Treatment of sternoclavicular joint instability: a review of the literature.

Full Text

Введение:

Нестабильность в грудино-ключичном суставе у пациентов разных возрастных групп на сегодня составляет 3% от всех повреждений опорно-двигательного аппарата, причём большая степень осложнений обусловлена неоказанием своевременной хирургической помощи. [1] Грудино-ключичный сустав участвует в обеспечении движений не только верхней конечности, но и всего плечевого пояса, позволяя выполнять движения с высокой амплитудой и снижать амортизацию ударов при травмах. [2] В зависимости от механизма и характера повреждений в суставе формируется передняя или задняя нестабильность, влекущая за собой наибольшую угрозу для повреждения прилежащих органов, расположенных позади грудины и ключицы. При своевременном оказании медицинской помощи, а также выборе рациональной тактики хирургического лечения, необходимо учитывать характер травмы и механизм повреждения в грудино-ключичном суставе. Представленный обзор литературы направлен на анализ лечения нестабильности в грудино-ключичном суставе, формировании новых взглядов и инновационных решений по способу хирургического лечения, опираясь на современные решения вышеописанной проблемы. В статье проведён обзор 38 научных публикаций методов лечения нестабильности в грудино-ключичном суставе.

Поиск публикаций осуществлялся в базах научных данных: PubMed, Google Scholar, РИНЦ. 

Использовались следующие ключевые слова: вывих; нестабильность; реконструкция; стабилизация; грудино-ключичный сустав; травма; повреждение;

Анатомические особенности грудино-ключичного сустава:

При верификации повреждения в грудино-ключичном суставе, а также тактике выбора хирургического лечения необходимо знание анатомических структур. Грудино-ключичный сустав — один из четырёх суставов, входящий в состав плечевого пояса, образованный суставной поверхностью грудного конца ключицы и ключичной вырезкой рукоятки грудины. Ключица по своей природе обладает определённой уникальностью, в ней в середине соединительно-тканного зачатка ядро окостенения появляется на 6-7 неделе гестационного развития, после из него формируются ядра окостенения для тела и акромиального конца ключицы. Стабилизацию в грудино-ключичном суставе обеспечивают внешние и внутренние структуры капсульно-связочного аппарата. Так, передняя грудино-ключичная связка покрывает собой переднюю поверхность сустава и простирается наискось от проксимальной части ключицы к грудине в нисходящем положении, тем самым ограничивая движение грудного конца ключицы кпереди. От верхнезадней поверхности грудного конца ключицы к верхнезадней поверхности грудины идёт задняя грудино-ключичная связка, отличающаяся наибольшей прочностью, укрепляя капсулу сустава сзади и ограничивая движение ключицы кзади. Нижнюю поверхность грудного конца ключицы с хрящом и костной частью I ребра соединяет рёберно-ключичная связка, оказывая сопротивление не только верхнему вращению и боковому смещению ключицы, но и нижнему вращению и медиальному смещению. Межключичная связка соединяет собой грудные концы правой и левой ключиц, обеспечивая снижение чрезмерного скольжения ключиц кнутри и книзу.[4]

Особенность анатомического строения капсульно-связочного аппарата грудино-ключичного сустава оценил в 2002г. Е. Спенсер совместно с коллегами, выполнив эксперимент для определения первостепенных структур в суставе [3]. Двадцать четыре трупных образца были установлены в настраиваемом устройстве. В условиях исследования при пересечении передней и задней капсулы сустава была отмечена миграция грудного конца ключицы. Так, пересечение передней капсулы сустава привело к смещении грудного конца ключицы кпереди и формировании переднего вывиха, перерезание межключичной и реберно-ключичной связок оказало незначительное влияние на положение грудного конца ключицы по отношению к суставной впадине грудины. Однако задняя капсула показала себя как наиболее важный и мощный стабилизатор сустава, пересечение которой привело к выраженной миграции грудного конца ключицы за грудину. В то время как повреждение передней капсулы сустава в изолированном положении исследуемого трупного образца сформировало увеличение трансляции ключицы кпереди.

