СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПРОТОКОЛОВ ЭКО У ЖЕНЩИН С РАЗЛИЧНЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ВАРИАНТАМИ ТЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Полный текст

В современном мире, в условиях прогрессирующей урбанизации и технологического прогресса, число женщин, страдающих синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), в развитых странах с каждым годом увеличивается, а проблемы, связанные с реализацией репродуктивной функции таких пациенток приобретают особое значение [6, 12, 14]. Частота СПКЯ по данным различных источников в женской популяции развитых стран достигает 20%, а среди женщин с ановуляторным бесплодием гиперандрогения, как одна из основных причин бесплодия, составляет 75% [6, 14]. Одним из методов реализации репродуктивной функции таких женщин является экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), выбор протокола при этом вызывает определенные затруднения, связанные с неоднозначным ответом яичников на стимуляцию. В настоящее время в протоколах ЭКО используются гонадотропины. Выбор такого метода стимуляции суперовуляции основывается на критериях безопасности (в плане развития синдрома гиперстимуляции яичников) и эффективности [4, 6, 12]. В последние годы обоснованы протоколы ЭКО для стимуляции в которых используются преимущественно препараты, содержащие фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) (гонал, пурегон) [4, 6, 12]. Клиницисты объясняют этот выбор тем, что у женщин с СПКЯ уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) достаточно высокий, поэтому считается, что препараты, содержащие ЛГ (мерионал, менопур, перговерис) не дают особых преимуществ [4, 14]. Что касается самого протокола, то у женщин с СПКЯ, учитывая возможное развитие синдрома гиперстимуляции яичников, все чаще предлагают использовать короткий протокол с антагонистами (цетротид, оргалутран) и в качестве триггера овуляции применять агонисты (декапептил, диферелин, золадекс) гонадолиберинов [4, 6, 8]. Поскольку у женщин с СПКЯ в процессе стимуляции дозревает достаточно большое число антральных фолликулов, то трансформация эндометрия в стимулируемом цикле может быть нарушена и имплантация эмбриона затруднена [1, 8, 14]. В связи с этим ряд исследователей предлагает использовать секвенированные циклы (криоконсервацию эмбрионов с переносом их в последующих циклах), после того как нормализуется гормональный фон [14]. В связи с изложенным, целью нашего исследования явилось проведение сравнительной оценки эффективности протоколов ЭКО у женщин с различными клиническими формами СПКЯ. Задачи исследования: Оценить эффективность проведения стимуляции овуляции у женщин с различными клиническими формами СПКЯ в зависимости от выбора прокола ЭКО. Проанализировать результаты ЭКО у женщин выделенных групп. Материал и методы исследования Для выполнения поставленных задач, нами было обследовано 145 женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), 78 из которых имели метаболические нарушения, гиперандрогению и страдали сахарным диабетом 2 типа (они составили основную группу), а 67 женщин, имевшие гиперандрогению, не имели метаболических нарушений (эти пациентки вошли в группу сравнения). Все женщины обследовались и получали терапию на базе Центра планирования семьи и репродукции в г. Самара с 2008 по 2016гг. Критериями включения в основную группу являлось сочетание гиперандрогении, метаболических расстройств (абдоминально-висцеральное ожирение, инсулинорезистентность, артериальная гипертензия, дислипидемия) с СПКЯ (шифр МКБ Е28.2). Критериями включения в группу сравнения являлась гиперандрогения без метаболических нарушений при наличии СПКЯ. Критерием исключения из обеих групп являлось отсутствие таких состояний, как сахарный диабет 1 типа, дисфункция коры надпочечников, органическая и функциональная гиперпролактинемия, патология щитовидной железы, андрогенпродуцирующие опухоли яичников и надпочечников, болезнь Иценко-Кушинга. Отметим, что у всех женщин в обеих группах было диагностировано первичное бесплодие. Диагноз СПКЯ выставлялся женщинам в группах согласно классическим NIH и AE-PCOS и Роттердамским критериям (ESHRE/ASRM, 2003). Средний возраст женщин в группах составил 27,4±1,8 лет. Обследование женщин обеих групп и проведение проколов ЭКО осуществлялась в соответствии с приказом Минздрава РФ № 107н от 30 августа 2012 г. «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению». Проводилось гормональное обследование ( ЛГ, ФСГ, пролактин, тестостерон, ДГЭА-С, инсулин, соматомедин-С), биохимическое обследование, ультразвуковое исследование. Полученные результаты обрабатывались на компьютере Intel J1800I-C в среде Windows 7, использовались электронные таблицы (Excel) и прикладная программа Statistika 10 (русскоязычная версия). Обработка выделенных вариационных рядов проводилась посредством вычисления значений средней арифметической (М-Mean), среднеквадратического отклонения (а=Std. Dev.) и стандартной ошибка (t=Std. Error) для всех выделенных параметров. Результаты исследования и их обсуждение Сравнительная оценка полученных результатов протоколов ЭКО у женщин с различными клиническими проявлениями СПКЯ позволила выбрать приоритетные направления подготовки таких пациенток к реализации их репродуктивной функции. Проведенные исследования протоколов стимуляции овуляции у женщин с СПКЯ выделенных групп представлены в табл. 1. Полученные данные указывают на то, что у женщин с метаболическим синдромом (абдоминально-висцеральное ожирение, инсулинорезистентность, артериальная гипертензия, дислипидемия), сопровождающим СПКЯ, эффективность проведения протоколов ЭКО в целом ниже, чем у пациенток с нормальной массой тела [10, 18]. Так, общее число аспирированных фолликулов в основной группе составило 672, в то время, как в группе сравнения 938(p<0,001), число незрелых ооцитов в основной группе составило 357, в то время, как в группе сравнения 520 (p<0,001). Та же тенденция прослеживалась и в получении эмбрионов - в основной группе было получено в среднем 158 эмбрионов, в группе сравнения - 211 (p<0,001). Отметим, что число незрелых ооцитов, как в основной, так и в сравниваемой группе составило почти половину всей когорты аспирированных фолликулов. Далее мы сравнили различные протоколы ЭКО у женщин основной группы по перечисленным параметрам (табл. 2). Анализируя результаты проведенных протоколов ЭКО у женщин основной группы следует отметить, что число достигших нормального размера фолликулов и в длинном и в коротком протоколе было примерно одинаково и количество аспирированных фолликулов в длинном протоколе составило 284, в коротком 388 (р>0,05). Вместе с тем, в длинном протоколе число незрелых ооцитов было достоверно меньше, чем в коротком 109 и 266 (р<0,001) и количество полученных эмбрионов в длинном цикле было достоверно больше, чем в коротком 81 и 77, соответственно (р<0,001). Отметим, что у 11 женщин в коротком протоколе развился синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) легкой степени. В длинном протоколе таких пациенток не было. Полученные результаты исследования протоколов ЭКО у женщин с СПКЯ в группе сравнения приведены в табл. 3. Анализ результатов применения короткого и длинного протокола у женщин группы сравнения свидетельствовал о том, что число аспирированных фолликулов было примерно одинаковым в обоих протоколах и составило в длинном 359, в коротком 579, соответственно (р>0,05)[9]. Что касается созревания ооцитов, то выяснилось, что в длинном протоколе качество полученных ооцитов лучше, чем в коротком и число незрелых ооцитов в коротком протоколе было 381, в то время, как в длинном почти в два раза меньше и составило 139 (р<0,001). В тоже время число эмбрионов у женщин сравниваемой группы не зависело от выбора протокола ЭКО и в длинном и в коротком составило 87 и 124, соответственно (р>0,05). У 9 женщин группы сравнения в коротком протоколе развился СГЯ. В длинном протоколе, таких пациенток, как и в основной группе не было. Также нами были проанализированы результаты переноса эмбрионов. Укажем, что пригодных к переносу эмбрионов было несколько меньше, чем получено в протоколе ЭКО. В основной группе качественных эмбрионов получилось 97(61,4%), в группе сравнения 151(72,5%) от всего числа полученных эмбрионов (р<0,05). Остальные по мере роста подверглись остановке развития, фрагментации. Отметим, что перенос эмбрионов в криопротоколе осуществлялся у женщин, угрожаемых по развитию СГЯ, пациенткам с гипопластичным эндометрием. Эти женщины нуждались в гормонотерапии [14]. В основной группе в настоящем протоколе был выполнен перенос 41 эмбриона (42,2%), в криопротоколе 26 (26,8%), остальные 30 (30,9%) были подвержены криоконсервации. В группе сравнения в настоящем протоколе был выполнен перенос 54 эмбрионов (35,7%), в криопротоколе 13(8,6%) и консервировано 84 эмбриона (55,6%) (p<0,001). Ниже приведены данные распределения переноса эмбрионов (ПЭ) в сравниваемых группах (рис.1). Укажем, что