Possibilities of exoskeletal rehabilitation of post-traumatic brachial plexopathy

Full Text

Список сокращений

ПТПП – посттравматическая плечевая плексопатия.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Развивающиеся при посттравматической плечевой плексопатии (ПТПП) двигательные, чувствительные и вегетативные нарушения приводят к длительной, при этом не менее чем в трети случаев – к стойкой утрате трудоспособности, значительному снижению качества жизни, поражая, как правило, молодых людей в трудоспособном возрасте.

Распространенность травматических плексопатий, согласно данным отечественной литературы, составляет от 1 до 6%, а среди всех травм периферической нервной системы поражение плечевого сплетения встречается в 60–80% случаев [1, 2]. Среди военнослужащих травма плечевого сплетения встречается с частотой 50 на 100 000 раненых [3]. По данным зарубежной литературы, частота ПТПП составляет от 15,7 до 53,7 на 100 000 человек [4]. Наиболее распространенными причинами травматического плексита являются дорожно-транспортные происшествия, производственные, бытовые травмы, ранения осколочного и минно-взрывного характера в ходе военных действий.

Восстановление при травматических плекситах – сложный и длительный процесс, требующий проведения реабилитационных мероприятий, связанных как с использованием классических методов медикаментозной терапии, лечебной физкультуры, физиотерапии и психотерапии, так и инновационных технологий, таких как пассивный экзоскелет верхней конечности «ЭКЗАР-34»¹, ранее применявшийся у пациентов с нервно-мышечными заболеваниями верхних конечностей [5, 6].

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациент А., 32 года, с посттравматической плечевой плексопатией в результате минно-взрывной травмы – оскольчатого ранения левого плеча с переломом верхней трети левой плечевой кости со смещением отломков, ранением в шею.

Из анамнеза известно, что сразу после ранения пациент был доставлен в военный госпиталь, где была проведена первичная хирургическая обработка ран, удалены инородные тела шеи, через 10 дней проведен остеосинтез плечевой кости. Позже переведен в реабилитационный центр, где получал медикаментозную поддержку в объеме курсового (10 дней) приема винпоцетина, мелоксикама, депротеинизированного гемодеривата крови телят, витаминных препаратов (пиридоксин, цианокобаламин, тиамин) в терапевтических дозировках. Также назначались 10-дневные курсы физиотерапии (дарсонваль) на область плеча электродом «Грибок» в течение 10 минут, рефлексотерапии, кинезиотерапии и массажа.

После выписки обращался за помощью к неврологу по месту жительства в связи с выраженным болевым синдромом в левой руке, однако назначенной терапии не придерживался (отказался от приема эторикоксиба и амитриптилина). Спустя 5 месяцев после получения травмы обратился в Федеральный центр поддержки разработки и внедрения экзопротезов ВолгГМУ.

На момент обращения пациент предъявлял жалобы на слабость в левой верхней конечности (ограничение отведения, сгибания, слабость хвата и удержания), боли и чувство жжения в конечности, чувство онемения в верхней трети плеча и 1–3 пальцах левой кисти.

В неврологическом статусе обращало на себя внимание отсутствие сухожильных рефлексов (бицепс-, трицепс-рефлекс, карпорадиальный и лопаточный рефлексы) с левой верхней конечности, гипестезия в ней с элементами гиперестезии в кисти, снижение силы до 2 баллов (по шестибалльной шкале оценки мышечной силы L. McPeak, 1996; M. Вейсс, 1986) и ограничение объема движений в плечевом суставе левой верхней конечности (из-за слабости и боли), гипотрофия дельтовидной, надостной мышц слева. В ходе гониометрии левого плечевого сустава зарегистрировано ограничение отведения и сгибания до 35°, разгибания до 10°; сгибание в локтевом суставе ограничено до 110°, пронация и супинация до 45° (рисунок 1). По шкале DN4 [7] пациент набрал 6 баллов, интенсивность боли по ВАШ составила 7 баллов, уровень депрессивной симптоматики оценивался по опроснику Бека и составил 13 баллов.

 

Рисунок 1. Изначальное ограничение отведения и сгибания руки в левом плечевом суставе.

Figure 1. Initial limitation of abduction and flexion of the arm in the left shoulder joint.

 

Поскольку нейропатический болевой синдром ограничивал движения в пораженной конечности и препятствовал реабилитации, был назначен габапентин в суточной дозе 1200–900 мг [7]. В медикаментозную терапию был также включен курсовой прием ипидакрина и тиоктовой кислоты [8, 9]. В рамках президентского гранта 24-1-000015 «Крылья надежды – героям СВО» был изготовлен индивидуальный экзоскелет «ЭКЗАР-34».

В результате первой примерки получилось увеличить объем движений в плечевом суставе – сгибание до 45°, отведение до 50° и локтевом суставе – сгибание до 110° (рисунок 2).

 

Рисунок 2. Сгибание и разгибание в плечевом и локтевом суставе во время первой примерки экзоскелета.

Figure 2. Flexion and extension of the shoulder and elbow joints during the first fitting of the exoskeleton.

 

В течение месяца пациент, используя экзоскелет «ЭКЗАР-34», выполнял упражнения на расширение объема движений в плечевом и локтевом суставе («махи» рукой, «лезгинка» и др.) длительностью от 15 до 60 мин. минимум 3 раза в день. Также пациент выполнял в экзоскелете действия, связанные с гигиеной, повседневным бытом и хозяйственными работами.

