ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БЮГЕЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ С ЗАМКОВОЙ СИСТЕМОЙ ФИКСАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ЧАСТИЧНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Аннотация

Статья посвящена обзору материала по проблеме использования бюгельных протезов с замковой системой фиксации при лечении пациентов с частичным отсутствием зубов. Представлены современные классификации замковых креплений. Приведен анализ выбора замковых креплений при планировании конструкции бюгельного протеза.

Полный текст

Замковые крепления, или аттачмены (от англ., attachment - прикрепление, присоединение) - это механические устройства, предназначенные для фиксации и стабилизации зубных протезов. Каждый аттачмен состоит из двух основных частей - патрицы (внутренней) и матрицы (наружной) [12, 13, 14]. Основной функцией этой системы является присоединение съемного протеза к оставшимся зубам, корням или имплантатам [2]. В зависимости от конструкции в базисе или каркасе съемного протеза может укрепляться патрица или матрица. Правилом является необходимость укрепления в съемном протезе наиболее сложной, активируемой части замкового крепления, так как она быстрее выходит из эксплуатации, и следует предусмотреть возможность ее легкой коррекции, а при необходимости и замены без полной переделки протеза. Замковое крепление соединяет съемную и несъемную часть ортопедической конструкции [9, 12, 27, 30]. Многие пациенты страдают от частичного отсутствия зубов в возрасте старше 35-40 лет. Восстановление различных видов дефектов бюгельными или микропротезами с использованием замковых креплений является одним из альтернативных методов стандартного лечения [1, 28, 38]. Согласно данным ряда авторов [5, 23, 25, 35, 36, 40], количество пациентов, нуждающихся в восстановлении функционального единства зубных рядов, в возрасте после 56 лет достигает от 84% до 96%, причем, 48,34±2,5% пациентов из них - в частичном съемном протезировании. При ортопедическом лечении пациентов с частичным отсутствием зубов применяют различные конструкции протезов. Все протезы по способу передачи нагрузки на опорные ткани С. Rumpel делит на 3 группы: физиологические; полуфизиологические; нефизиологические. К первой группе относятся мостовидные протезы, передающие функциональную нагрузку на челюсти физиологическим путем, через зубы и периодонт. Мостовидные протезы используют при частичном отсутствии зубов в качестве опорных конструкций [9, 37]. Бюгельные протезы называют полуфизиологическими, имея в виду способ передачи функциональной нагрузки на опорные ткани, одновременно через зубы, периодонт и через слизистую оболочку. Нефизиологические протезы - это лечебные ортопедические аппараты, восстанавливающие основные функции зубочелюстной системы. Они свободно вводятся в полость рта и выводятся из нее, фиксируются на зубах с помощью кламмеров, передают возникающее во время жевания давление на ткани, не приспособленные к его восприятию, т. е. на слизистую оболочку протезного ложа, являющегося неадекватным раздражителем, а через нее на альвеолярный отросток и тело челюсти, на небо [42, 44-48, 54]. Разнообразие вариантов дефектов зубных дуг обусловило необходимость их систематизации, которая в большинстве случаев осуществлена по анатомо-топографическим признакам. E. Kennedi делит дефекты зубных рядов на четыре класса: I класс - двусторонний концевой дефект; II класс - односторонний концевой дефект; III класс - включенный дефект в области жевательных зубов; IV класс - дефект в области фронтального участка зубного ряда. По О. Applegate, при наличии нескольких дефектов зубного ряда, относящихся к различным классам, зубную дугу относят к меньшему по порядку классу [4, 9, 43]. При оказании стоматологической помощи практическое использование аттачменов связано с достаточным количеством осложнений в результате допущенных врачебных ошибок [7, 8, 10, 15, 16, 21, 31, 39]. Вместе с тем, использование несъемных и съемных протезов с замковыми креплениями современных фирм-производителей подразумевает обучение врачей и зубных техников, достаточное оснащение литейных лабораторий для прецизионного литья, соблюдение технологии изготовления и правильный выбор вида замковых креплений в зависимости от особенностей дефекта зубных рядов. Все разнообразие фиксирующих элементов съемных протезов можно раз- делить на четыре группы: 1. Кламмеры: удерживающие; опорно-удерживающие; гнутые, литые (пять вариантов фирмы «Ney» и их модификации). 2. Аттачмены (замки и шарниры): внутридентальные; экстрадентальные; нерегулируемые замки скольжения; активируемые фрикционные замки; шарниры; комбинированные замки-шарниры; кнопочные фиксаторы; искроэрозионные поворотные фиксаторы. 3. Телескопические системы: телескопические коронки; штанговые системы Румпеля-Шредера-Дольдера. 4. Магнитные фиксаторы: межчелюстные отталкивающие; внутрикорневые фиксаторы; подслизистые имплантаты. В книге под редакцией профессора В.