в основной группе только 30% эмбрионов были пригодны к криоконсервации, в то время, как в группе сравнения - больше половины - 55,6%. Далее мы оценили эффективность проведенного ЭКО в плане реализации репродуктивной функции: частоту наступления беременности у женщин в группах и особенности ее развития до 12 недельной гестации (до проведения первого скрининга). Отметим, что беременность наступила у 26 женщин основной группы (33,3%) и у 34 (50,7%) в группе сравнения (p<0,05) (табл.4). Из всех наступивших беременностей, в основной группе в ранние сроки (до 12 недель) прервалось 9 (34,6%), в группе сравнения только 2 (5,9%). У остальных женщин беременность прогрессировала. Что касается течения первого триместра беременности, то она имела ряд особенностей. Отметим, что легкая форма СГЯ не являлась противопоказанием к ПЭ, поэтому у 13 (76,5%) от числа беременных женщин основной группы и у 9 (28,1%) от числа беременных в группе сравнения первый триместр протекал на фоне СГЯ легкой степени, что требовало коррекции их состояния и водно-электролитного баланса (p<0,01)[5, 9]. Следующим осложнением первого триместра явилась угроза прерывания беременности, по поводу которой в основной группе были госпитализированы 12 пациенток (70,6% - от общего числа беременных в группе), а в группе сравнения 8 беременных (25% от общего числа беременных в группе). Отметим, что средний срок развития угрозы прерывания беременности в основной группе составил 5,4 недель, а в группе сравнения 7,9 недели (р<0,001). Поддержка беременности проводилась всем женщинам в обеих группах. В основной группе, у тех женщин, у которых до наступления беременности диагностировался сахарный диабет 2 типа, назначался инсулин - дозы подбирались индивидуально. В том случае, когда необходима была коррекция артериального давления, препаратом выбора среди гипотензивных средств был допамид, так же в индивидуальной дозировке [7, 13]. В группе сравнения, у женщин без метаболических нарушений, но с умеренным или повышенным уровнем андрогенов фармакологическая поддержка беременности включала использование дексаметазона с динамическим контролем андрогенов. Всем женщинам в обеих группах назначался микронизированный прогестерон (от 600 мг с постепенным снижением дозы до 200 мг в сутки до 16 недели гестации) или дидрогестерон (от 60-80мг с постепенным снижением дозы до 20 мг в сутки до 16 недели беременности)[2, 3, 19]. Всем женщинам назначались витамины и микроэлементы: фолиевая кислота в профилактической дозе 400 мкг/сут., поливитамины, проводилась йодпрофилактика (200-250 мкг/сут), препараты магния. При клинике отслойки плодного яйца и появлении кровянистых выделений из половых путей гемостатическая терапия осуществлялась препаратами ингибиторами фибринолиза (транексам), активаторами образования тромбопластина (дицинон, этамзилат). Выводы 1. Метаболические расстройства у женщин с яичниковой гиперандрогеней и СПКЯ значительно осложняют проведение протоколов ЭКО и требуют длительной подготовки к проведению ВРТ. Кроме того, у женщин с СПКЯ должны быть учтены особенности течения заболевания, овариальный резерв с учетом предыдущих методов лечения СПКЯ, в том числе и хирургических. 2) У женщин с метаболическим синдромом на фоне СПКЯ целесообразно использовать длинный протокол ЭКО после предварительной коррекции метаболических и гормональных нарушений. У женщин без метаболических нарушений для профилактики тяжелых форм СГЯ использование секвенированного цикла. Конфликт интересов отсутствует.

Об авторах

Л С ЦЕЛКОВИЧ

Самарский государственный медицинский университет; ГБУЗ «МЦ Династия»; Самарская городская консультативно-диагностическая поликлиника №14

Email: samaraobsgyn2@yandex.ru

Т В ИВАНОВА

Самарский государственный медицинский университет; ГБУЗ «МЦ Династия»; Самарская городская консультативно-диагностическая поликлиника №14

Email: samaraobsgyn2@yandex.ru

А Р ИБРАГИМОВА

Самарский государственный медицинский университет; ГБУЗ «МЦ Династия»; Самарская городская консультативно-диагностическая поликлиника №14

Email: ibr_alina@mail.ru

Е И ПРИБЫТКОВА

Самарский государственный медицинский университет; ГБУЗ «МЦ Династия»; Самарская городская консультативно-диагностическая поликлиника №14

Email: lena.pribytkova.84@mail.ru

Е С МАКАРОВА

Самарский государственный медицинский университет; ГБУЗ «МЦ Династия»; Самарская городская консультативно-диагностическая поликлиника №14

Email: ledy.makarova.elena@mail.ru

Список литературы

Дополнительные файлы