ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ ЖЕНЩИН С ПРЕЭКЛАМПСИЕЙНА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

Аннотация

В работе рассматриваются результаты терапии женщин с преэклампсией, развившейся на фоне хронической болезни почек. Нами были проанализированы исходы интенсивной терапии тяжелой преэклампсии у женщин с хронической болезнью почек, проживающих в Судане.

Полный текст

Своевременно начатое лечение и правильно подобранная терапия преэклампсии во многом определяет исход гестации как для матери, так и для новорожденного [1, 2, 3, 4, 5]. Нами были проанализированы исходы интенсивной терапии тяжелой преэклампсии у женщин с хронической болезнью почек (ХПБ), проживающих в Судане. Анализ интенсивной терапии женщин с преэклампсией осуществлялся за период с 2002 по 2014 г. в Teaching Hospital (г. Хартум). Было пролечено и родоразрешено 133 женщины с преэклампсией тяжелой степени, из которых 61 женщина имела хроническое заболевание почек (эти пациентки составили основную группу), а 72 беременные не имели хронического заболевания почек и составили группу сравнения. Отметим, что за 15 лет наблюдения несколько расширились представления о патогенезе и особенностях терапии преэклампсии, появились новые фармакологические возможности лечения полиорганной недостаточности, у нас была возможность сравнить и разработать определенные подходы проведения интенсивной терапии у таких женщин, а также сравнить результаты и исходы беременностей. Отметим, что общие принципы терапии преэклампсии за указанный период времени практически не изменились и включают в себя следующее. 1. Родоразрешение после предварительной подготовки (стабилизация состояния матери, при необходимости профилактика РДС плода кортикостероидами). 2. Проведение гипотензивной терапии: α2-адреномиметик (метилдопа), блокатор кальциевых каналов (нифендипин), β-адреноблокаторы (метопролол, пропанолол, соталол, бисопролол, лабетолол), вазодилататоры миотропного действия (гидралазин) или, при наличии показаний, - верапамил, клонидин, амлодипин. В дальнейшем проведение управляемой нормотонии, при этом критериями целевой терапии являются САД 130-150 мм рт. ст., ДАД 80-95 мм рт. ст. 3. Проведение профилактики противосудорожной терапии с использованием 25% раствора сульфата магния, по показаниям бензодиазепины (диазепам 10 мг) в/в однократно. Отметим, что нагрузочная доза сульфата магния составляет 4-6 г сухого вещества в течение 10-15 мин, в дальнейшем - поддерживающая доза 1-2 г сухого вещества в час. 4. Контроль водного баланса (восполнение ОЦК). 5. Профилактика отдаленных осложнений (антиагрегантная, дегидратационая терапия, медикаментозная седация, профилактика коагулопатии - превентивное применение препаратов транексамовой кислоты (особенно в случаях хирургического родоразрешения) в дозах от 500 до 1000 мг или карбетоцин в дозе 100 мкг, препараты плазменных факторов (II, VII, IX, X) свертывания крови в соответствующих дозировках; профилактика тромбоэмболических осложнений профилактическими дозами низкомолекулярного гепарина через 6-12 час. после родоразрешения и до выписки; эластическая компрессия нижних конечностей). Вместе с тем, учитывая тот факт, что контингентом являются женщины с подтвержденной ХБП, особое внимание уделялось нами выбору и объемам инфузионной терапии и контролю водно-электролитного баланса. В настоящее время (с 2012 г.) при выборе ИТ мы руководствуемся следующими принципами. 1. Объём вводимых препаратов не превышает 1,2 л в сутки, в связи с чем широко используются дозаторы лекарственных средств. 2. До родоразрешения инфузию проводим только сбалансированными кристаллоидами. 3. Синтетические и органические коллоиды (гидроксилированные крахмалы, желатин и альбумин) используются после проведения родоразрешения и по строгим показаниям: выраженная гиповолемия, шок, кровопотеря, гипоальбуминемия. Выработанная нами тактика интенсивной терапии позволила значительно снизить материнские и перинатальные потери (рис.1). Как видно из приведенного рисунка, число женщин из выделенных нами групп, умерших в связи с преэклампсией, уменьшилось почти в 3 раза. Отметим, что за весь период наблюдения и лечения в основной группе умерло 19 (31,1%), а в группе сравнения 11 (15,3%) женщин, p<0,05. Причем в период наибольшее число таких женщин пришлось на период 2000-2005 г. - 11 (18,0%) в основной группе и 5 (6,9%). По мере разработки тактических подходов и появлению новых фармакологических к 2015 году материнская смертность от преэклампсии уменьшилась почти в 3 раза и в 2015 году в основной группе составила 3 (4,9%), а в группе сравнения 2 (2,8%). Отметим, что, несмотря на разницу в показателях, достоверных различий в динамике исходов для матерей получено не было. В результате к моменту завершения сбора клинического материала число женщин основной группы составило 42, группы сравнения - 61. Что