Н. Копейкина [9] приводится следующая классификация замковых креплений: - аттачмены (замки и шарниры); - внутридентальные; - экстрадентальные; - нерегулируемые замки скольжения; - активируемые фрикционные замки; - шарниры; - комбинированные замки-шарниры; - кнопочные фиксаторы; - искроэрозионные поворотные фиксаторы. Все существующие аттачмены делятся на два класса: внутридентальные и внедентальные. В первый класс входит самое большое количество аттачменов. Их название подразумевает, что они находятся частично в коронке или корне естественного зуба. Во второй класс «внедентальных аттачменов» входят консольные и штанговые приспособления. Консольные виды могут быть жесткими и подвижными, в свою очередь подвижные подразделяются на вращающиеся и упругие, которые называют шарнирами. Внедентальные аттачмены могут быть частью несъемного протеза консольного типа [6, 17], а могут укрепляться на естественных зубах с помощью адгезионных клеев или цементироваться в твердых тканях наподобие вкладок. В книге профессора Е.Н. Жулева [4] предложена классификация: Расположение замкового крепления по отношению к опорному зубу: 1 группа - внутрикоронковые крепления, т.е. расположенные в самом зубе; 2 группа - внекоронковые, замковые крепления, расположенные на боковой поверхности зуба. Аттачменты для бюгельного протезирования классифицируются по: размерам (микро или макро) по точности изготовления - точные или полуточные по локализации - внутридентальные или внедентальные (экстрадентальные) по функциональным характеристикам - жесткие или подвижные. Внутридентальные аттачмены. Два компонента - матрица и патрица; скользящая конфигурация; стабилизируют и удерживают бюгельный протез. Располагаются внутри зуба. По размерам: микроаттачменты. По функциональным характеристикам: жесткая конструкция. По изготовлению: точная конструкция практически без допусков. Экстрадентальные аттачмены. Два компонента - «патрица» и «матрица», которая находится в протезе. Скользящая конструкция. Обеспечивается ретенция и стабилизация протеза. Полностью располагаются вне зуба. Находятся непосредственно на коронковой части. Используются, когда необходимо сузить жевательную поверхность в щечно-язычном направлении. Используются для билатеральной ретенции дистальных частей протеза. Расположение вертикальное. Располагаются вне зуба. По размеру: микроаттачмены. По функциональным характеристикам: жесткие или подвижные. По изготовлению: высокоточные. Вставляются по горизонтали. Авторы D.R. Burns, J.E. Ward [26] классифицируют аттачмены: по числу направляющих аттачменов, по методу изготовления (в виде образцов из пластика, нейлона, воска или моделируются из воска вручную), по допуску посадки на точные (производятся фабричным путем со строгим допуском и точным соответствием частей) и полуточные (производятся фабричным способом, но с менее точным допуском), по отношению к опорным зубам (внутренние и наружные), жесткие и эластичные, в зависимости от конструкции (например, конструкция в виде ключа и замка составляет жесткий тип аттачмена). В книге под редакцией профессора И.Ю. Лебеденко [12] представлена классификация замковых креплений (таб. 1). Выбор способа соединения аттачменов в бюгельном протезе определяется следующими факторами: количеством и устойчивостью опорных зубов; величиной и топографией дефектов зубных рядов; степенью податливости слизистой оболочки; функциональным соотношением зубных рядов [22, 43]. Последний фактор имеет большое значение. Так, например, если опорным зубам и бюгельному протезу противостоит полный съемный протез, то жесткое соединение аттачменов не окажет отрицательного влияния на их опорные ткани [29, 32, 33]. Если на противоположной челюсти имеется интактный зубной ряд, то большую часть нагрузки следует перенести на слизистую оболочку, применить полулабильное соединение [50]. Применение жесткого соединения, при котором передача жевательного давления происходит на опорные зубы, делает протез наиболее функциональным [49]. Для стабильной фиксации необходимы определенные условия: достаточное количество устойчивых опорных зубов; благоприятное соотношение длины коронки и длины корня; отсутствие патологических изменений периодонта; включенные дефекты (III, IV классы). При включенных дефектах всегда применяется жесткое соединение [51, 52]. При небольших дефектах III класса жевательное давление передается преимущественно на опорные зубы. При больших дефектах III класса или при дефектах IV класса часть давления должна перераспределяться на слизистую оболочку. В этих случаях для уменьшения нагрузки на опорные зубы увеличивают их количество и используют соединяющие штанги [53]. Бесспорным преимуществом аттачменов является их эстетичность, отсутствие видимых удерживающих элементов на опорных зубах [3, 5-8, 12, 29]. При использовании аттачменов удержание съемной части протеза на протезном ложе осуществляется более надежно, чем при кламмерной фиксации [26]. Замковое соединение обеспечивает более физиологическое функциональное взаимодействие частей бюгельного протеза путем уменьшения горизонтальной нагрузки на опорные зубы [34]. В зависимости от способа передачи жевательной нагрузки аттачмены разделяют на жесткие, шарнирные, ротационные и аттачмены, имеющие свободу движений в пределах податливости слизистой оболочки протезного ложа [41]. Топография дефекта зубного ряда существенно влияет на выбор аттачмена. При дефектах зубных рядов I класса рекомендуется применять аттачмены, обеспечивающие подвижность съёмной части