий пациент 244 (33,8%) имел «асептический некроз головки бедренной кости или вертлужной впадины (M87.0)» (3 группа). Учитывая малочисленность прочих нозологических форм, эти пациенты вошли в группу невключения и далее не будут анализироваться.

Нами изучена половозрастная характеристика пациентов, госпитализированных в отделение травматологии и ортопедии Самарской области в СОКБ им. В.Д. Середавина с диспластическим, посттравматическим коксартрозом и асептическим некроз головки бедренной кости или вертлужной впадины

Учитывая, что патология тазобедренного сустава зависит от половой принадлежности нами проведен гендерный анализ 3 изучаемых групп (таблица 1).

Таблица 1. Гендерная структура пациентов в изучаемых группах

Table 1. Gender structure of patients in the studied groups

Группы наблюдения	ВСЕГО	Мужчины	Женщины	Статистическая значимость / степень свободы / вероятность (χ2; df=1; р)
1 группа – (М 16.2-16.3)	387 (100,0%)	89 (23,0%)	298 (77,0%)	(χ2=151,0, df=1, р <0,001)
2 группа – (М 16.4-16.5)	90 (100,0%)	57 (63,3%)	33 (36,7%)	χ2=15,4; df=1; р<0,001
3 группа – (М 87)	244 (100,0%)	172 (70,5%)	72 (29,5%)	χ2=104,2; df=1; р<0,001
Итого	721 (100,0%)	318 (44,1%)	403 (55,9%)

 

Пациенты, которым проводилось повторное вмешательство, составило 721 (100,0%) человек, из которых 318 (44,1%) мужчин и 403 (55,9%) женщины. Следует отметить преобладание в 1,28 раза женщин над мужчинами. Было важно изучить особенности частоты патологии тазобедренного сустава зависимость от пола по нозологической формам.

Проведенный анализ показал статистически значимые различия частоты патологии тазобедренного сустава у пациентов разного пола.

В первой группе с дисплазией ТБС (М 16.2-16.3) преобладали более чем 3,4 раза количество женщин - 298 (77,0%) над мужчинами - 89 (23,0%) (статистически значимое различие (χ2=151,0, df=1, р<0,001).

Во 2 группе с постравматическими осложнениями и в 3 группе с асептическим некрозом статистически значимо преобладали мужчины над женщинами почти в 2 раза:

во второй группе - 57 (63,3%) и 33 (36,7%) (соответственно χ2=15,4, df=1, р<0,001);

в третьей группе - 172 (70,5%) и 72 (29,5%) (соответственно χ2=104,2, df=1, р<0,001).

Возрастная характеристика пациентов с патологией тазобедренного сустава

Было проведено сравнение среднего возраста возникновения патологии ТБС между мужчинами и женщинами в каждой группе исследования (таблица 2).

 

Таблица 2. Сравнительный анализ среднего возраста между мужчинами и женщинами в группах изучения

Table 2. Comparative analysis of the average age between men and women in study groups

	ВСЕГО n=721	Муж-чины	Жен-щины	Статистическая значимость / степень свободы / вероятность (t; df; р)
	M (s)	M (s)	M (s)
1 группа – (М 16.2-16.3) диспластические коксартрозы (n=387)	48,8 (16,12)	50,2 (14,94)	48,4 (16,50)	t=0,96; f=385; p=0,343
2 группа – (М 16.4-16.5) посттравматический коксартроз (n=90)	53,5 (1,67)	52,0 (15,73)	56,0 (16,16)	t=-1,12; f=88; p=0,266
3 группа – (М 87) асептический некроз головки бедренной кости или вертлужной впадины (n=244)	43,0 (15,07)	44,0 (14,78)	49,0 (15,23)	t=-2,35; f=242; p=0,020

 

Средний возраст без учета пола в 1 группе дисплазий составил 48,8 (16,12) лет, во 2 группе с посттравматическим коксартрозом - 53,5 (1,67) года, в 3 группе с асептическим некрозом – 43,0 (15,07) года.

Только в третьей группе пациентов с асептическим некрозом статистически значимо различие среднего возраста - у мужчин меньше 44,0 ±14,78 года в сравнении с женщинами 49,0±15,23 лет (t=-2,35; f=242; p=0,020).