Ранее Дж. Беарн в 1961 г. в своих трудах «Прямые наблюдения за функцией капсулы грудино-ключичного сустава» высказался о предположении, что напряжение в капсульно-связочном аппарате грудино-ключичного сустава может играть важную роль в положении ключицы, тем самым объясняя снижение или отсутствие активности в трапециевидной мышце в полном покое. Таким образом, в ряде случаев при двух исследованиях автор обращает своё внимание на заднюю капсулу сустава при выполнении реконструктивно-пластических вмешательств на грудино-ключичном суставе, независимо от механизма и характера травмы [5]

Кроме капсулы и связок в грудино-ключичном суставе расположен внутрисуставной диск, роль которого описал в своей работе Ван Тонгель в 2012г. «Трупное исследование структурной анатомии грудино-ключичного сустава».[6] При макроскопическом исследовании связок, внутрисуставного диска и суставных поверхностей у 25 трупных образцов после удаления суставной капсулы были оценены суставные поверхности медиального конца ключицы и суставной поверхности грудины, а сам внутрисуставной диск подвергся макроскопическому исследованию. Из 25 исследуемых трупных материалов у 56% внутрисуставные диски были неправильной, неполной формы, отображая наличие центрального отверстия с признаками дегенерации и износа со стороны грудного конца ключицы. Ван Тонгель предположил теорию о том, что наличие неполных суставных дисков в грудино-ключичном суставе может свидетельствовать о дегенеративных изменениях благодаря подвижности грудного конца ключицы. Так, в возрасте 70—80 лет внутрисуставной диск становится неполным. Однако его травматизация в раннем периоде у пациентов детского возраста может привести к выраженному болевому синдрому. Таким образом, внутрисуставной диск обеспечивает защитную функцию, снижая скорость смещения ключицы.

Основы биомеханики грудино-ключичного сустава:

Любое движение в плечевом поясе приводит к минимальной степени движения в грудино-ключичном суставе. При визуализации сустава спереди в своей работе А. И. Капанджи [7] отмечет ось X - горизонтальную ось, идущую слегка наклонно кпереди и наружу, обеспечивая движению ключицы в вертикальной плоскости в следующих диапазонах: кверху на 10 см и книзу на 3 см. Ось Y - вертикальная ось, идущая в вертикальной плоскости наклонно книзу и слегка кнаружи, пересекая часть реберно-ключичной связки и соответствующая движениям ключицы в горизонтальной плоскости, обеспечивая амплитуду движений в суставе следующим образом: наружный конец ключицы может перемещаться на 10 см кпереди и на 3 см кзади. Третий тип движения в суставе осуществляется благодаря осевой ротации ключицы на 30 градусов, однако возможность осевой ротации заключается лишь только при ненапряженном состоянии связочного аппарата. При произвольной ротации грудино-ключичного сустава вокруг двух его осей происходит автоматическая ротация, названная автором сочетанной, сопутствующая произвольным движениям в суставе.

Классификация нестабильности в грудино-ключичном суставе:

Формирование нестабильности в грудино-ключичном суставе зависит от механизма травмы и в настоящее время широко классифицируется по направлению смещения стернального конца ключицы. Задний вывих в 10—15% процентов случаев формируется за счет прямого удара в ключицу или косвенного удара по плечу, в результате чего формируется смещение грудного конца ключицы за грудину. Возникновение переднего вывиха в 85—90% происходит за счет прямого удара в плечо, при котором стернальный конец ключицы смещается кпереди по отношению к суставной поверхности грудины. Реже встречается верхний вывих грудино-ключичного сустава, являющийся следствием повреждения реберно-ключичной связки. В ряде случаев к разновидностям переднего вывиха относят подреберный вывих, при котором грудинный конец ключицы заходит за первое ребро. Однако при падении на прямую и вытянутую руку может формироваться как передняя, так и задняя нестабильность в грудино-ключичном суставе. Вывих грудного конца ключицы зачастую не является изолированным событием и чаще всего сопровождается повреждением прилежащих структур — суставной губы гленода, повреждением головки плечевой кости типа Хилл-Сакса. Нестабильность в грудино-ключичном суставе можно рассматривать как острую, рецидивирующую или устойчивую. [8]

