ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО СОТРУДНИЧЕСТВА У ЖЕНЩИН, НАХОДЯЩИХСЯ В ИСПРАВИТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Полный текст

Терапевтическое сотрудничество (комплаенс) - сложный процесс, охватывающий лечение от начала до его завершения, включающий в себя согласие пациента, выполнение назначений врача и прекращение лечения [8]. Дефицит комплаенса приводит к ряду нежелательных последствий для пациента (недостаточная результативность лечения, развитие осложнений, развитие резистентности к препаратам). Также существенную роль играют негативные социальные и экономические последствия (утрата трудоспособности и снижение доходов, дополнительные расходы для системы здравоохранения) [1]. Дефекты комплаенса могут быть обусловлены самыми различными факторами - нежелательными эффектами в результате применения препарата и низкой их переносимостью, клиническими, социальными, демографическими и психологическими факторами [7]. Феномен комплаентности анализируется в двух аспектах: общемедицинском и психологическом [4]. Доверительные, уважительные взаимоотношения между врачом и пациентом [3], уровень понимания пациентом своего состояния и необходимости проводимых диагностических и лечебных манипуляций способствуют соблюдению режима лечения и повышают шансы на его успех [2]. Также комплаенс отражает удовлетворенность пациента условиями оказания медицинской помощи. В формировании комплаенса определённую роль играет микросоциальная среда, в которой находится больной и состояние которой оказывает существенное влияние на эффективность взаимодействия врача и пациента, живущего в этой среде [5]. Особенность микросоциальной среды исправительного учреждения (ИУ) обусловлена отрывом от прежней, привычной среды (семьи, общества), психологическими особенностями окружения, включая высокую заболеваемость осужденных женщин психическими расстройствами и расстройствами поведения [6]. В связи с этим изучение психологических факторов, участвующих в формировании комплаенса в условиях микросоциальной среды исправительного учреждения, представляется новой и актуальной задачей. Цель исследования: установление связи между субъективно определяемыми осужденными женщинами особенностями взаимоотношения врача и пациента и факторами, влияющими на комплаенс - субъективно воспринимаемым осужденными женщинами уважением со стороны лечащего врача, доверием лечащему врачу, удовлетворенностью женщин условиями оказания медицинской помощи. Материалы и методы Было проведено анонимное анкетирование 100 женщин, находящихся в исправительных учреждениях Калининградской области. У каждой из них было получено согласие на участие в исследовании. Случаев отказа от анкетирования не было. Результаты анкетирования характеризовали генеральную совокупность женщин, находящихся в учреждениях УИС России, с точностью 95% и погрешностью 10%. В ходе анкетирования задавались вопросы об уровне образования, возрасте, сроке лишения свободы, поскольку предполагалось, что данные параметры могут оказывать влияние на способность восприятия медицинской информации, отношение к медицинским работникам и иные параметры, изучаемые в ходе анкетирования. Субъективно воспринимаемое уважение со стороны врача изучалось в форме вопроса: «Оцените уважительное отношение к Вам со стороны врача» (максимум - 5 баллов). Оценки 1, 2 и 3 расценивались как недостаточное уважение, а 4 и 5 - как достаточное. Доверие к врачу также предлагалось оценить по шкале ответов: «Да», «Скорее да», «Скорее нет», «Нет». Ответы «Да» и «Скорее да» характеризовали отношение как доверительное, а «Скорее нет» и «Нет» - как отсутствие достаточного доверия. Удовлетворённость условиями оказания медицинской помощи изучалась в форме вопроса: «Считаете ли Вы условия оказания медицинской помощи надлежащими?». Ответы «Да» и «Скорее да» трактовались как достаточная удовлетворённость условиями оказания медицинской помощи, а ответы «Нет» и «Скорее нет» - как недостаточная. Доступность объяснений медицинских работников изучалась в форме вопроса: «Оцените, насколько понятны объяснения медицинских работников при врачебном осмотре, выполнении манипуляций и т.д. (максимум - 5 баллов)». Оценки 1, 2 и 3 оценивались как неудовлетворительная доступность, а оценки 4 и 5 - как достаточная доступность объяснений медицинских работников. Оценка времени общения с врачом изучалась в форме вопроса: «Достаточно ли Вам времени для общения с врачом?». Ответы «Да» и «Скорее да» оценивались как достаточное время общения, а «Скорее нет» и «Нет» - как дефицит времени общения с врачом. Оценка полноты информации о состоянии здоровья, заболевании и осуществляемом лечении изучалась в форме вопроса: «Считаете ли Вы информацию о состоянии здоровья, заболевании и осуществляемом в медико-санитарной части ФСИН России лечении, которая Вам представляется лечащим врачом, достаточной?». Ответы «Да» и «Скорее да» считали как достаточно полное информирование, а «Скорее нет» и «Нет» - как недостаточно полное. Оценку частоты разъяснения результатов обследования и тактики лечения изучали в форме вопроса: «Как часто Вам разъясняются лечащим врачом результаты обследований (ЭКГ, ЭЭГ, общий анализ крови и т.