ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ LIFT ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПАРАРЕКТАЛЬНЫМИ СВИЩАМИ

Полный текст

Параректальные свищи (ПС) являются одним из самых распространенных заболеваний в колопроктологической практике, составляя от 15 до 45% всех госпитализированных пациентов [2, 5]. Хирургическое лечение интрасфинктерных и поверхностно расположенных чрессфинктерных ПС с использованием рассечения или иссечения свища в просвет прямой кишки (операция Габриеля) хорошо разработано и приводит к заживлению свища у 97-98% больных [1, 12]. В то же время, лечение пациентов с экстрасфинктерными и высокими (глубокими) чрессфинктерными ПС, составляющих 15-30% госпитализированных, остается трудной и не решенной проблемой современной колопроктологии [3]. Классические методы хирургического лечения высоких ПС: лигатурный метод; иссечение свища с рассечением и сфинктеропластикой; иссечение свища с перемещением лоскута стенки прямой кишки и перианальной кожи для закрытия внутреннего свищевого отверстия; использование ауто- и аллотрансплантатов, биологического клея и адсорбирующих материалов, отличаются высоким уровнем травматизации с развитием у 15-83% пациентов недостаточности анального сфинктера, длительными сроками заживления ран перианальной области, рецидивом заболевания у 8-33% оперированных пациентов [7, 10]. Поэтому поиск новых более совершенных методов лечения ПС, направленных на надежное закрытие внутреннего отверстия свища, иссечение периферической части свищевого хода, выявление и устранение гнойных затеков в параректальной клетчатке при минимальной травматизации анального сфинктера, остается приоритетной задачей современной колопроктологии. Значительный интерес представляет операция пересечения свищевого хода в межсфинктерном пространстве (LIFT - ligation of intersphincteric fistula tract), впервые предложенная A. Rojanasakul (2007) и наиболее полно удовлетворяющая данные критерии [11]. По литературным данным, представленным в таблице 1, эффективность лечения ПС путем перевязки и пересечения свищевого хода в межсфинктерном пространстве составляет более 75%, при полном сохранении функции анального держания [13, 14, 15, 16, 17, 18]. По данным 26 исследований, отобранных для систематического обзора, в том числе 1 рандомизированного контролируемого и 25 исследований случай/контроль, заживление ПС отмечено у 47%-95% оперированных больных [19]. В отечественной литературе данные об эффективности операции LIFT немногочисленны [9, 11]. Поэтому дальнейшее изучение результатов операции LIFT в зависимости от различных вариантов ПС и ее усовершенствование являются актуальными задачами. Цель исследования: улучшить функциональные результаты оперативного лечения пациентов с чрессфинктерными и экстрасфинктерными ПС, посредством применения пересечения свищевого хода в межсфинктерном пространстве (LIFT). Задачи: 1.Улучшить результаты лечения пациентов за счет ликвидации свищевого хода с сохранением функции анального сфинктера. 2. Снизить риск развития послеоперационных осложнений. 3. Снизить количество рецидивов заболевания. 3. Сократить сроки медицинской реабилитации пациентов. Научная новизна Применение модификации операции LIFT с перитонизацией пересеченного свищевого хода Z-образными швами для герметичности оставшихся культей свища. Материалы и методы В исследовании приняли участие 103 пациента обоего пола с чрессфинктерными и экстрасфинктерными ПС криптогландулярной этиологии I-II степени сложности по классификации ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, проходившие лечение в отделении колопроктологии клиники и кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России. От каждого пациента было получено информированное согласие на участие в исследовании, которое проводилось в соответствии с утвержденным протоколом, этическими принципами Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (Сеул, 2008), трехсторонним Соглашением по надлежащей клинической практике (ICH GCP) и действующим законодательством РФ. Критерии включения пациентов в исследование: возраст старше 18 лет; пол любой; отсутствие беременности, подтвержденный диагноз ПС; подписанное добровольно согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения пациентов: отказ пациента от участия на любом этапе лечения; наличие сопутствующей патологии в стадии декомпенсации и остром периоде; период лактации; беременность в ходе исследования; наличие рецидива свища и экстрасфинктерного ПС III-IV степени сложности; наличие свищей посттравматической этиологии, при болезни Крона, язвенном колите, туберкулезе, актиномикозе промежности, злокачественных новообразованиях прямой кишки, ВИЧ-инфекции, пресакральной дермоидной кисте; диагностированная предоперационная недостаточность анального сфинктера любой степени тяжести. Все пациенты (n=103) методом случайной выборки разделены на 2 группы. Средний возраст пациентов составил 46±1,7 года (средний возраст женщин - 49±1,2 года, средний возраст мужчин - 45±1,3 года). Проведен сравнительный анализ применяемых нами двух методов оперативного лечения ПС. В основную группу были включены пациенты с четными номерами, в контрольную