Рис.1 Классификация нестабильности плечевого сустава по треугольнику Стэнмора.

Fig. 1 Classification of shoulder instability according to the Stenmore triangle.

При  классификации нестабильности в грудино-ключичном суставе авторы за последнее десятилетие рекомендуют использовать треугольник Стэнмора (рис.1) для уточнения диагноза и объёма проведения оперативного вмешательства. Треугольник состоит из трёх полярных групп — три типа нестабильности, что предполагает под собой существование структурных (травматических и атравматических) компонентов и неврологических нарушений, которые приводят к развитию нестабильности. Согласно треугольнику Стэнмора важно учитывать не направление нестабильности, а то, какой она является — травматической (полярный тип I)/атравматической (полярный тип II)/неврологически дисфункциональный или мышечный паттерн (полярный тип III). Полярный тип I (травматический)- у пациента чаще всего присутствует чувство предчувствия подвывиха - травматически структурный тип, в анамнезе есть история травмы — вывих грудного конца ключицы, или перелом. Полярный тип II(атравматический) - атравматическая нестабильность - в анамнезе со слов пациента нет травмы, но при этом по данным инструментальных исследований наблюдаются стойктие структурные изменения в капсульно-связочном аппарате, что соответствует результатам неоднократно повторяющихся травм. Полярный тип  III (неврологически дисфункциональный или мышечный паттерн) - наблюдается при аномальном сокращении большой грудной мышцы, приводящем к возникновению вывиха или подвывиха в грудино-ключичном суставе. В зависимости от характера времени повреждения пациенты могут передвигаться от одного полярного типа к другому, имея в анамнезе факт явного травматического события, но с течением времени, пациент из полярного типа I переходит в полярный тип III за счёт формирования аномального мышечного паттерна, как следствие аномального движения в суставе при наличии в анамнезе ранее травмирующего события. [9]

Консервативное лечение:

В своей работе Д. Бикос совместно с соавторами в 2003 г. утверждает: — выполнение оперативного вмешательства при передней нестабильности в грудино-ключичном суставе подразумевает под собой лишь устранение косметического дефекта. Автор полагает, постоянная передняя нестабильность будет иметь незначительное функциональное влияние у подавляющего большинства пациентов. Несмотря на это, пациенты с задним вывихом грудино-ключичного сустава требуют оперативной диагностики и своевременного лечения из-за высокого риска повреждения прилежащих сосудов и нервов позади грудины и ключицы. Одним из методов консервативного лечения нестабильности в грудино-ключичном суставе является закрытое вправление стернального конца ключицы под общим наркозом или седацией, путём применения тяги под углом в 90 градусов с нейтральным сгибанием и последующим вправлением медиального конца ключицы в суставную поверхность грудины. После верхняя конечность фиксируется повязкой сроком до 4 недель. По результатам исследования формирование вторичной нестабильности отмечалось в среднем от 21 до 100% случаев, что ставит под вопрос необходимость реконструктивной хирургии в отношении связочных структур. [10]

В отличие от передней нестабильности стернального конца ключицы задняя нестабильность обладает определённым преимуществом и требует своевременной хирургической тактики лечения. Так, по данным Неттлс [11] и его работы «Вывихи грудино-ключичного сустава» 1968г. уровень смертности при формировании заднего вывиха у пациентов достигал 3—4% случаев с частотой встречаемости 30% от общего числа повреждений грудино-ключичного сустава. Закрытое вправление, по мнению автора, следует проводить пациентам в острый период формирования вывиха лишь только при передней нестабильности. 