д.) и объясняется тактика лечения в связи с полученными результатами?». Ответы «Практически всегда» и «В большинстве случаев» оценивали как достаточную частоту, а ответы «Не всегда», «Иногда» и «Практически никогда» - как недостаточную частоту. В ходе статистической обработки данных рассчитывали экстенсивные показатели и их доверительные интервалы, отношение шансов и статистическую значимость различий (с использованием двустороннего точного критерия Фишера). При изучении влияния возраста и срока лишения свободы рассчитывали ранговый коэффициент корреляции между указанными параметрами и ответами на вопросы, ранжированными по четырёх- и пятибалльной шкале. При изучении влияния уровня образования проводили стратификацию в зависимости от уровня образования (незавершенное среднее - 14 женщин, среднее - 33 женщины, среднее специальное - 39 женщин, высшее - 8 женщин, не указали уровень образования - 6 женщин), проводили квартильный анализ балльного отражения ответов и определение статистической значимости различий с использованием теста Манна-Уитни. Результаты и обсуждение Отношение шансов между параметрами, влияющими на психологический компонент комплаенса пациентов, и отдельными параметрами взаимодействия врача и пациента представлены в таблице 1. Из данных таблицы следует, что доступность объяснений при медицинском осмотре и выполнении манипуляций у женщин, находящихся в исправительных учреждениях, фактически воспринималась как признак уважения со стороны лечащего врача. В меньшей мере с субъективно воспринимаемым уважением со стороны лечащего врача ассоциировалась полнота информации о состоянии здоровья, заболевании и осуществляемом лечении. Не удалось выявить связи субъективно воспринимаемого уважения со стороны врача с временем общения и частотой разъяснения результатов обследования и тактики лечения. На доверие к лечащему врачу влияли практически все параметры, однако в наибольшей мере доверие к лечащему врачу повышали полнота информации о состоянии здоровья, заболевании и осуществляемом лечении и доступность объяснений при медицинском осмотре и выполнении манипуляций. На удовлетворённость условиями оказания медицинской помощи в наибольшей мере оказывало влияние информирование о состоянии здоровья, заболевании и осуществляемом лечении. В меньшей мере оказывали влияние доступность объяснений при медицинском осмотре и выполнении манипуляций, частота разъяснения результатов обследования и тактики лечения. Не оказало статистически значимого влияния на удовлетворённость условиями оказания медицинской помощи время общения врача с пациентом. Тем не менее, указанный вывод должен быть проверен на влияние вмешивающихся факторов - уровня образования, возраста и срока лишения свободы, который соотносится с тяжестью правонарушения. Влияние уровня образования на параметры комплаенса пациентов представлено в таблице 2. При этом уважение со стороны врача было ранжировано по оценке в баллах (от 1 до 5), а ответы о доверии к врачу и удовлетворённости условиями оказания медицинской помощи были трансформированы в баллы от 1 (низкая оценка) до 4 (высокая оценка). Различия оценок параметров, приведенных в таблице 2, женщинами с разным уровнем образования, в большинстве случаев были ниже уровня статистической значимости (p>0,05). Единственным исключением были различия субъективно воспринимаемого уважения со стороны лечащего врача женщинами, не указавшими сведений, по сравнению с женщинами, имеющими среднее специальное и высшее образование (p=0,03). Это потенциально могло быть обусловлено более негативным настроем обследуемых, однако это не проявилось в виде их отказа от анкетирования, а также в их ответах на вопросы о доверии врачу и удовлетворительной оценке условий оказания медицинской помощи. В любом случае, число женщин, не ответивших на вопрос об уровне образования, было недостаточно, чтобы оказать существенное влияние на выявленные ранее закономерности. С целью оценки влияния возраста была построена ранговая корреляционная зависимость между возрастом женщин, находящихся в ИУ, и балльной оценкой субъективно оцениваемого уважения со стороны лечащего врача (s=0,06; p>0,05), доверия к врачу (s=0,05; p>0,05), удовлетворённости условиями оказания медицинской помощи (s=0,06; p>0,05). Поскольку значимой корреляции выявлено не было, влияние возраста женщин, находящихся в ИУ, на параметры комплаенса можно исключить. Аналогичным образом была построена ранговая корреляционная зависимость между сроком лишения свободы женщин, находящихся в ИУ, и балльной оценкой субъективно оцениваемого уважения со стороны лечащего врача (s=-0,08; p>0,05), доверия к врачу (s=0,11; p>0,05), удовлетворённости условиями оказания медицинской помощи (s=0,1; p>0,05). Поскольку значимой корреляции выявлено не было, влияние срока лишения свободы женщин, находящихся в ИУ, на параметры, влияющие на комплаенс, можно исключить. Заключение Для повышения терапевтического сотрудничества большинства женщин, находящихся в ИУ, в первую очередь следует работать над полнотой их информирования о состоянии здоровья, заболевании и осуществляемом лечении, а также над разработкой способов донесения информации при медицинском осмотре и выполнении манипуляций. При этом время общения врача с пациентом и частота разъяснения результатов обследования и тактики лечения имеют вспомогательное значение.

Об авторах

Е А САМАРИНА

Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения

Email: samarina.elena.2012@yandex.ru

С Б ПОНОМАРЁВ

Научно-исследовательский институт Федеральной службы исполнения наказаний

Email: docmedsb@mail.ru

С А СТЕРЛИКОВ

Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения

Email: sterlikov@list.ru

Список литературы

Дополнительные файлы