группу - с нечетными номерами историй болезни. Основную группу составили 43 пациента (n=43), среди которых мужчин - 25 (58,1%), женщин - 18 (41,9%), которым была выполнена операция LIFT в период с января 2015 года по декабрь 2016 года. Средний возраст пациентов основной группы составил 46,7±3,8 года. В контрольную группу вошли 60 пациентов (n=60), среди которых мужчин - 37 (61,7%), женщин - 23 (38,3%) с аналогичными формами ПС, лечение которым было проведено одним из общепринятых методов - сегментарная проктопластика с боковым перемещением слизисто-подслизистого лоскута. Средний возраст пациентов контрольной группы составил 46,1±3,6 года. В данной группе выполнено ретроспективное исследование в период с апреля 2014 года по декабрь 2016 года. До обращения в клинику у всех пациентов обеих групп ранее было произведено хирургическое вскрытие острого парапроктита. Длительность заболевания составила от 4 месяцев до 5 лет. Перед операцией тщательно изучен анамнез заболевания. У всех наблюдавшихся пациентов ПС сформировался как исход перенесенного острого парапроктита. Пациенты обеих групп были обследованы в соответствии со стандартом для выявления первичного свищевого хода, отношения его к волокнам анального сфинктера и определения локализации внутреннего отверстия свища (таблица 2). Клиническое и инструментальное обследование пациентов включало: пальцевое ректальное исследование, зондирование свищевого хода, пробу с витальным красителем, ректороманоскопию, фистулографию, трансректальное УЗИ, сфинктерометрию по Аминеву, анкетирование по шкале оценки анальной инконтиненции Кливлендской клиники (шкала Wexner). Гнойное отделяемое из свищевого хода исследовалось на флору и чувствительность к антибиотикам. По показаниям выполняли КТ малого таза и фиброколоноскопию. Всем пациентам выполнялась рентгенография грудной клетки, обследование на вирус иммунодефицита человека. Нарушений функции анального сфинктера по данным сфинктерометрии и исследования по шкале Wexner у пациентов сравниваемых групп до операции не отмечено. Все больные основной группы были оперированы по стандартной методике LIFT. Операция проводилась под спинальной анестезией в литотомическом положении пациента на операционном столе. Интраоперационно проводилась проба с витальным красителем (2% раствор бриллиантового зеленого 1 мл с 3% раствором перекиси водорода - 5 мл). Внутреннее отверстие свища было идентифицировано у 85% пациентов. У 25% пациентов в области внутреннего отверстия свища выявлен выраженный рубцовый процесс, препятствующий попаданию красителя в просвет прямой кишки. По межсфинктерной борозде в проекции внутреннего отверстия свища выполнялся полулунный разрез кожи длиной от 1,5 до 3 см. Внутренний сфинктер острым и тупым путем отслаивался от наружного анального сфинктера с использованием монополярного коагулятора и диссектора. При этом определялся свищевой ход, идущий перпендикулярно волокнам анального сфинктера. Свищевой ход прецизионно выделялся из рубцовых тканей, перевязывался и пересекался между лигатурами из плетенного адсорбирующегося материала (ПГА 2/0) в межсфинктерном пространстве. При выделении свищевого хода в области внутреннего отверстия ПС следует проявлять осторожность, чтобы избежать вскрытия просвета свища и прямой кишки. Перевязка выделенного свищевого хода, как правило, проводилась без его сквозного прошивания. После этого производилось иссечение части свища в интерсфинктерном пространстве и погружение дистальной и проксимальной культей свищевого хода в мышечные ткани наружного и внутреннего анального сфинктера посредством наложения Z-образного шва (ПГА 2/0). В обязательном порядке проводилась проба на состоятельность ушитой культи свищевого хода путем введения 0,02% водного раствора хлоргексидина в периферическую часть свища. Затем проводился кюретаж периферического сегмента свищевого хода ложкой Фолькмана. Свищевой ход оставлялся открытым и, при необходимости, дренировался плоским резиновым дренажом на 3-5 суток. При наличии гнойного затека или дополнительного свищевого хода использовалось устойчивое дренирование трубчатым дренажом из ПХВ трубки. Рана перианальной области и межсфинктерного пространства ушивалась редкими узловыми атравматическими швами (ПГА 2/0). Пациентам контрольной группы под спинномозговой анестезией, выполнялась сегментарная проктопластика с боковым перемещением слизисто-подслизистого лоскута, включающая следующие этапы: проба с красителем; рассечение кожи анального кольца на 1/2 задней полуокружности; отслоение слизисто-подслизистого слоя вверх на 5-6 см специальным скальпелем Блинничева Н.