Метод вправления ключицы с использованием ручного зажима чрескожно впервые описал Роквуд, суть которого заключалась в захвате медиального конца ключицы и вытягивании ее вперёд. Альтернативой является техника абдукционной тяги, при которой плечо отводися в сторону под углом в 90 градусов и применяется тяга, в результате которой стернальный конец ключицы возвращается в прежнее ему анатомическое положение. [12]Так же в литературе описана техника вправления грудного конца ключицы с использованием каудальной тяги на приведённой руке, где у шести из семи исследуемых им пациентов отмечалась положительная динамика при закрытом вправлении заднего вывиха грудино-ключичного сустава. [13]

Несмотря на возможность консервативного лечения передней нестабильности в грудино-ключичном суставе стоит учитывать определённый ряд клинических случаев, в результате которых формируется устойчивая посттравматическая рецидивирующая нестабильность, требующая хирургической стабилизации. 

История развития хирургических взглядов на лечение нестабильности в грудино-ключичном суставе:

Лечение нестабильности в грудино-ключичном суставе с использованием собственных тканей позволило снизить риски нежелательных реакций в послеоперационном периоде и значительно снизить сроки реабилитации. Так, применение в качестве аутотрансплантата собственные ткани в 1986 г. предложил Эскола А.[14] — четырём пациентом с целью лечения нестабильности грудино-ключичного сустава была выполнена пластика капсульно-связочного аппарата сухожилием длинной ладонной мышцы, а для пятого пациента автор использовал сухожилие подошвенной мышцы. Суть этого способа хирургического лечения заключалась в фиксации грудного конца ключицы к первому ребру и грудине. В последующем автором было выполнено оперативное вмешательство трём пациентам с использованием аутотрансплантата из широкой фасции бедра. (Рис.2).

Рис.2 Способы стабилизации грудино-ключичного сустава с фиксацией ключицы к первому ребру и грудине.

Fig. 2 Methods of stabilizing the sternoclavicular joint by fixing the clavicle to the first rib and sternum.

Мартинес в 1999г. совместно с авторами доложил о случае устранения заднего вывиха в грудино-ключичном суставе.[15] У девятнадцатилетней пациентки с фактом отсутствия травмы грудино-ключичного сустава в анамнезе, при стабилизации грудино-ключичного сустава в качестве аутотрансплантата использовалось сухожилие тонкой мышцы, проведённое через сформированные каналы в грудине и ключице в восьмиобразном положении. По данным автора, за год динамического наблюдения пациентка была бессимптомна и вернулась к обычной жизни. (Рис.3).

Рис.3 Схема восьмиобразной пластики грудино-ключичного сустава.

Fig.3 Diagram of the eight-shaped sternoclavicular jointplasty.

Бут совместно с коллегами сообщил об успешном лечении нестабильности грудино-ключичного сустава путём тенодеза грудино-ключично-сосцевидной мышцы с целью замещения ею реберно-ключичной связки. У четырёх исследуемых пациентов из пяти наблюдалась положительная динамика. [16]

Дональд С. Бэ поделился клиническим наблюдением о результатах хирургического лечения нестабильности грудино-ключичного сустава, путём использования сухожилия полусухожильной мышцы через резецированный медиальный конец ключицы и рукоятку грудины. В результате 87% исследуемых пациентов сообщили о некоторых спортивных ограничениях в отдалённом послеоперационном периоде. Хирургических осложнений зарегистрировано не было. [17]

Впервые выполнил стабилизацию грудино-ключичного сустава с использованием анкерного фиксатора З. Абиддин. Путём установки в суставную поверхность рукоятки грудины анкера, нити которого были проведены через стернальный конец ключицы и завязаны в положении гиперкоррекции. За восемь лет исследования было проведено восемь оперативных вмешательств на плечевом поясе у пациентов в возрасте от 16 до 48 лет. Лишь один пациент в отдалённом послеоперационном периоде пожаловался на сохраняющуюся рецидивирующую нестабильность в грудино-ключичном суставе. (Рис.4)[18]

Рис.4 Схема использования анкерного фиксатора при реконструкции капсульно-связочного аппарата грудино-ключичного сустава.