бюгельного протеза в одной плоскости. Этим требованиям отвечают шарнирные замковые крепления. При дефектах II класса и асимметричных дефектах I класса показано применение аттачменов, имеющих подвижность в нескольких направлениях, ротационных или шарнирных [24]. Применение этих конструкций требует увеличения количества опорных зубов, что позволяет обеспечить выполнение протезом функции противодействия горизонтальному сдвигу. Фиксация аттачмена на одном зубе приводит к концентрации нагрузки в одной точке и увеличению подвижности опоры [27]. Для восстановления включенных дефектов зубных рядов III класса показано применение жестких аттачменов. При замещении дефектов зубных рядов IV класса широко применяется балочная система фиксации съемных протезов. Вместе с тем, использование аттачменов желательно далеко не всегда: при плохом состоянии периодонта, опорных тканей зуба и низких клинических коронках зубов их применение ограничено. Кроме того, для большинства аттачменов необходимое вертикальное расстояние должно составлять не менее 4 мм, поэтому для укрепления аттачмена без превышения размеров коронки ее высота должна быть не менее 6 мм [19]. Такое расстояние между десной и окклюзионной плоскостью нужно для того, чтобы поместить аттачмен и искусственные зубы. Для аттачменов, которые для достижения ретенции опираются на фрикционное сопротивление, это расстояние очень важно для обеспечения достаточной длины контакта их составных частей: только так можно добиться адекватной фиксации протеза [18, 20]. Расположение аттачменов на резцах и клыках может быть затруднено по причине ограниченной язычно-щечной ширины зубов. Поэтому нужно анализировать анатомию опорных зубов и определять пространство, необходимое для аттачменов: обязательное условие для размещения внутрикоронкового компонента аттачмена - адекватное расстояние между полостью зуба и его контуром [23]. Иногда при препарировании зуба под коронку и дополнительном снятии твердых тканей для помещения внутреннего аттачмена может потребоваться депульпирование зуба. Использованию аттачмена это не мешает, однако, в подобных случаях показано применение экстракоронкового аттачмена. Автор Джордж И. Бамбара, США, 2003 [34] предлагает функциональную классификацию аттачменов: Цельные: Класс 1a - цельные, жесткие, неэластичные; Класс 1b - цельные, жесткие, неэластичные, с U-образным фиксатором или винтом. Эластичные: Класс 2 - с вертикальной эластичностью; Класс 3 - с шарнирной эластичностью; Класс 4 - с вертикальной и шарнирной эластичностью; Класс 5 - с вращательной и вертикальной эластичностью; Класс 6 - с универсальной эластичностью во всех плоскостях. Аттачмены представляют собой жесткие или эластичные соединительные устройства, перераспределяющие окклюзионную нагрузку. Анализируя эти свойства, врач-стоматолог-ортопед при планировании конструкции бюгельного протеза определяет, на какие именно ткани - твердые, зубы, или мягкие - слизистая оболочка гребня альвеолярного отростка или альвеолярной части, будет приходиться большая часть нагрузки. Необходимы все имеющиеся диагностические инструменты, рентгенограммы обеих челюстей, диагностические модели, данные о глубине пародонтальных карманов, сведения о подвижности зубов и внутриротовые снимки, а также четкое представление о том, какие именно зубы будут задействованы в качестве опорных элементов после проведения подготовительного этапа лечения [11, 12]. Полную информацию об аттачменах можно получить у компаний-изготовителей. Рекомендуется использовать справочные руководства, подготовленные компаниями, и изучать их брошюры, посвященные выпускаемым изделиям. Sterngold, Zest Anchors, Attachments International, Rhine 83, Preat, EDS и Bredent - вот названия нескольких компаний, которые доступны в Интернете. Они предоставляют информацию о своей продукции [18, 19, 28]. Аттачмены используют при изготовлении бюгельных протезов, мостовидных протезов и перекрывающих протезов с применением в качестве опорных элементов зубов или имплантатов [23, 31, 35, 42]. Использование перекрывающего протеза с аттачменами может обеспечить лабильную фиксацию протеза, тогда как использование такого же аттачмена в сочетании с бюгельным протезом дает возможность полулабильного движения протеза. Таким образом, в распоряжении врача-стоматолога-ортопеда оказывается множество возможностей использования аттачменов для фиксации бюгельных протезов при частичном отсутствии зубов [17, 20, 22, 24, 54]. Как показывает практика, аттачмены являются методом выбора во всех случаях, когда можно применять традиционные кламмеры. Но при этом нельзя забывать и о том, что лечение с помощью аттачменов требует от пациента дополнительных затрат, а починка и модификация аттачменов в лучшем случае сопряжена с трудностями, в худшем - невозможна [8, 9, 15, 16]. Хотя стоимость протеза может быть высока, экономия является не главным из факторов. Конечная и постоянная цель врача-стоматолога-ортопеда - оказать пациенту компетентную помощь. Важно помнить, что ни один аттачмен не является универсальным. Тем не менее, применение аттачменов в ортопедической стоматологии позволяет выйти за рамки изготовления обычных съемных частичных протезов с кламмерами, добиваясь при этом эстетических и функциональных результатов.