Необходимо отметить, что изучаемая наша патология становиться моложе и как следствие проблемы пациентов трудоспособного возраста.

У женщин в 47 начинается преклимактерический период, который совпадает с периодом высокого риска развития остеопорозов и как следствие нарушение остеогенеза с нарушением кальциевого и фосфорного обмена на фоне нарушения менструального цикла.

3 Сравнение исходов эндопротезирования в группе с диспластическим коксартрозом

Сравнение возрастной структуры периодов жизни возникновения заболевания между мужчинами и женщинами проводился по новой возрастной классификации Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) от 25 марта 2025 года. Результаты анализа представлены в таблице 3.

Таблица 3. Сравнение между мужчинами и женщинами возрастной структуры периодов жизни возникновения заболевания в 1 группе (М 16.2-16.3 - диспластические коксартрозы)

Table 3. Comparison between men and women of the age structure of the life periods of the disease in group 1 (M 16.2-16.3 - dysplastic coxarthrosis)

3М 16.2-16.3 диспластические коксартрозы	ВСЕГО	Мужчины	Женщины	Статистическая значимость / степень свободы / вероятность (χ2, df=1, р)
молодость– с 18 до 45 лет,	161 (41,7%)	31 (34,8%)	130 (43,8%)	χ2=2,25, df=1, р=0,134
средний возраст - с 46 до 60,	160 (41,5%)	44 (49,4%)	116 (39,1%)	χ2=3,04, df=1, р=0,081
пожилой - с 61 до 75,	42 (10,9%)	8 (9,0%)	34 (11,4%)	χ2=0,43, df=1, р=0,513
старческий - с 76 до 90,	8 (2,1%)	2 (2,2%)	6 (2,0%)	χ2=0,02, df=1, р=0,895
Долгожители – старше 90 лет	15 (3,9%)	4 (4,5%)	11 (3,7%)	χ2=0,11, df=1, р=0,735
Итого	386 (100,0%)	89 (100,0%)	297 (100,0%)

 

Статистически значимых различий в структуре пациентов 1 группы с диспластическим коксартрозом между мужчинами и женщинами не выявлено. Однако следует отметить, что основную массу нуждающихся в оперативном лечении преобладают трудоспособного возраста (соответственно, 84,2% мужчин и 82,9% женщин). Вызывает волнение наличие молодых пациентов: каждый третий мужчина - 31 (34,8%) и почти каждая вторая женщина - 130 (43,8%). Данная ситуация выявляет новую проблему для здравоохранения и требует новых алгоритмов диспансеризации и мониторинга исходов первичного протезирования, внедрение новых технологий для с учетом анатомических особенностей.

Несмотря на широкую распространенность операций первичного эндопротезирования у пациентов со сложной патологией ТБС проблема выбора вида протеза при первичном протезировании и ревизии остается нерешенной. Стандартная техника эндопротезирования не позволяет в полной мере учесть все индивидуальные анатомические и биомеханические особенности суставов. Осложнения лечения связаны прежде всего с конструктивными биомеханическими недостатками эндопротезов. Современные достижения в области материаловедения и дизайна эндопротезов, технологий их точной установки не привели к кардинальному улучшению результатов оперативного лечения в мире [32-33].

За период наблюдения по группам было проанализирован выбор хирургом вида протеза. Результаты представлен в таблице 4.

Таблица 4. Типы протезов по группам исследования

Table 4. Types of prostheses by study group

	ВСЕ	М 16.2-16.3	М 16.4-16.5	М 87
1 - цементная фиксация	42 (5,8%)	22 (5,7%)	9 (10,0%)	11 (4,5%)
2 - бесцементная фиксация	596 (82,7%)	319 (82,4%)	74 (82,2%)	203 (83,2%)
3 - гибрид (цементная ножка)	60 (8,3%)	42 (10,9%)	5 (5,6%)	13 (5,3%)
4 - гибрид (цементная чашка)	23 (3,2%)	4 (1,0%)	2 (2,2%)	17 (7,0%)
Всего	721 (100,0%)	387 (100,0%)	90 (100,0%)	244 (100,0%)

 

Следует отметить, что хирурги предпочитают протезы с бесцементной фиксацией (1 группа - 319 протезов (82,4%), 2 группа - 74 протеза (82,2%) и 3 группа - 203 протеза (83,2%), что в большей степени продиктовано для пациентов молодого трудоспособного возраста.