Fig.4. Scheme of using an anchor fixator during reconstruction of the capsule-ligament apparatus of the sternocleidomastoid joint.

С 1 января 1996г. по 31 декабря 2000г. в общей сложности 10 пациентов были прооперированы Вольфганг М. Франком по поводу нестабильности в грудино-ключичном суставе с использованием пластины Бальзера. Имплант был удалён у пациентов на 2—3 месяц с начала оперативного лечения, по данным автора, из 9 доступных пациентов для исследования случаев рецидивирующей нестабильности зарегистрировано не было. У одного из девяти пациентов развился артроз. [19]

Рис.5 Плетеная полиэфирная сетка.

Fig.5 Woven polyester mesh.

Известно использование плетёной полиэфирной сетки (рис.5) для стабилизации грудино-ключичного сустава. Кокцис совместно с авторами в 2015 году представил работы по устройству LockDown (ранее называлось Surgilig), которую применяли для восстановления не только связочного аппарата в грудино-ключичном суставе, но и в акромиально-ключичном суставе. Во всём мире было пролечено около 11 000 человек, однако мало что известно о реакции организма пациента на имплантируемое ему устройство, а так же его износ при имплантации во вне суставное место. По результатам гистологических исследований пяти имплантов, устройство LockDown действует как каркас соединительной ткани, образуя волокнистую псевдосвязку, а иммунологический ответ на гистологическом уровне благоприятный. [20]

О неблагоприятных исходах миграции металлофиксаторов впервые сообщил Лайонс и Роквуд-младший, которые описали миграцию металлофиксаторов из грудино-ключичного сустава, использованных для стабилизации переднего вывиха. Восемь смертей произошло в результате миграции металлофиксатора в прилежащие сосуды, шесть пациентов подверглись тампонаде сердца. [21]

Позже были представлены результаты резекицонной артропластики медиального конца ключицы для лечения нестабильности в грудино-ключичном суставе. [22] Пациенты подразделялись на две исследуемых им группы. В первой группе выполнялась первичная артропластика грудино-ключичного сустава, реберно-ключичная связка оставалась не тронутой — таких пациентов было восемь, семь пациентов были распределены во вторую группу, и им выполнялась ревизионная артропластика грудино-ключичного сустава с реконструкцией рёберно-ключичной связки. По результатам исследования лишь один пациент из второй группы имел неблагоприятный результат. Это указывает о необходимости реконструкции рёберно-ключичной связки во время резекции медиального конца ключицы.

Помимо этого, в 1989 году Роквуд выразил мнение о консервативном лечении пациентов с атравматической нестабильностью в грудино-ключичном суставе. [23] Изучив пациентов с атравматическими передними вывихами, Роквуд, пришел к мнению, что 78% исследуемых при консервативном лечении не имели ограничений в образе жизни, однако, у 90% наблюдался стойкий подвывих в суставе и у 21% продолжающаяся боль, это привело к формированию гипотезы о необходимости хирургической тактике лечения даже при атравматическом формировании вывиха в грудино-ключичном суставе, ввиду неудовлетворительных результатов. 

Г-н Бринкер представил метод открытой реконструкции и внутренней фиксации при лечении задней нестабильности грудино-ключичного сустава, предоставив способ использования двух канюлированных винтов. [24]

Переломо-вывих медиального конца ключицы в своей работе описывает И. Танлин, сообщая о случае ипсилатерального вывиха и перелома ключицы, представляя выполнение оперативного лечения, путём проведения открытого вправления, репозиции перелома и фиксации медиального конца ключицы с помощью проволоки Киршнера, с последующим хирургическим восстановлением повреждённой капсулы. [25] Через 10 месяцев с момента операции металлофиксатор был удалён, и пациент вернулся к привычному ему образу жизни. 