Спустя месяц активной экзоскелетной реабилитации пациент отметил выраженное снижение интенсивности болевого синдрома до 1-2 баллов по ВАШ, самостоятельно снизил прием габапентина до 1 капсулы в день (300 мг). В неврологическом статусе стоит отметить появление бицепс-рефлекса, исчезновение гиперестезии. В ходе гониометрии отмечено значительное расширение объема движений пораженной руки: сгибание в плечевом суставе увеличилось до 140°, отведение до 130°, разгибание до 30°, объем движений в локтевом суставе также возрос – сгибание до 140°, пронация и супинация до 70° (рисунки 3, 4). Сила в пораженной верхней конечности возросла до 4 баллов. Положительная динамика также была зарегистрирована по шкале Бека – 8 баллов.

 

Рисунок 3. Показатели гониометрии пациента на разных этапах реабилитации.

Figure 3. Goniometry indicators of the patient at different stages of rehabilitation.

 

Рисунок 4. Сгибание в плечевом суставе спустя 4 недели реабилитации.

Figure 4. Shoulder flexion after 4 weeks of rehabilitation.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время ПТПП является заболеванием с недостаточно изученной распространенностью, отсутствием единых методических подходов к терапии и реабилитации. Все это создает определенные сложности, с которыми сталкивается врач-невролог, начиная терапию пациента с данным заболеванием.

Российские и зарубежные литературные источники демонстрируют лишь единичные работы, посвященные ПТПП [1, 3, 10–13]. В них обсуждаются методы терапии, основанные на классическом подходе к лечению периферической нервной системы. Отсутствие системных обзоров и структурированных рандомизированных исследований предлагаемых методов лечения приводит к отсутствию единой методики ведения пациентов. Более того, появляющиеся новые методы терапии плексопатии не обладают достаточным уровнем доказательности в связи с отсутствием экспертных данных. В то же время невозможно игнорировать тот факт, что количество пациентов, нуждающихся в лечении и реабилитации последствий травматического повреждения плеча, растет с каждым днем, а развитие новых методик требует тщательного их изучения.

С этой точки зрения, применение пассивного экзоскелета для пациентов с плечевой плексопатией дает возможность врачам успешнее проводить лечение и реабилитацию, поскольку включение его в комплексную терапию не ограничивает проведения других методов. Усиление остаточной мышечной силы приводит к уменьшению нагрузки на поврежденный сустав, облегчая выполнение лечебных упражнений и повседневных действий.

Необходимо отметить, что одним из самых больших препятствий для восстановления пациентов является нейропатический болевой синдром. Поскольку использование экзоскелета «ЭКЗАР-34» позволяет уменьшить выраженность боли, это одновременно расширяет терапевтические возможности других нелекарственных методов лечения и позволяет повысить качество жизни этих пациентов.

Опыт применения немедикаментозной терапии для восстановления пациентов с ПТПП только накапливается. Но использование пассивного экзоскелета в комплексном лечении позволяет одновременно влиять на несколько патогенетически важных моментов повреждения периферической нервной системы и ускорить процесс выздоровления пациентов.

Основной механизм действия «ЭКЗАР-34» основан на использовании остаточной мышечной силы самого пациента с включением принципов обратной связи. Отсутствие активных элементов является его преимуществом поскольку не требует дополнительных источников питания и позволяет исключить опасность травматического влияния на пораженную конечность.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Благодаря использованию экзоскелета верхней конечности «ЭКЗАР-34», за 4 недели реабилитации удалость добиться значительного увеличения объема движений в плечевом и локтевом суставе, практически избавиться от выраженного хронического болевого синдрома. Сочетание с классическими методиками лечебной физкультуры и консервативной терапией обеспечивает эффект синергизма, что позволяет в достаточно короткий срок вернуть пациенту контроль над рукой, улучшить его психоэмоциональное состояние и повысить качество жизни.

 

¹ Технический и эксплуатационный паспорт средства индивидуальной медицинской реабилитации «Ортез на верхние конечности многофункциональный, ЭКЗАР (Экзоскелет Абилитирующий и Реабилитирующий)» ТУ 32.50.22–001–39543129–2022].

Доступно по: https://ekzar34.t8k.ru/data/1711014072/files/1711972482.pdf

About the authors

Aleksandr A. Vorobev

Volgograd State Medical University; Volgograd Scientific Medical Center; Federal Center for Support of Development and Implementation of Exoskeletons

Email: cos@volgmed.ru
ORCID iD: 0000-0001-5100-8369

PhD, Professor, Head of the Department of Operative Surgery and Topographic Anatomy, scientific director

Russian Federation, Volgograd; Volgograd; Volgograd

Olga V. Kurushina

Volgograd State Medical University

Email: ovkurushina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4364-0123

PhD, Associate professor, Head of the Department of neurology, neurosurgery, medical genetics

Russian Federation, Volgograd

Fedor A. Andryushchenko

Volgograd Scientific Medical Center

Email: andrewshenko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6497-1848

PhD, senior researcher, specialist

Russian Federation, Volgograd

Dmitrii I. Nezhinskii

Volgograd State Medical University; Federal Center for Support of Development and Implementation of Exoskeletons

Author for correspondence.
Email: dmitrynezhinsky@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0005-9406-1895

assistant of the Department of neurology, neurosurgery, medical genetic, specialist

Russian Federation, Volgograd; Volgograd

Igor S. Lutskii

Donetsk State Medical University

Email: lutsky.ig@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-6790-6980

PhD, Head of the Department of pediatric and general neurology

Russian Federation, Donetsk

References

Supplementary files