Нами проведен анализ ранних осложнений без учета нозологии. Результаты представлены в таблице 5.

Таблица 5. Анализ ранних осложнений после ревизии тазобедренного сустава без учета нозологии

Table 5. Analysis of early complications after hip joint revision without consideration of nosology

Все ранние осложнения	Оба пола	Мужчины	Женщины	Статистическая значимость / степень свободы / вероятность (χ2, df=1, р)
1 смерть	5 (0,7%)	3 (0,9%)	2 (0,5%)	χ2=0,52, df=1, р= 0,473
2 вывих	9 (1,2%)	2 (0,6%)	7 (1,7%)	χ2=1,77, df=1, р =0,183
3 нестабильность	4 (0,6%)	2 (0,6%)	2 (0,5%)	χ2=0,06, df=1, р= 0,812
4 нагноение	3 (0,4%)	2 (0,6%)	1 (0,2%)	χ2=0,62, df=1, р= 0,430
5 другие	4 (0,6%)	1 (0,3%)	3 (0,7%)	χ2=0,60, df=1, р= 0,440
ВСЕГО	25 (5,1%)	10 (3,8%)	15 (6,2%)	χ2=2,16, df=1, р= 0,142
ИТОГО В ГРУППЕ	721 (100,0%)	318 (100,0%)	403 (100,0%)

 

После эндопротезирования ТБС суммарно по всем группам было 35 случаев осложнений (5,1%), из которых на чаще отмечены 9 вывихов (1,2%) и 5 летальных исходов (0,7%). У мужчин выявлены: 3 случая смерти (0,9%), по 2 случая (по 0,6%) вывиха, нестабильности, нагноения. У женщин преобладают вывихи - 7 случаев (1,7%) и по 2 случая смерти и нестабильности сустава (0,5%).

Одним из факторов вывихов является сложные анатомические изменения в области вертлужной впадины и мышечного тонуса тазобедренного сустава, которые требуют персонифицированного подхода с дооперационной оценкой риска осложнений и с разработкой индивидуальных протезов в сложных случаях.

Анализ ранних осложнений после ревизии тазобедренного сустава в группе с диспластическим коксартрозом (М 16.2-16.3) выявил преобладание серьезных исходов – смертей у мужчин.

Результаты анализа причин смерти после ревизии тазобедренного сустава представлены в таблица 6.

Таблица 6. Анализ частоты смерти после ревизии тазобедренного сустава

Table 6. Analysis of the frequency of death after hip joint revision

Смерть	Оба пола	Мужчины	Женщины	Статистическая значимость / степень свободы / вероятность (χ2, df=1, р)
без учета нозологии	5 (0,7%)	3 (0,9%)	2 (0,5%)	χ2=0,52, df=1, р= 0,473
	721 (100,0%)	318 (100,0%)	403 (100,0%)
М 16.2-16.3	4 (1,0%)	3 (3,4%)	1 (0,3%)	χ2=6,17, df=1, р= 0,013
	387 (100,0%)	89 (100,0%)	298 (100,0%)
М 16.4-16.5	1 (1,1%)	0 (0,0%)	1 (3,0%)	χ2=1,75, df=1, р= 0,186
	90 (100,0%)	57 (100,0%)	33 (100,0%)
М 87	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	-
	244 (100,0%)	172 (100,0%)	72 (100,0%)

 

Из 4 смертельных случаев в группе с диспластическим коксартрозом (М 16.2-16.3) - 3 мужчины (3,4%) и 1 женщина (0,3%) (таблица 10). Выявлена статистическая значимость различий летальности между мужчинами и женщинами χ2=6,17, df=1, р= 0,013.

Среди мужчины все 3 случая (3,4%) смерти были в группе с диспластическим КА (М 16.2-16.3): 1 случай от инфаркта, 1 случай от острой сердечной недостаточности и 1 случай - отравление с травматическим коксартрозом (с асоциальным поведением).

Один случай смерти у женщин в группе с диспластическим КА (М 16.2-16.3) от 1 тромбоэмболии легких на 16 день, 1 случай смерти от полиорганной недостаточности на фоне сепсиса в группе посттравматического коксартроза (М 16.4-16.5).