В настоящий момент за последние десятилетия лечение нестабильности в грудино-ключичном суставе приняло на себе ряд преобразований и новых возможностей. 

Так, М. Панзика сообщает о долгосрочных результатах лечения 11 пациентов с нестабильностью грудино-ключичного сустава в возрасте от 16 до 63 лет. У шести им исследуемых пациентов выполнялась резекционная артропластика сустава, у пяти — реконструкция капсульно-связочного аппарата с использованием нити PDS. Согласно выводам автора, резекция медиального конца ключицы приводит к хорошему функциональному результату при сохранении или реконструкции капсульно-связочного аппарата. [26]

Кейт Паркер совместно с коллегами в 2021 году поделились о результатах стабилизации грудино-ключичного сустава у 54-й пациентки с использованием сухожилия полусухожильной мышцы, закреплённого через два стернальных канала на передней поверхности грудины и ключицы. Метод зарекомендовал себя, по данным автора, как безопасная стабилизация грудино-ключичного сустава при лечении хронической нестабильности.[27]

Редкий вариант нестабильности в грудино-ключичном сочленении отражает в своей работе Эрел Бен-Ари, описывая заблокированный передне — нижний вывих в грудино-ключичном суставе, в результате которого стернальный конец ключицы был смещён вперёд и книзу, и заблокирован в грудино-межрёберном пространстве, сопровождаясь соответствующей клинической картиной, механической дисфункцией прилежащих суставов плечевого пояса. [28] Нехирургическое лечение не привело к успеху, автор утверждает, что заблокированный передне — нижний вывих грудино-ключичного сустава показан для раннего открытого вправления и реконструкции капсульно-связочного аппарата для коррекции деформации с разрешением клинических симптомов. 

Комбинированное сочетание асимметричного двустороннего вывиха в грудино-ключичном суставе в сочетании с переломом ключицы зарегистрировал в 2021 году Хайфен Ван. Передний вывих в правом грудино-ключичном суставе и задний вывих в левом грудино-ключичном суставе в сочетании с двусторонним переломом ключицы после дорожно-транспортного происшествия заставили автора задуматься о тактике лечения, поскольку в литературе зарегистрировано лишь несколько комбинированных вывихов с этой патологией. Было выполнено восстановление связок, капсулы и репозиция медиальных концов ключиц единовременно с использованием проволоки Киршнера. Трёхмерная компьютерная томография через 2 месяца с момента операции подтвердила двустороннее сращение. [29]

Э. Фандридис совместно с коллегами представил способ новой хирургической техники в отношении лечения нестабильности в грудино-ключичном суставе в 2022 году, предоставив клинический результат из небольшой серии случаев,  при  котором в качестве стабилизации при лечении нестабильности в грудино-ключичном суставе использовался не рассасывающийся шов, проведённый через два сформированных туннеля в ключице и аналогичных рукоятке грудины. При окончательном исследовании из шести пациентов ни у кого не наблюдалось формирование нестабильности. [30]

Г. Тайтерли-Строгн отражает оценку клинических результатов и возвращение к спорту у пациентов с нестабильностью в грудино-ключичном суставе, у которых при выполнении оперативного лечения использовался аутотрансплантат сухожилия подколенной мышцы. Из 19 исследуемых пациентов, лишь только 17 пациентов были доступны для окончательного исследования, четырнадцать из которых занимались спортом. Около 86% из них вернулись к уровню занятия спортом до травм. Это говорит о хорошем клиническом результате и высоких показателях на пути к возвращению в спорт. [31] 

