ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РАННИМИ СТАДИЯМИ АСЕПТИЧЕСКОГО НЕКРОЗА ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Полный текст

Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) - мультифакторное заболевание, которое характеризуется многокомпонентным поражением тазобедренных суставов, обуславливает тяжелые физические страдания и быстро приводит к ранней инвалидизации пациентов вследствие развития терминальных стадий остеоартроза [2, 6]. АНГБК составляет 1,5-2% от всей ортопедической патологии и занимает 1,2-4,7% среди всей деструктивно-дистрофической патологии тазобедренного сустава [1]. Данное заболевание наиболее часто встречается у мужчин наиболее трудоспособного возраста, что также обуславливает высокую социальную значимость проблемы лечения этой патологии. Важной особенностью АНГБК является частое двустороннее поражение тазобедренных суставов, что значительно снижает качество жизни в связи с грубым нарушением статодинамического стереотипа [2, 5, 10]. Использование современных методов диагностики (компьютерной и магнитно-резонансной томографии) позволяет в настоящее время выявлять начавшийся патологический процесс в головке бедренной кости на ранних стадиях [7, 8]. На современном этапе в лечении данной категории больных широкое применение нашли способы органосохраняющих хирургических вмешательств, целью которых является воздействие непосредственно на очаг поражения в головке бедренной кости [1, 3, 4, 9]. По нашему мнению, при выполнении таких операций воздействие на патологический очаг деструкции в головке бедренной кости (эксцизия) является одним из важнейших моментов с точки зрения патогенеза заболевания, однако в случае выполнения изолированной декомпрессии головки бедренной кости сохраняется высокий риск прогрессии заболевания, связанный со вторичной компрессионной деформацией головки бедренной кости [6, 10]. Именно поэтому разработка способов органосохраняющих операций, целью которых является не только декомпрессия очага АНГБК, но и создание условий для сохранения анатомической формы и структурной целостности головки бедренной кости и, соответственно, конгруэнтности сустава, продолжает оставаться актуальной задачей этого раздела ортопедии. Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с ранними стадиями асептического некроза головки бедренной кости за счет разработки и внедрения в клиническую практику нового способа комбинированной импакционной аутопластики головки бедренной кости. Материал и методы Для достижения поставленной цели в клинике и на кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии СамГМУ был разработан способ комбинированной импакционной аутопластики головки бедренной кости, включающий декомпрессию, внутрикостную резекцию и эксцизию очага остеонекроза, с последующей комбинированной аутопластикой пострезекционного дефекта (патент РФ на изобретение № 2583577 от 13.04.2016 г.) Оперативное вмешательство по предложенному способу выполняли следующим образом. Выполняли передне-латеральный доступ к большому вертелу бедра путем послойного рассечения кожи, подкожной клетчатки и широкой фасции бедра. Под контролем электронно-оптического преобразователя с латеральной поверхности бедра в межвертельной области, шейке и головке бедренной кости формировали канал диаметром 6 мм, проходящий до визуализируемого очага костной деструкции. Удаленную костную ткань сохраняли. Следующим этапом операции в сформированный канал вводили специальной разработанный инструмент (решение о выдаче патента РФ на полезную модель от 7.04.2017 г. по заявке № 2017100821 от 10.01.2017 г.), с помощью которого осуществляли внутриочаговую резекцию очага деструкции головки бедренной кости. Путем механического измельчения из сохраненной костной ткани формировали костный аутотрансплантат, который последовательно импактировали в область пострезекционного дефекта головки бедра. Затем формировали несвободный мышечный трансплантат из дистального отдела задней порции средней ягодичной мышцы путем выделения ее фрагмента от места прикрепления к большому вертелу, с сохранением последнего, в проксимальном направлении шириной около 1,5 см и длиной 5-6 см с отсечением в проксимальном отделе. Заключительным этапом операции сформированный несвободный мышечный аутотрансплантат вводили в дистальную часть костного канала межвертельной области и шейки бедренной кости и фиксировали его трансоссальными швами. Схематично этапы операции представлены на рисунке (рис. 1). Нами изучены результаты хирургического лечения 34 пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости, проходивших стационарное лечение в травматолого-ортопедическом отделении № 2 клиник ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России в период с 2015 по 2016 годы. В соответствии с классификацией Association Research Circulation Osseous (ARCO) у всех наблюдавшихся больных степень развития патологического процесса соответствовала 0, I, II стадиям заболевания. У всех пациентов патологический процесс являлся односторонним. В соответствии с принципами доказательной медицины клиническую оценку осуществляли в до- и послеоперационном периодах на основании общепринятых способов: WOMAC-индекса (Western Ontario and Mc-Master Universities Arthrose index); оценки по шкале Харриса. Использовали разработанную на кафедре и в клинике травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии имени академика РАН А.Ф. Краснова «Карту оценки индекса тяжести и эффективности лечения деструктивно-дистрофического поражения тазобедренного сустава», которая учитывает такие критерии как: боль, крепитацию (щелчок/хруст), возможность ходить (дистанция и использование вспомогательных предметов), объем активных движений, силу и гипотрофию мышц нижних конечностей. Наиболее важные статико-динамические параметры опорно-двигательной системы при исследовании пациентов оценивали с помощью реовазографии, функциональной гониометрии, функциональной электромиографии, подометрии в лаборатории биомеханики клиник СамГМУ. Результаты и обсуждение Результаты указанных методов обследования больных до лечения и в позднем послеоперационном периоде с показателями динамики их изменений представлены в таблице 1. При анализе показателей клинико-рентгенологических и функциональных методов обследования «хорошие» результаты, в виде купирования болевого синдрома, отсутствия хромоты, увеличения объема активных и пассивных движений в тазобедренном суставе и восстановления опорной функции конечности, а также статистически значимого улучшения показателей реовазографии и функциональной электромиографии достигнуты у 16 пациентов (47,1%). «Неудовлетворительные» результаты получены в трех случаях (8,8%) и связаны с прогрессией деструктивно-дистрофического процесса в суставе. Таким образом, проведенный системный анализ результатов клинических, инструментальных и функциональных методов обследования показал, что использование предложенного способа комбинированной импакционной аутопластики головки бедренной кости обеспечило в позднем послеоперационном периоде достоверно выраженное структурно-функциональное восстановление пораженного тазобедренного сустава и нижней конечности у большинства пациентов. Заключение Применение нового способа комбинированной импакционной аутопластики головки бедренной кости значительно улучшает результаты лечения больных с ранними стадиями асептического некроза головки бедренной кости, что позволяет рекомендовать его дальнейшее использование в клинической практике.

Об авторах

Д С КУДАШЕВ

Самарский государственный медицинский университет

Email: dmitrykudashew@mail.ru

С Д ЗУЕВ-РАТНИКОВ

Самарский государственный медицинский университет

Email: stenocardia@mail.ru

И С ШОРИН

Самарский государственный медицинский университет

Email: vrachmed@mail.ru

Список литературы

Дополнительные файлы