4. Показатели доказательной медицины в ортопедической клинической практике

Были рассчитаны показатели доказательной медицины по первичной конечной точке - смерть в стационаре в течении 30 дней после операции.

В качестве «золотого стандарта были взяты данные Национального регистра суставов Англии, Уэльса и Северной Ирландии.

Из 1 682 998 первичных операций по эндопротезированию тазобедренного сустава 6741 были двусторонними, то есть операции на левой и правой сторонах проводились в один день. В данном случае вторая операция была исключена из выборки, и осталось 1 676 257 первичных операций по эндопротезированию тазобедренного сустава, из которых 409 111 пациентов умерли до конца 2024 года [28].

Была составлена таблица сопряженности расчета показателей эффективности эндопротезирования при патологии тазобедренного сустава, на основе первичной конечной точки – смерть представлена в таблице 7. Следует обратить внимание что показатели рассчитываются в долях единиц с 95% доверительным интервалом.

Таблица 7. Расчет показателей эффективности лечения по первичной конечной точке – смерть в течении 30 дней после операции

Table 7. Calculation of treatment effectiveness indicators based on the primary endpoint – death within 30 days after surgery

	Нежелательное серьезное явление – смерть в течении 30 дней после операции		Всего в исследовании
	Наличие	Отсутствие
ФГБУ СОКБ им. В.Д. Середавина	5 (0,7%)	716	721 (100,0%)
Национального регистра суставов Англии, Уэльса и Северной Ирландии [28]	409 111 (24.40%)	1 267 146	1 676 257(100,0%)

 

Значения ключевых показателей эффективности лечения:

Число неблагоприятного исхода лечения (ЧНИЛ, доли единицы или %) -  0,007 (0,7%);

Число неблагоприятного исхода лечения (ЧНИК, доли единицы или %) -  0,244 (24,4%);

Статистическая значимость различий с помощью χ2-Пирсона при 1 степень свободы с вероятностью -  χ2=219,71, df=1, р=<0,001);

Снижение абсолютного риска (САР, доли единицы или %) - 0,237 (23,7%) с 95%ДИ САР - (от -0,64 до 1,12);

Снижение относительного риска (СОР, доли единицы) – 0,972 с 95%ДИ СОР (от 0,09 до 1,85);

Число больных необходимое пролечить, чтобы предотвратить 1 смерть после эндопротезирования в течении 30 дней (ЧБНЛ = NNT, целое число) – 4 человека с 95%ДИ NNT (от 3 до 5 человек);

Отношение шансов (ОШ) = - 0,022 с 95% ДИ СОР (от 0,86 до 0,90).

Таким образом, наш подход в эндопротезировании позволяет получить лучшие показатели в сравнении с контрольной группой: снизить на 23,7% риск смерти, в 2,2 раза снизить шансы наступления смерти. Впервые рассчитан при оценке эффективности лечения приемлемый показатель доказательной медицины по первичной конечной точке – смерть в течении 30 дней - NNT=4 человека.

ОБСУЖДЕНИЕ

Подводя итог проведенного анализа показателей официальных статистических отчетов по Самарской области, стала понятна актуальность и скорейшей активации учета пациентов с патологией суставов, что позволит актуализировать списки пациентов, нуждающихся эндопротезировании суставов конечностей, усовершенствовать систему управления организацией высокотехнологичных методов лечения в данном случае на примере тазобедренного сустава.

Тихилов Р.М., с соавторами в 2014 году, оценив тенденции и качество эндопротезирования в глобальном масштабе утверждают, что решить под силу только общенациональным регистрам. Регистр позволяет проводить анализ эпидемиологии, демографии, результатов эндопротезирования. При контроле национальных результатов они способны дать раннюю оценку конструкций и методов, показывающих неудовлетворительные результаты. Опираясь на опубликованные результаты регистра, хирурги получат возможность избегать использования скомпрометированных систем и методик. Пациенты могут получать информацию о возможных исходах эндопротезирования, о том, почему применяется тот или иной метод хирургии. Производители искусственных суставов имеют возможность оценивать выживаемость тех или иных систем протезов и на основе этого разрабатывать новые конструкции. Организаторы здравоохранения получают возможность прогнозировать количество первичных и повторных замещений суставов и уровень инвалидизации населения [31].

