СОПОСТАВЛЕНИЕ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ЦИТОМОРФОЛОГИЧЕСКОГО И КРИСТАЛЛОГРАФИЧЕСКОГО МЕТОДОВ ОЦЕНКИ СЕКРЕТА МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ У РОДИЛЬНИЦ ВЫСОКОГО РИСКА ПО РАЗВИТИЮ РАННЕЙ ГИПОГАЛАКТИИ

Полный текст

Материнское молоко является наилучшим продуктом для питания младенца в первые месяцы его жизни. Оно полностью соответствует функциональному состоянию его пищеварительной системы и обеспечивает гармоничное развитие организма ребенка при рациональном питании кормящей матери [6]. Лишение младенца грудного вскармливания приводит к увеличению впоследствии детской заболеваемости и смертности. Согласно статистическим данным, в последние годы в мире лишь около 35% детей питаются исключительно молоком матери в течение первых месяцев жизни [3]. Основной причиной данной проблемы является гипогалактия [5]. Ведущим фактором, оказывающим влияние на становление лактации, является плацента [15]. Нарушение ее функционирования в период гестации провоцирует изменения в гормональном, иммунологическом, метаболическом и других звеньях гомеостаза [4, 9]. Подобные изменения при плацентарной недостаточности (ПН), несомненно, оказывают пагубное влияние на физиологическое течение маммо- и лактогенеза, нарушая, таким образом, подготовку молочных желез к полноценной лактации [5, 15]. Проблема своевременного и достоверного прогнозирования нарушений лактационной функции на данный момент остается нерешенной [7]. Существуют прогностические методы, основанные на выявлении факторов риска развития гипогалактии и оценке клинических признаков недостаточной лактации со стороны матери и ребенка [6, 17]. Для диагностики гипофункции молочной железы применяются термометрия [5, 7] и экспресс-метод с 15% раствором ПАВ [18], исследуются качественные и количественные характеристики секрета молочных желез в динамике послеродового периода [5-7]. Однако все вышеперечисленные методы при их изолированном применении либо обладают низкой прогностической ценностью, либо приобретают информативность к 7-10 дню пуэрперия, когда возможность своевременной коррекции возможных нарушений безнадежно упущена [5, 15]. В этой связи интерес представляют наиболее современные и прогрессивные методы для прогнозирования и диагностики ранней гипогалактии, а именно цитоморфологический и кристаллографический методы [1, 5, 7, 15, 17, 19]. При этом исследований по сопоставлению прогностических возможностей данных методов для выявления ранних нарушений лактации до настоящего времени не проводилось. Цель исследования: провести сравнительную оценку прогностических возможностей цитоморфологического и кристаллографического методов исследования секрета молочных желез для выделения наиболее информативного метода прогнозирования ранней гипогалактии у родильниц с плацентарной недостаточностью в период гестации. Материалы и методы исследования Анализ информативности методов диагностики ранней гипогалактии проведен в ходе обследования 210 родильниц с отягощенным ПН течением беременности. Клинические группы сравнения составили: I группа - 147 родильниц с дисфункцией плаценты в период гестации; II группа - 63 родильницы, беременность которых была осложнена декомпенсированной и прогрессирующей декомпенсированной ПН (52 случая с декомпенсированной ПН, 11 случаев с прогрессирующей декомпенсированной ПН). Контрольную группу составили 40 здоровых родильниц с физиологическим течением беременности, родов, с доношенным зрелым новорожденным. Клинический подбор групп для прогнозирования гипогалактии осуществлялся по принципу «случай-контроль» с учетом возраста, паритета, анамнеза, экстрагенитальной патологии, осложнений в родах, показаний к родоразрешению, места работы и проживания, морфофункциональной зрелости и клинического состояния новорожденных. Также бралось в расчет время первого контакта и первого прикладывания к груди, совместное или раздельное пребывание матери и ребенка, выполнение рекомендованной техники грудного вскармливания. Критерием включения в клинические группы исследования явилось наличие ПН как фактора риска ранней гипогалактии. Критериями исключения явились наличие абсолютных и относительных противопоказаний для грудного вскармливания: ВИЧ-инфекция, обострение цитомегаловирусной и герпетической инфекции во время беременности, антенатальная гибель плода, употребление наркотиков и алкоголя, злокачественные новообразования, активная форма туберкулеза, тяжелая экстрагенитальная патология, аномалии развития сосков, патологические изменения молочных желез (гигантомастия, мастопатия, рубцовые изменения, гнойный мастит в анамнезе); критическая плацентарная недостаточность, а также отказ женщины от грудного вскармливания. Для оценки лактационной функции в первые 7 дней послеродового периода были исследованы субъективные и объективные клинические признаки гипогалактии со стороны матери и ребенка, определено количество молока гравиметрическим методом [6, 17], дополнительно проводилась термометрия в области подмышечной впадины и нижнего квадранта левой молочной железы[5, 7]. Расчет количества молока, необходимого новорожденному в сутки, определялся по формуле Н.Ф. Филатова в модификации Г.