касается смерти новорожденных, то в основной группе в перинатальный период умерло за наблюдаемый период 22 (36,1±6,2%) ребенка, в группе сравнения 8 (11,1%), p<0,01. Динамика детской смертности отражена на рисунке 2. Отметим, что перинатальная смертность с 2000 по 2015 г. снизилась почти в 7 раз в основной группе и в 2,5 раза в группе сравнения. Эффективность проводимой терапии беременных с преэклампсией оценивалась нами по улучшению клинического состояния и коррекции лабораторных показателей через 3, 5 и 7 дней от начала лечения. Отметим, что, учитывая выделенный контингент пациенток, основной целью терапии была стабилизация состояния женщины для проведения родоразрешения с минимальным риском для матери и ребенка. Поскольку состояние женщин в выделенных нами группах расценивалось как требующее интенсивной терапии, самостоятельных родов ни у одной женщины выделенной группы не было. Всем была проведена операция кесарева сечения по показаниям как со стороны матери, так и со стороны плода. У большинства женщин (а до 36 недель беременности в основной группе было 93,4±3,1% женщин, в группе сравнения 93,1±3,0%) сроки гестации предусматривали профилактику РДС плода. Предоперационная подготовка во временном промежутке в среднем составляла 28,3±3,4 часа. Проведенная комплексная терапия способствовала стабилизации гемодинамических показателей в обеих группах. Отметим, что на фоне проведения комплексной терапии уровень АДс к 7 дню комплексной терапии у большинства женщин стабилизировался и в среднем составил 123,9±1,8 мм. рт. ст., что практически не отличалось от аналогичных данных в группе сравнения 119,4±2,5 мм. рт. ст. (р>0,05). Вместе с тем диастолическое давление корректировалось не так оптимистично и к 7 суткам терапии в основной группе составило 82,4±1,9 мм рт. ст., а в группе сравнения 77,9±1,2 мм рт. ст, что было достоверно ниже (р <0,05). Показатель среднего динамического давления (СДД) в основной группе также достоверно отличался от аналогичного в группе сравнения и составил 98,3±1,7 мм рт. ст. против 91,7±1,1 мм рт. ст., соответственно (р<0,01) (рис. 3). Что касается остальных показателей, то наибольшие различия сохранились по ОПСС, в основной группе 1224,6±27,3 дин-1см-5м2, в группе сравнения достоверно ниже 1139,6±23,0 дин-1см-5м2 (р<0,05) (рис. 4). По остальным гемодинамическим параметрам к седьмым суткам лечения достоверных различий у женщин сравниваемых групп получено не было. Таким образом, использование комплексной терапии положительно отразилось на гемодинамических показателях, что особенно было выражено в группе женщин, не страдающих ХБП и переживших тяжелую преэклампсию. Далее мы рассматривали иммунологические показатели, которые оценивали через неделю от начала лечения, поскольку изменения в иммунной системе происходят медленнее, чем меняются гемодинамические параметры. Оценивая результаты влияния комплексной терапии на иммунологический состав крови, отметим, что число лейкоцитов в обеих группах достоверно снизилось и к седьмому дню терапии практически пришло в норму в обеих группах, в основной этот показатель составил 7,4±0,3*109/л, в группе сравнения 6,6±0,2*109/л (р<0,05) (рис. 5). Что касается остальных показателей, то достоверные различия были получены нами по таким, как абсолютное число лимфоцитов 1588,3±145,3 в основной группе и достоверно выше - 2415,6±200,6 (р<0,01) в группе сравнения, абсолютное число Т-лимфоцитов 924,4±10,4 и 963,9±9,1 (р<0,01) соответственно. Что касается процентного числа Т-лимфоцитов, то их число продолжало оставаться достоверно выше, чем в группе сравнения 45,3±0,6% против 39,3±1,0 (р<0,001) соответственно. Имели различия показатели соотношения ТФР/ТФЧ - в основной группе 2,8±0,1, в группе сравнения 2,3±0,1 (р<0,001). Следует отметить, что на фоне проводимой терапии этот показатель снизился почти вдвое в обеих группах. Из остальных значимых показателей обращали на себя внимание такие, как процентное соотношение нейтрофилов: в основной группе их было меньше, чем в группе сравнения 58,2% и 71,2% соответственно. Та же картина отмечалась и в абсолютных значениях - число нейтрофилов в основной группе также было достоверно меньше, чем в группе сравнения: 5174,5±219,2 против 6059,3±90,1 (р<0,001) соответственно. Кроме того, сохранялись достоверные различия в содержании циркулирующих иммунных комплексов: в основной группе показатель ЦИК составил 45,3±0,8 усл. ед./л, в группе сравнения 57,2±3,0 усл. ед./л (р<0,01). На рисунке 6 отражена динамика изменений указанных показателей в основной группе в процессе проведения терапии. Кроме перечисленных изменений, обращает на себя внимание еще такой показатель, как динамика содержания Ig М в основной группе. Если до начала терапии содержание Ig М составляло 180,1±4,2 мг%, то через неделю лечения их число достоверно снижалось и составляло уже 167,1±4,0 мг% (р<0,01). Вместе с тем эта концентрация