Особую роль стоит отдавать внутрисуставному диску при лечении нестабильности в грудино-ключичном суставе. В современной литературе описан клинический случай у пациента, поступившего в отделение после закрытого вправления заднего вывиха грудино-ключичного сустава. Молодой пациент, семнадцатилетний юноша, получил задний вывих грудино-ключичного сустава, который в течение 48 часов с момента травмы был устранён консервативно. Однако в раннем периоде развилась рецидивирующая нестабильность, которая, привела к открытому удалению внутрисуставного диска, который по результатам магнито-резонансной томографии был заключён в заднюю часть сустава во время сокращения и разрывов как передней, так и задней капсулы. Автор ссылается о необходимости выполнения МРТ при закрытом вправлении вывихов грудино-ключичного сустава. [32]

Яздан Раджи предложил метод реконструкции грудино-ключичного сустава с использованием техники стыковки на суставе. Суть метода заключается в резекции внутрисуставного диска и 5 мм медиального края ключиц, при последующем формировании интрамедуллярного канала на суставной поверхности грудины и медиального края ключицы. Через канал проходит полусухожильный трансплантат, заранее сшитый на биологический коллагеновый каркас, с последующим сшиванием над верхней частью медиального края ключицы с соответствующим натяжением. Эта техника позволяет пациенту с хронической посттравматической нестабильностью вернуться к привычному образу жизни через 16 недель с момента оперативного лечения. [33]

Ряд российских авторов предлагает запатентованные способы лечения нестабильности в грудино-ключичном суставе с использованием анкерных фиксаторов. Так, из уровня техники лечения известен способ стабилизации грудино-ключичного сустава с помощью артроскопической оптики. При котором формируются два канала в ключице, и два канала в грудине в переднезаднем направлении перпендикулярно поверхности ключицы и грудины, используя направитель с ограничителем сверла под артроскопическим контролем. П-образно в оба канала в рукоятке грудины спереди назад вводят синтетическую ленту, в оба канала в грудинном конце ключицы заправляют петли-проводники и через сформированные каналы выводят на переднюю поверхность грудинного конца ключицы, перекрещивая ленты на уровне грудино-ключичного сустава, а с помощью петель-проводников в направлении от дорзальной поверхности к вентральной выводят на рукоятку грудины – дотягивая и завязывая нити, производят окончательную репозицию грудинного конца ключицы. (RU 2683392 C1 28.03.2019). [34]

Также известен способ оперативного лечения, при котором,используется аутотрансплантат из широкой фасции бедра. Просверливают сквозной канал перпендикулярно оси ключицы на расстоянии 1-1,5 см от грудного конца ключицы и сквозной канал в рукоятке грудины на расстоянии 1-1,5 см от суставной поверхности грудины; аутотрансплантат из широкой фасции бедра длиной до 10 см и шириной 1 см складывают пополам вдоль и по всей длине армируют капроновой нитью — обивным швом, оставляя свободные концы нити для фиксации. Через сквозные каналы крест-накрест после проведения аутотрансплантата проводят 2 спицы Киршнера через грудной конец ключицы к грудине (Патент  RU 2798680 С1 23.06.2023). [35]

Помимо вышеописанных запатентованных способов хирургического лечения нестабильности в грудино-ключичном суставе известен способ лечения вывиха грудного конца ключицы с установкой в центре суставной поверхности грудины якорной системы. Этот метод заключается в формировании через суставную поверхность ключицы транскортикального канала и проведении нитей, фиксированных в якорной системе на передневерхнюю кортикальную пластину ключицы, и последующей их фиксации через отверстия в шовной пуговице узловым швом, устраняя вывих в суставе в положении коррекции ключицы. (Патент RU 2789577 С1 06.02.2023). (Рис.6) [36]

Рис.6 Способ хирургического лечения нестабильности в грудино-ключичном суставе с установкой в центре суставной поверхности грудины якорной системы.