И. Зайцевой. Для диагностики ПН в период гестации использовалась модифицированная балльная оценочная шкала диагностики степени тяжести И.С. Липатова с соавт. (2012) с ультразвуковым и лабораторным компонентами [8, 9, 11]. Дополнительно производилось допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях, сосудах пуповины, кардиотокография. На основании полученных данных и клинических проявлений в виде задержки роста и/или хронической гипоксии плода устанавливалась степень тяжести ПН с использованием клинической классификации хронической ПН А.Н. Стрижакова с соавт. (2012) [9, 10, 12, 16]. Окончательная верификация диагноза ПН различной степени тяжести проводилась на основании морфологического исследования последа [9, 12-14]. Цитоморфологическую картину секрета молочных желез изучали по данным световой микроскопии мазков. Фиксацию микропрепаратов осуществляли с помощью паров 40% формальдегида. Заключение о морфологическом типе делали на основании количества, величины и характера распределения по мазку молочно-жировых шариков; уровня выхода на первые, вторые, третьи сутки в секрет молочных желез клеточных элементов (эпителиальные клетки, лейкоциты), наличия агрегации лейкоцитов, выделяя первый (динамичный), второй (переходный), третий (инертный) морфотипы. Оценку результатов производили следующим образом: «динамичный» морфологический тип мазка свидетельствует о достаточной лактации, «инертный» тип мазка характеризует наличие гипогалактии, при наличии «переходного» морфотипа может иметь место как достаточный, так и сниженный уровень лактации. Кристаллографическое исследование секрета молочных желез осуществляли следующим образом: секрет молочных желез в количестве 0,5-1 мл забирали в пробирку, центрифугировали в течение 10 минут, с помощью пипетки удаляли верхний жировой слой, оставшиеся 20 мкл секрета наносили автоматической микропипеткой на предварительно обезжиренное предметное стекло. Каплю высушивали при температуре 25°C, относительной влажности 65-70% и минимальной подвижности окружающего воздуха. Период высыхания и получения фации составляет 4-6 часов. Производилась оценка структуры кристаллизации с помощью бинокулярного светового микроскопа Микромед 3 вар. 2-20 с системой визуализации - видеокамерой CCD 3,2 мп и специальной программой «Дианел-микро». Исследование фаций секрета молочных желез проводили с началом родовой деятельности (или перед оперативным родоразрешением) и на первые и вторые сутки после родов. Морфологию кристаллограмм, выполненных в первые и вторые сутки послеродового периода, сопоставляли с морфологией кристаллограммы, выполненной до родоразрешения. Результаты интерпретировали следующим образом. Изменение морфологии кристаллограмм в первые сутки послеродового периода по сравнению с кристаллограммой до родоразрешения свидетельствовало о физиологическом становлении лактации. При сохранении однотипной кристаллографической картины как в первые, так и во вторые сутки пуэрперия по сравнению с кристаллограммами до родоразрешения диагностировали гипогалактию. При отсутствии изменений морфологии кристаллограмм в первые сутки и появлении изменений во вторые сутки послеродового периода могла иметь место как достаточная лактация, так и гипогалактия. При обработке результатов применялась статистическая программа STATISTICA-6. Критическое значение уровня значимости принимали равным 0,05. Для объективной оценки сопоставляемых методов прогнозирования и ранней диагностики гипогалактии применяли тесты клинической эпидемиологии: чувствительность, специфичность, предсказательная ценность положительного и отрицательного результатов, диагностическая точность [2]. Полученные результаты и их обсуждение Оценка лактационной функции в динамике периода лактогенеза показала отсутствие у всех 40 (100%) родильниц контрольной группы ранней гипогалактии. В группах сравнения (I и II) ранние нарушения лактации были выявлены у 68% (143 наблюдения), их отсутствие у 32% (67 наблюдений) женщин. При этом в клинической группе с декомпенсированной и прогрессирующей декомпенсированной ПН ранняя гипогалактия реализовалась в 82% (52 наблюдения), в группе с дисфункцией плаценты - в 62% (91 наблюдение). При исследовании секрета молочных желез морфологическим методом первый «динамичный» морфологический тип мазка выявлен в 33(22,3%) наблюденияху женщин с дисфункцией плаценты и в 11 (17,5%) наблюдениях у женщин с декомпенсированной ПН и прогрессирующей декомпенсированной ПН. Второй «переходный» морфологический тип мазка в группах сравнения I и II выявлен соответственно в 34,2% (50 женщин) и 30,1% (19 женщин) наблюдений. В клинической группе с декомпенсированной ПН и прогрессирующей декомпенсированной ПН третий «инертный» морфологический тип мазка выявлен в 52,4% (33 родильницы), в группе с дисфункцией плаценты - в 43,5% (64 родильницы) наблюдений. В клинических группах I и II второй и третий морфологические типы мазка встретились соответственно у 114 (77,7%) и 52 (82,5%) женщин. В контрольной группе первый морфотип мазка встретился у 35 (86,7%) женщин, второй морфотип - у 5 (13,3%) женщин, третий морфотип мазка обнаружен не был. При исследовании секрета молочных желез кристаллографическим методом было выявлено, что кристаллографическая картина фаций молозива, взятого до родоразрешения, имеет общие морфологические