ДИАГНОСТИКА АРТРОЗА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА НА ОСНОВЕ НОВОГО СПОСОБА АНАЛИЗА КОМПЬЮТЕРНЫХ ТОМОГРАММ

Полный текст

Одним из актуальных и малоизученных вопросов стоматологии является диагностика и лечение больных с остеоартрозом (ОА) височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). По данным Цурко В.В., Хитрова В.А. (2000 г.) и Ахмедова Э.Т. (2009 г.), распространенность этой патологии среди всех заболеваний ВНЧС составляет 60-70%. Диагностика артроза, на первый взгляд, проста, однако часто врачи-стоматологи ошибаются в постановке диагноза, основываясь на клинической картине, полагая, что шумовые явления и боль в области сустава обусловлена артрозом. Для подтверждения данного диагноза необходимы дополнительные методы исследования, и компьютерная томография (КТ) височно-нижнечелюстного сустава является одним из основных методов диагностики. Цель исследования: изучение морфологических изменений в тканях височно-нижнечелюстного сустава и ширины рентгенологической суставной щели в различных отделах у больных остеоартрозом с помощью способа анализа компьютерных томограмм ВНЧС в трех проекциях: сагиттальной, коронарной и аксиальной. Задачи исследования: выявить причины возникновения артроза височно-нижнечелюстного сустава; - определить основные клинические симптомы ОА ВНЧС; - изучить морфологические изменения в тканях ВНЧС при помощи спиральной компьютерной томографии в трех проекциях. Материалы и методы исследования На базе кафедры ортопедической стоматологии СамГМУ была проведена диагностика 36 пациентов с остеоартрозом (ОА) височно-нижнечелюстного сустава в период с 2014 по 2016 гг. Больных обследовали по специальной карте, разработанной на кафедре, включающей субъективные, объективные и специальные методы исследования. Отмечали различные жалобы: наличие шумовых явлений в суставе, момент их появления, боли в ВНЧС, их характер, длительность, локализацию, иррадиацию, время возникновения, ограничение открывания рта, наличие мускулярных, отологических, офтальмологических и др. симптомов. При сборе анамнеза выясняли давность возникновения симптомов, привычную сторону жевания, наличие вредных привычек. Объективное обследование начинали с внешнего осмотра лица, отмечая симметрию, пропорциональность отделов в состоянии относительного физиологического покоя и в центральной окклюзии, положение углов рта, выраженность носогубных и подбородочной складок. Проводили пальпацию ВНЧС, височных, собственно-жевательных, наружных и внутренних крыловидных мышц с двух сторон. Определяли амплитуду и характер открывания рта при помощи штангенциркуля и линейки. Всем пациентам проводили компьютерную томографию височно-нижнечелюстного сустава. Томограммы получены 32-х срезовым мультиспиральным томографом Aquilion 32 (Toshiba, Япония) на базе кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом медицинской информатики СамГМУ. Анализ томограмм осуществляли по разработанной на кафедре ортопедической стоматологии СамГМУ методике (приоритетная справка № 2015138970 (059766) от 11.09.2015) в положениях «рот открыт» и «рот закрыт», справа и слева, в трех плоскостях: сагиттальной, коронарной и аксиальной (всего 288 изображений). Результаты исследования Нами были обследованы 36 пациентов с остеоартрозом ВНЧС, из которых 33 женщины (91,7%) и 3-е мужчин (8,3%) в возрасте от 31 до 74 лет (средний возраст в группе составил 53,5 лет), наибольшее количество пациентов наблюдали в возрасте 42-59 лет. Все больные предъявляли жалобы, характерные для артроза височно-нижнечелюстного сустава: шумовые явления, боль в области ВНЧС, тугоподвижность нижней челюсти и др. На основании субъективных и объективных методов исследований нами поставлены диагнозы: двусторонний деформирующий артроз (22 человека - 61,1%) и односторонний деформирующий артроз (14 больных - 38,9%). При двустороннем ОА ВНЧС (22 пациента) все больные предъявляли жалобы на шумовые явления в суставе с двух сторон, появившиеся 3-10 лет назад, хруст при плотном сжатии челюстей, боль и тугоподвижность в ВНЧС, скованность при движениях нижней челюсти по утрам, которая исчезала в течение дня, дневное сжатие челюстей. Боль в области ВНЧС в покое, усиливающуюся при