Ig М все равно была значительно выше нормальных показателей и соответствовала аналогичным показателям женщин с преэклампсией до лечения. Таким образом, использование комплексной терапии в полной мере оправдало свое назначение в коррекции не только гемодинамических показателей, но и эффективной коррекции иммунных изменений у женщин с преэклампсией на фоне ХБП. Далее нами был проведен анализ состояния здоровья 39 новорожденных от матерей с преэклампсией и ХБП (они составили основную группу) и 65 новорожденных от матерей с преэклампсией тяжелой степени (они составили группу сравнения). Отметим, что все дети родились при сроках гестации от 32 до 37 недель. При этом доношенных детей в основной группе было 4 (10,3%), недоношенных 30 (76,9%) и глубоконедоношенных 5 (12,8%). В группе сравнения аналогичное распределение было 5 (7,7%), 50 (76,9%) и 10 (15,4%) соответственно. Укажем, что кроме малого возраста новорожденных практически у всех имелись признаки недостаточности фетоплацентарного комплекса, что также оказывало влияние на массу тела. Распределение новорожденных по массе тела представлено в таблице 1. Отметим, что достоверных различий по массо-ростовому коэффициенту в обеих группах не было. Средняя масса детей в основной группе составила 2420,4±117,3г, в группе сравнения 2540,5±205,4г (р>0,05). Средние показатели роста новорожденных в группах также не имели значимых различий и составили в основной группе 45,7±2,3 см, в группе сравнения 46,2±3,1 см. Таблица 1 Распределение новорожденных в зависимости от массы тела в сравниваемых группах (М±m) Масса тела новорожденных (в граммах) Число доношенных новорожденных (абс/ %) p1-2 Основная группа (n=39) Группа сравнения (n=65) 1000-1499 5 12,8% 4 6,6% >0,05 1500-2000 3 7,7% 4 6,6% >0,05 2001- 2500 9 23,1% 14 23,0% >0,05 2501-2999 18 46,1% 29 47,5% >0,05 3000-3500 4 10,3% 10 16,4% >0,05 Примечание: р1-2 - показатель достоверности различия данных у новорожденных в сравниваемых группах. Из данных, представленных в таблице, видно, что достоверной разницы внутри групп новорожденных по массе тела не было. Так, до 1500 г в основной группе было 5 (12,8%) младенцев, в группе сравнения 4 (6,6%), весом до 2000 г - 3 (7,7%) и 4 (6,6%) соответственно. Весом от 2001 до 2500 г было 9 (23,1%) новорожденных из основной группы и 14 (23,0%) в группе сравнения. Остальные дети были в весе более 2500 г. Что касается сопутствующей патологии у детей, то наиболее часто встречалась хроническая и сочетанная гипоксия новорожденных, которая в основной группе была зарегистрирована у всех новорожденных. Причем сочетанные формы в основной группе составили 4 (10,3%), а в группе сравнения 6 (9,8%) (р>0,05) (рис. 7). Заслуживает внимания также задержка развития новорожденных, которая проявлялась в различной степени выраженности гипотрофии. Так, число детей с гипотрофией в основной группе было 27 (69,2%), а в группе сравнения почти в 2 раза меньше 22 (36,0%), (р<0,01). Кроме того, в основной группе достоверно чаще регистрировалась I степень гипотрофии - 19 (48,7%) и 17 (27,8%) соответственно (р<0,05) (рис. 8). Что касается нарушений мозгового кровообращения и родовой травмы, эти показатели также не имели достоверных различий и в основной группе составили 19 (48,7%), а в группе сравнения 24 (39,4%), (р>0,05). Особого внимания заслуживает синдром дыхательных расстройств новорожденных, который в свою очередь может привести к дыхательной недостаточности и гибели новорожденного. Недоношенных детей мы оценивали при помощи шкалы Сильвермана (приложение 3). Согласно ей, СДР 1 степени при рождении был зарегистрирован у 11 (28,2%) детей в основной группе и у 16 (26,2%) группы сравнения. СДР средней - у 2 (5,1%) и 1 (1,6%), и тяжелой степени тяжести - у 2 (5,1%) и 1 (1,6%) соответственно в каждой группе (р>0,05) Оценивая состояние новорожденных, отметим также, что по частоте осложнений и последствий в нарушениях их здоровья достоверных различий в группах выявлено не было, поскольку в обеих группах женщин беременность осложнилась развитием тяжелой преэклампсии независимо от причин, которые провоцировали ее образование. Вместе с тем общее число осложнений на одного новорожденного в основной группе было достоверно выше, чем в группе сравнения - 115 (2,9±0,1) и 146 (2,4±0,2) соответственно (р<0,01). Таким образом, проведенный клинико-статистический анализ новорожденных от матерей с преэклампсией с наличием или отсутствием ХБП свидетельствовал о значительных нарушениях состояния их здоровья, наиболее часто обусловленных хронической внутриутробной гипоксией, связанной в свою очередь с недостаточностью фетоплацентарного комплекса. Прерывание беременности раньше срока, обусловленное тяжестью состояния женщины, также оказывает неблагоприятное влияние на состояние новорожденного, несмотря на превентивные меры по профилактике синдрома дыхательных расстройств у таких новорожденных.