В настоящее время в период цифровизации здравоохранения актуальна задача внедрения специализированных регистров в трудовую деятельность врача травматолога-ортопеда. Авторским коллективом РНИИТО им. Р.Р. Вредена была разработанная унифицированная документация, в основу которой положены формализованные карты, система оценки результатов и программное обеспечение. Итогом их работы стало издание Минздравом Российской Федерации приказа МЗ РФ № 459 от 29.12.2000 г. «Об утверждении медицинской документации на пациента, перенесшего эндопротезирование суставов конечностей» юридически регламентирующее для обязательного заполнения и направления базы данных в РНИИТО им. Р.Р. Вредена. Инициатива столкнулась со сложность объединения информации из разных медицинских учреждений и до настоящего времени единого регистра и повсеместное внедрения формализованных карт не существует.

Тихилов Р.М., с соавторами в 2014 году поднимали вопрос об организации системы сетевого регистра, а также определения общепринятых измерений эффективности лечения на основе доказательной медицины. Авторы отмечали необходимость внедрения регистров на всей территории России, поскольку «крайне важны вопросы участия хирурга, определение права собственности на данные, обработки данных, реализации, статистического анализа и финансирования [31].

В настоящее время оценка качества эндопротезирования на суставах учитывается только по расчету статистических показателей – госпитальной летальности и смертности пациентов, выживаемости протеза, частоты ревизии и частоты осложнений.

J.R. Berstock с соавт. (2014) в своем метаанализе отметили, что в 6 из 7 исследований, посвященных смертности после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов, отмечается более высокая смертность после замены тазобедренного сустава, но разница была незначительной (p = 0,3 как для 30-дневной, так и для 90-дневной послеоперационной смертности). Основной причиной смерти также названы острые сердечно-сосудистые нарушения (острый инфаркт миокарда и острая сердечная недостаточность). При этом на долю ишемической болезни сердца приходится 41,1%, острых нарушений мозгового кровообращения 23,1 %, тромбоэмболии легочной артерии 11,8 % смертей [34].

Найденные нами показательности летальных исходов в публикации Ткаченко А.Н., Савицкий, В.Д., Уразовская И.Л., с соавторами, 2024, «Основные причины летальных исходов при эндопротезировании тазобедренных и коленных суставов (обзор литературы)» не возможно использовать для сравнения, так как возможно при переводе сводной таблицы «Показатели летальности после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов / Mortality rates after hip and knee replacement» спутаны термины «летальности» и «смертности». Нет четкого понимания, что получили. Летальность, как правило используется при оценке случаев госпитальных смертей. Более подходящим был бы перевод «Mortality», как «Смертность». Хотя надо поблагодарить авторов за такой объемный и содержательный обзор литературы [35-36].

Как и любая другая операция, по мнению авторов, замена ТБС или КС имплантом сопровождается летальностью (сомнительный термин, предложенный авторами) [35].

По данным M. Inacio, M. Dillon, A. Miric, et al. (2017), частота смертельных исходов в ранние сроки после артропластики, по данным большинства авторов, колеблется в пределах от 0,6% при первичном тотальном ЭКС до 1,8% при ревизионных вмешательствах. Смертность после тотального ЭТБС составляет 0,9% и существенно не меняется вне зависимости от сроков проведения вмешательства [35-36].

Основные сведения о летальности в разные сроки после артропластики коленного и тазобедренного суставов представлены Национальным регистром суставов Англии, Уэльса и Северной Ирландии. Летальность после эндопротезирования ТБС в течении 30 дней – 0,2%; 90 дней – 0,5%; 1 год – 1,5%; 5 лет – 9,6%; 10 лет – 25,6% [28, 35].

Нами зафиксированы суммарно по всем группам в стационаре 5 (0,7%) смертей из 721 госпитализированных (стационарная летальность). Из-за отсутствия показателей в доступных источниках информации провести сравнение по частоте смертей у мужчин и женщин нет возможности.

В группе с диспластическим коксартрозом (М 16.2-16.3) зарегистрировано 4 (1,0%) смертельных случаев из 387 - 3 мужчины (3,4%) и 1 женщина (0,3%). Выявлена статистическая значимость различий летальности в этой группе между мужчинами и женщинами (χ2=6,17, df=1, р=0,013).