Fig. 6. A method of surgical treatment of instability in the sternocleidomastoid joint with the installation of an anchor system in the center of the articular surface of the sternum.

С.Багненко совместно с авторами в работе «Лечение повреждений ключиц и её сочленений при множественной сочетанной травме» проведя анализ клинического материала и отдалённых результатов лечения нестабильности в грудино-ключичном суставе в сочетании с переломом стернального конца ключицы пришёл к выводу о необходимости выполнения оперативного лечения с использованием металлофиксаторов, подразделяющихся на простой – остеосинтез с использованием пластины, спицевого аппарата, стержня, сложный остеосинтез – сочетание остеосинтеза фиксаторами разных видов в пределах одного сегмента, сюда можно отнести остеосинтез ключицы в комбинации с аппаратом внешней фиксации на грудино-ключичный сустав. Вышеописанные способы, с точки зрения автора, способствуют наиболее раннему восстановлению функции верхней конечности на стороне повреждения и консолидации перелома в биологически детерминированные сроки, что в особенности играет важную роль при оказании медицинской помощи пациентам с тяжёлой механической травмой. [37]

Кесаян Г. А. предложил метод фиксации грудино-ключичного сустава фигурной пластиной при вывихе стернального конца ключицы. За период с 2009 г. по 2018 автором было пролечено 36 пациентов в возрасте от 18 до 63 лет с вывихами грудного конца ключицы различной давности по методике, которая заключалась в открытом вправлении вывиха и фиксации грудино-ключичного сочленения фигурной пластиной. В раннем послеоперационном периоде пациенты приступали к реабилитации. Положительная динамика и отсутствие болевого синдрома отмечались у всех пациентов, получающих лечение по предложенной методике, что позволило внедрить данный способ в практическую деятельность и сократить сроки реабилитации, возвращая пациентов к привычному образу жизни в среднем за 3 месяца с момента проведения оперативного лечения. [38]

Выводы

Опираясь на литературные данные клинических наблюдений, в настоящее время не существует единого алгоритма лечения пациентов с нестабильностью грудинно-ключичного сустава, способного претендовать на статус "золотого стандарта". Вариативность хирургических методик при ограниченном объёме клинических данных (большинство исследований включают в себя малые выборки исследуемых пациентов с коротким периодом наблюдения) и высоком уровне осложнений (развитие рецидивирующей посттравматической нестабильности, инфекционных послеоперационных осложнений), а так же отсутствие четких критериев выбора метода лечения в зависимости от трипа повреждения в грудино-ключичном суставе, возраста пациента и сопутствующих факторов -  указывает на необходимость проведения дополнительных исследований в этой области. Указанные проблемы подчеркивают необходимость проведения проспективных многоцентровых исследований для разработки единого алгоритма действий в практике врача травматолога-ортопеда при лечении нестабильности в грудино-ключичном суставе.

About the authors

Anna Karlashova

ФГБУ НМИЦ ТО им.Н.Н.Приорова Минздрава России

Author for correspondence.
Email: ankaschulga@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0000-2336-7364

Traumatologist-Orthopedist at the Department of Pediatric Sports Traumatology and Arthroscopic Surgery, Clinical Postgraduate Student at the N.N. Priorov National Medical Research Center for Traumatology and Orthopedics 

Russian Federation, "National Medical Research Center for Traumatology and Orthopedics named after N.N. Priorov"10 Priorova st.,Moscow, Russia,127299

Alexander G Yeltsin

Priorov Central Research Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: agyeltsin@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7736-9493
SPIN-code: 6411-2484

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, 10 Priorova st, Moscow, 127299

Dmitry S. Mininkov

Priorov Central Research Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: 45040311@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9490-6932
SPIN-code: 1494-3179

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, 10 Priorova st, Moscow, 127299

Daria A. Gushchina

Priorov Central Research Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: Gushchina-DA@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1877-3557

MD

Russian Federation, 10 Priorova st, Moscow, 127299

References

Supplementary files