М.; пересечение канала свища; наложение швов со стороны раны кетгутовыми швами в два этажа с целью закрытия дефектов на месте пересечения свища в подслизистом слое и в мышечной стенке кишки; перемещение мобилизованного слоя по часовой стрелке или против часовой стрелки; фиксация смещенного лоскута узловыми шелковыми швами к краям кожного разреза; выскабливание наружного хода свища. В послеоперационном периоде пациенты обеих групп получали в течение 2-3 суток обезболивающие препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств, антибиотики широкого спектра действия из группы цефалоспоринов в течение 5 дней, ежедневные перевязки. Проводилась ранняя активизация больных. С первого послеоперационного дня назначалось вазелиновое масло по 1 столовой ложке 3 раза в день или мукофальк по 5 гр. 2 раза в день. Назначался общий стол без каких-либо ограничений по рациону питания. В течение 5 суток производилась оценка болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале, а оценка функции держания анального сфинктера с помощью сфинктерометрии и анкетирования по шкале инконтиненции Wexner в сроки через 1, 3 и 6 месяцев после операции. Оценка эффективности применения лигирования свищевого хода в межсфинктерном пространстве проводилась с учетом следующих критериев: возникновение послеоперационных осложнений; динамика заживления послеоперационной раны; динамика болевого синдрома; возникновение рецидива заболевания. Полученные результаты представлены в виде абсолютных и относительных величин, средних со стандартным отклонением. Значимость различий количественных данных оценивали с использованием t-критерия Стьюдента, при оценке различия долей использовали критерий χ. Результаты и обсуждение. Статистических различий между группами пациентов по возрасту (t=0,2; p=0,831), полу (χ=0,008; p=0,993), локализации свищевого хода (χ=0,004; p=0,995) и длительности заболевания (t=0,21; p=0,829) не зафиксировали. Среднее время операции LIFT составило 35,3±7,7 мин., а сегментарной проктопластики с боковым перемещением слизисто-подслизистого лоскута - 40,2±5,6 мин. В послеоперационном периоде пациенты основной группы не отмечали выраженных болевых ощущений в области послеоперационной раны вследствие отсутствия повреждения анодермы. Уровень болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале не превышал 3-4 баллов, снижался к 5 суткам до 0-1 балла и составил 1,6±0,6 балла. У пациентов контрольной группы болевой синдром был более выражен, т.к. послеоперационная рана располагалась на границе анодермы, и составил 5-6 баллов по визуально-аналоговой шкале. Средний срок послеоперационного пребывания пациентов обеих групп в отделении составил 6,3±3,3 койко-дня. Сроки заживления операционной раны перианальной области у пациентов основной группы составили 8,9±2,0 дня, у больных контрольной группы - 9,2±2,3 дня. Каких либо субъективных и объективных признаков анального недержания не выявлено в течение 6 месяцев у пациентов обеих групп. Сроки реабилитации больных основной группы составили 15±3,4 дней, контрольной группы - 16±3,4 дней. В основной группе полное заживление первичного свищевого хода в течение 4 недель отмечено у 32 (74,4%) пациентов, а в течение 6 недель у большинства больных - 36 (83,7%). В контрольной группе заживление первичного свищевого хода в течение 4 недель отмечено у 43 (71,6%) пациентов, а в течение 6-7 недель - у большинства больных 46 (76,7%). У 5 (11,6%) пациентов основной группы в раннем послеоперационном периоде отмечено частичное нагноение раны перианальной области и межсфинктерного пространства, что потребовало ревизии послеоперационной раны и увеличения срока пребывания в стационаре на 2-3 дня. В контрольной группе у 6 (10%) пациентов диагностирован некроз смещенного лоскута. Выполнено его иссечение с последующим заживлением раны вторичным натяжением, что привело к увеличению срока госпитализации на 4-5 дней. Все прооперированные пациенты обследованы в сроки от 2 до 23 месяцев с целью контроля заживления послеоперационной раны и выявления рецидива заболевания. Медиана наблюдения составила 16,4±2,2 месяца. В основной группе рецидив ПС выявлен у 7 (16,3%) пациентов в течение первых 3 месяцев наблюдения. В группе с чрессфинктерными ПС рецидив диагностирован у 3 (9,3%) из 32, с экстрасфинктерными ПС - у 4 (36,4%) из 11 пациентов. В 4 (57,1%) наблюдениях отмечен сформировавшийся поверхностный интрасфинктерный ПС, а у 3 (42,9%) пациентов - экстрасфинктерный ПС. В контрольной группе рецидив выявлен у 14 (23,3%) пациентов в течение первых 3-4 месяцев наблюдения. В группе с чрессфинктерными ПС рецидив диагностирован у 6 (14,6%) из 41, с экстрасфинктерными ПС у 8 (42,1%) из 19 больных. Всем пациентам с рецидивами ПС выполнены повторные оперативные вмешательства с рассечением свища в просвет прямой кишки по Габриэлю. В послеоперационном периоде пациенты не отмечали субъективных ощущений недержания кишечного содержимого. За все время наблюдения за оперированными пациентами недостаточности анального сфинктера при обследовании не было выявлено ни у одного из них. Выводы 1. Операция LIFT является эффективным сфинктеросохраняющим методом, применимым при различных анатомических вариантах ПС. 2. Наиболее целесообразно рекомендовать ее к применению у пациентов с высокими чрессфинктерными и экстрасфинктерными ПС I-II степени сложности и коротким линейным свищевым ходом. Конфликт интересов отсутствует.

Об авторах

В Н КРАСНОВА

Самарский государственный медицинский университет

Email: krasn-nika@mail.ru

С Е КАТОРКИН

Самарский государственный медицинский университет

Email: katorkinse@mail.ru

А В ЖУРАВЛЕВ

Самарский государственный медицинский университет

Email: andreypro82@mail.ru

Список литературы

Дополнительные файлы