СОХРАНЕНИЕ СОСКОВО-АРЕОЛЯРНОГО КОМПЛЕКСА У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Аннотация

В статье отражен опыт реконструктивно-пластических операций в условиях Самарского областного клинического онкологического диспансера с сохранением сосково-ареолярного комплекса у больных раком молочной железы.

Полный текст

Развитие реконструктивно-пластической хирургии молочной железы, основанное на достижениях онкологической науки, определило появление совершенно новых оперативных методик [4]. Стремление получить более значимый эстетический результат привело сначала к частичному, а затем и к полному сохранению кожного чехла молочной железы, но с удалением сосково-ареолярного комплекса (САК) [1]. Различные хирургические методики восстановления соска и ареолы молочной железы, несмотря на разнообразие способов, были малоэффективны, и частота неудовлетворительных результатов доходила до 30-35% [3]. Поэтому следующим шагом стала разработка и внедрение так называемых сосково-ареоло-сберегающих мастэктомий (nipple-areola-sparingmastectomy), которые заключались в полном подкожном удалении молочной железы с сохранением САК и некоторого количества ткани железы под ним в качестве источника кровоснабжения [2, 5]. Цель исследования: изучить непосредственные результаты реконструктивно-пластических операций (РПО) с сохранением САК у больных раком молочной железы (РМЖ). Материал и методы В период 2012-2013 гг. 83 больным РМЖ (23-63 лет) выполнены радикальные мастэктомии (РМЭ) с сохранением САК и одномоментной реконструкцией. На предоперационном этапе особое внимание уделялось выявлению прямых или косвенных признаков, указывающих на возможность вовлечения в опухолевый процесс САК. Так, во время клинического осмотра важно было определить подвижность соска и кожи над опухолью относительно ее самой. Измерялся размер опухоли и расстояние от края опухоли до САК. Ультразвуковое исследование (УЗИ) и маммография позволяли более точно измерить расстояние от края опухоли до кожи, диагностировать наличие опухолевой «дорожки» к САК, предположить статус регионарных лимфатических узлов. У одиннадцати пациенток, молочная железа которых была малого и среднего объема без выраженного птоза, РПО была выполнена через субмаммарный доступ в латеральной трети (рис. 1). Рис. 1. Вид операционного доступа. Больная П., 40 лет. Диагноз -Рак правой молочной железы pТ1N0М0 1с стадия Двадцати трем больным с выраженным птозом и объемом молочных желез применялся комбинированный циркум-вертикальный и циркум-ареолярный доступ для ликвидации излишков кожного чехла (рис. 2). Рис. 2. Предоперационная разметка и вид операционного доступа. Больная Б., 49 лет. Диагноз - Рак левой молочной железы pТ2N0М0 2а стадия Интраоперационно производилось срочное цитологическое (мазки отпечатки) и гистологическое исследование ткани из-под соска. Толщина оставляемой под соском ткани у первых 15 пациенток была 1-1,5 см, у остальных - не более 0,3-0,5 см. Жизнеспособность САК оценивалась в конце операции по цвету кожи и методом диафаноскопии. Результаты и их обсуждение Результаты лечения больных прослежены в сроки от 13 до 36 месяцев. Непосредственные осложнения в виде частичного некроза сосково-ареолярного комплекса (менее 25%) возникли у 4 (4,8%) пациенток (рис. 3). Рис. 3. Частичный некроз сосково-ареолярного комплекса (14 сутки после РПО с эндопротезом). Больная Л., 53 лет. Диагноз: Рак левой молочной железы pТ2N0М0 2а стадия Это не потребовало дополнительного оперативного вмешательства, местное лечение раны привело к ее заживлению через 3-4 недели. Полных некрозов САК зафиксировано не было. Частичный некроз (менее 25%) и ограниченный содружественный некроз мастэктомического лоскута развился у одной пациентки с избыточной массой тела. При проведении срочного морфологического исследования у 3 больных диагностирован опухолевый процесс в ткани из-под соска. У одной больной получен аналогичный результат во время плановой проводки препарата. Полученные результаты были основанием для удаления САК, его реконструкция выполнена интраоперационно у 3 пациенток за счет кожного островка ТРАМ-лоскута, у одной пациентки - в отсроченном порядке. Локо-регионарный рецидив РМЖ в подмышечной области, диагностированный у 2 (2,4%) пациенток в сроки 8 и 14 месяцев, потребовал дополнительного иссечения, при этом у одной из них в срок 18 месяцев возникли отдаленные метастазы (печень и легкие). Ни одного местного рецидива в области САК не было диагностировано ни у одной из пациенток. Изолированные отдаленные метастазы в кости скелета и позвоночник диагностированы у 2 (2,4%) пациенток в сроки до 24 мес. Эстетические результаты оценивались сразу после операции и через год. Критериями оценки было достижение симметрии по объему, форме молочных желез, уровню САК, субмамарных складок, а также симметрии движения молочных желез, возможности изменения формы в различных положениях тела. Отличный, хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный результаты зафиксированы соответственно у 5/19/18/2 больных, у которых реконструктивная операция проводилась с использованием имплантов. Выводы РПО с сохранением САК у больных РМЖ является перспективным направлением современного развития онкопластической хирургии. Дальнейшее совершенствование методик, анализ отдаленных результатов лечения будет способствовать получению более значимых эстетических результатов и улучшению качества жизни больных.