признаки у всех женщин основной и контрольной групп, а именно: хорошо выраженные границы между центральной, промежуточной и краевой зонами; наличие решетчатой формы кристаллизации; четкость границ кристаллических структур с истончением кристаллических структур от центра к периферии; неярко выраженная линия пигментации между краевой и промежуточными зонами; однородная краевая зона с возможными единичными аркадными трещинами, не выходящими за её границу (рис. 1.1). Анализ морфологии кристаллограмм секрета молочных желез в первые сутки послеродового периода выявил различия между основной и контрольной группами. Так, у родильниц контрольной группы в 100% (40) наблюдений произошло изменение структуры кристаллограммы по сравнению с морфологией кристаллограммы, выполненной с началом родовой деятельности, вплоть до полного разрушения решетчатой структуры кристаллизации. Аналогичные результаты были получены у 38 женщин (26%) с дисфункцией плаценты и 11 женщин (17%) с декомпенсированной и прогрессирующей декомпенсированной ПН. Наблюдения выявили стертость или отсутствие границ между центральной, промежуточной и краевой зонами; очаговую мелкоструктурированную кристаллизацию в центральной зоне или отсутствие кристаллизации солей, наличие отдельных хаотичных скоплений кристаллов; поломки, наросты, штриховые разнонаправленные трещины N- или П-образной формы в промежуточной зоне; ярко выраженную линию пигментации между промежуточной и краевой зонами; истончение краевой зоны с наличием морщин и штриховых трещин (рис. 1.2). У большинства женщин (76,7%) основной группы выявлены два варианта результатов сравнительного анализа морфологии кристаллограмм, выполненных в послеродовом периоде, по сравнению с морфологией кристаллограммы, выполненной до родоразрешения. При первом варианте изменение морфологии кристаллограмм, аналогичное контрольной группе, наблюдалось во вторые сутки послеродового периода, при отсутствии изменения структуры кристаллограммы в первые сутки послеродового периода. Данное наблюдение имело место у 31% (46 наблюдений) женщин с дисфункцией плаценты и 27% (17 наблюдений) женщин с декомпенсированной и прогрессирующей декомпенсированной ПН. При втором варианте изменение морфологии кристаллограмм, аналогичное контрольной группе, отсутствовало как в первые, так и во вторые сутки послеродового периода (рис. 2). Данное наблюдение имело место у 43% (63 женщин) с дисфункцией плаценты и 56% (35 женщин) с декомпенсированной и прогрессирующей декомпенсированной ПН. На основании вышеизложенных данных были рассчитаны чувствительность, специфичность, предсказательная ценность положительного и отрицательного результатов, диагностическая точность исследуемых методов (табл. 1). Основываясь на полученных стандартах доказательной медицины, можно сделать заключение, что исследование цитоморфологических и физико-химических свойств молозива позволяет оценить функциональное состояние молочных желез. Рассмотренные нами методы используются до родов и в первые 2-3-е суток послеродового периода, так как роды, являясь триггером лактогенеза, вызывают наиболее выраженные изменения лактационной активности молочных желез. Именно эти изменения регистрируются с помощью цитоморфологического и кристаллографического методов исследования секрета молочных желез. Однако с позиции доказательной медицины наибольшей чувствительностью, специфичностью, точностью обладает кристаллографический метод (Se 99,3%, Sp 97,2%, P 98,4%). Выводы 1. Осложненное плацентарной недостаточностью течение беременности оказывает выраженное отрицательное влияние на становление лактации и является фактором риска нарушений лактационной функции молочной железы в послеродовом периоде. При этом частота реализации ранней гипогалактии напрямую коррелирует со степенью тяжести плацентарной недостаточности. 2. Прогнозирование и раннюю диагностику гипогалактии можно проводить по морфологическому типу мазка секрета молочных желез в первые 2-3 суток послеродового периода и по сравнительной динамической оценке структуры кристаллограмм фаций молозива до родоразрешения в первые и вторые сутки послеродового периода. 3. Сравниваемые нами методы сопоставимы, однако преимущество по частоте выявления ранней гипогалактии имеет кристаллографический метод. С позиции доказательной медицины чувствительность, специфичность и диагностическая точность данного метода составляют 99,3%, 97,2%, 98,4%. К тому же кристаллографический метод более прост в исполнении, не требует особых условий, оборудования и специально обученного персонала для приготовления микропрепарата (в отличие от цитоморфологического метода). 4. Прогнозирование и ранняя диагностика снижения лактационной функции с помощью кристаллографического метода позволит провести своевременную коррекцию данного осложнения и пролонгировать период естественного вскармливания, что впоследствии благоприятно скажется на здоровье матери и ребенка.

Об авторах

А В ПРИХОДЬКО

Самарский государственный медицинский университет

Email: taura1991@mail.ru

Ю В ТЕЗИКОВ

Самарский государственный медицинский университет

Email: yra.75@inbox.ru

И С ЛИПАТОВ

Самарский государственный медицинский университет

Email: i.lipatoff2012@yandex.ru

Список литературы

Дополнительные файлы