Оценка эффективности лечения на основе критериев доказательной медицины по частоте негативных исходов оперативного вмешательства с негативным для пациентов конечным и суррогатным точкам в сравнении с показателями стандартного лечения до настоящего времени не нашло широкого распространения в службе травматологии и ортопедии. Найти в доказательных базах высокого качества информацию также не удалось. Для оценки необходимо рассчитать «золотые стандарты эффективности лечения» для каждого конкретного заболевания с учетом стадии, принятие этих показателей профессиональными сообществами, внедрение их в практику профессионального сообщества: САР - Снижение  абсолютного риска  (Absolute Risk Reduction, ARR); ЧБНЛ (Number Needed to Treat, NNT); число больных необходимых пролечить, чтобы предотвратить 1 неблагоприятный исход (например, смерть, осложнение, рецидив и т. п.); ОШ - отношение шансов - показывает, во сколько раз шансы наступления события в одной группе выше (или ниже), чем в другой (Odds Ratio, OR); 95% ДИ доверительный интервал (95% CI) для ЧБНЛ (NNT) и ОШ (OR).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Нами проанализирована динамика заболеваемости и распространенности сложной патологии тазобедренного сустава в Самарской области за период 2015-2024 гг. и исходы эндопротезирования на базе СОКБ им. В.Д. Середавина в период 2006-2025 гг. с позиции доказательной медицины.

Наше исследование доказало, что в дальнейшем требуются:

- новые алгоритмы диспансеризации и мониторинга исходов первичного протезирования суставов в травматологии и ортопедии при сложной патологии;

- формирование единого регистра пациентов с патологией ТБС и с оперативным вмешательствами на уровне МЗ Самарской области;

- персонифицированный подход с дооперационной оценкой риска осложнений;

- внедрение в сложных случаях новых технологий и разработки индивидуальных протезов с учетом анатомических особенностей.

About the authors

Aleksei К. Usov

Samara Regional Clinical Hospital named after V.D. Seredavin

Email: usov82@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4510-0959

MD, Cand. Sci. (Medicine), Associate professor of the Department of Traumatology, Orthopedics and Polyclinic Surgery of IPE, Head of the Department of Orthopedics.

Russian Federation, Samara

Tatyana A. Gavrilova

Samara State Medical University

Email: t.a.gavrilova@samsmu.ru
ORCID iD: 0009-0009-5850-1602

MD, Cand. Sci. (Medicine), Associate professor of the Department of Healthcare Organization, Public Health and Management of IPE.

Russian Federation, Samara

Aleksandr V. Kolsanov

Samara State Medical University

Email: a.v.kolsanov@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-4144-7090

MD, Corresp. Member of the RAS, Dr. Sci. (Medicine), Professor, Head of the Department of Operative Surgery and Topographic Anatomy.

Russian Federation, Samara

Andrei N. Nikolaenko

Samara State Medical University

Email: nikolaenko.83@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0003-3411-4172

MD, Dr. Sci. (Medicine), Associate professor, Director of the Research Institute of Bionics and Personalised Medicine.

Russian Federation, Samara

Nikita A. Protazov

Samara Regional Clinical Hospital named after V.D. Seredavin

Email: nikita.protazov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0782-5908

MD, orthopedic traumatologist of the Orthopedic Department No.1; assistant of the Department of Traumatology, Orthopedics and Polyclinic Surgery of the IPE SamSMU.

Russian Federation, Samara

Sergei Yu. Pushkin

Samara Regional Clinical Hospital named after V.D. Seredavin

Email: s.yu.pushkin@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0003-2206-6679

MD, Dr. Sci. (Medicine), Associate professor, Head of the Department of Surgical Diseases of Children and Adults; Chief Physician.

Russian Federation, Samara

Aleksandr Р. Borisov

Samara State Medical University

Author for correspondence.
Email: dr_borisov71@mail.ru
ORCID iD: 0009-0008-9562-6394

MD, Cand. Sci. (Medicine), Associate professor, Chief Specialist of the Research Institute of Bionics and Personalised Medicine.

Russian Federation, Samara

Denis V. Lyukshin

Samara State Medical University

Email: deniss2001@inbox.ru
ORCID iD: 0009-0008-2089-2604

MD, clinical resident of the Department of Traumatology, Orthopedics and Polyclinic Surgery of IPE.

Russian Federation, Samara

References

Supplementary files