жевании, отмечали 7 (31,8%) пациентов, а 15 (68,2%) человек - только при жевании. У 16 (72,7%) пациентов боль иррадиировала в ухо, висок, затылок, шею, зубы нижней и верхней челюсти. При опросе выявлены дополнительные симптомы (мускулярные, отологические, офтальмологические и др.), такие как: ночное скрежетание зубов - 8 человек (36,4%), частые головные боли - 17 (72,3%), боли в шейном отделе позвоночника - 16 (72,7%), колебания артериального давления - 10 (45,5%), сухость во рту - 9 (40,9%), боли и хруст в других суставах подтверждали 9 человек (40,9%). Из вредных привычек у 14 (63,6%) выявлено частое употребление твердой пищи, у 5 человек (22,7%) - длительное одностороннее жевание. Неоконченное ортодонтическое лечение явилось причиной заболевания у 4 (18,2%) человек. При внешнем осмотре обращали внимание на характер движений нижней челюсти при открывании и закрывании рта: у всех больных выявлена девиация нижней челюсти. При одностороннем артрозе височно-нижнечелюстного сустава (14 человек) все больные предъявляли жалобы на щелканье и боль в суставе с одной стороны, тугоподвижность в суставе. Также наиболее часто встречающимися симптомами были: односторонние головные боли (85,7%), шум в ушах и/или снижение слуха на стороне поражения (71,4%). В ходе сбора анамнеза у 100% больных выявлено длительное одностороннее жевание на стороне поражения. При внешнем осмотре у всех больных выявлена дефлексия в сторону пораженного сустава. При определении амплитуды открывания рта между режущими краями центральных резцов на верхней и нижней челюстях у всех исследуемых больных выявлено: ограничение открывания рта в пределах 20-35 мм у 19 (52,8%) человек, которое сопровождалось выраженным болевым синдромом, 40-45 мм - у 17 (47,2%) человек. У 100% больных было отмечено снижение межальвеолярной высоты на 2-5 мм, а у 14 пациентов (38,9%) наблюдалось смещение линии, проходящей между центральными резцами нижней челюсти относительно линии, проходящей между центральными резцами верхней челюсти, на 0,5 - 2,5 мм в сторону пораженного сустава. При пальпации ВНЧС и жевательных мышц: 27 (76%) человек указали на боль при пальпации области сустава, все больные отмечали боль при пальпации латеральных и медиальных крыловидных мышц, из них 24 (66,7%) указывали и на боль в собственно-жевательных и височных мышцах. При осмотре полости рта частичное отсутствие зубов отмечалось у 32 (88,9%) пациентов (односторонние концевые дефекты - 15, двусторонние -17 человек), а у 4 (11,1%) пациентов выявлен глубокий прикус, недоразвитие альвеолярного отростка в области жевательных зубов при интактных зубных рядах. При анализе КТ наблюдались морфологические изменения в виде: двусторонних деформирующих изменений суставной головки и суставного бугорка, узур, субхондральных кист у 22 (61,1%) пациентов, односторонних деформаций на пораженной стороне и склерозирующих изменений кортикальной пластинки на «здоровой» стороне у 14 (38,9%) больных. При анализе КТ ВНЧС по нашей методике в сагиттальной, коронарной и аксиальной плоскостях в положении «рот закрыт» двустороннее сужение суставной щели (D3 ,D4 , D5 , D6 , D7) наблюдалось у 22 (61,1%) пациентов со снижением высоты нижнего отдела лица. Из всех обследованных у 14 (38,9%) человек наблюдались смещения суставных головок в аксиальной плоскости более 1,5 мм. Средние размеры суставной щели в различных отделах при двустороннем остеоартрозе существенно не отличались, но выявлено сужение суставной щели в отделах D3 ,D4 , D5 , D6 , D7 с двух сторон. Средние размеры суставной щели в различных отделах при одностороннем остеоартрозе составили: на стороне поражения: D1= 10,01 ± 1,58мм; D2 = 2,12 ± 0,45 мм; D3 = 1,45 ± 0,42 мм; D4= 1,94 ± 0,47 мм; D5 = 1,92 ± 0,47 мм; D6 = 1,56 ± 0,37 мм; D7 = 1,68 ± 0,36 мм; D8= 1,72 ± 0,36 мм; на здоровой стороне: D1= 9,3 ± 1,49мм; D2 = 2,39 ± 0,57 мм; D3 = 2,41 ± 0,43 мм; D4= 2,9 ± 0,86 мм; D5 = 2,83 ± 0,66 мм; D6 = 1,72 ± 0,69 мм; D7 = 2,12 ± 0,46 мм; D8= 2,2 ± 0,48 мм. На КТ в сагиттальной проекции в положении «рот открыт»: у 19 (52,8%) пациентов суставные головки определялись у нижней трети заднего ската суставных бугорков, у 17 (47,2%) человек - у вершины суставных бугорков. Выводы На основании наших исследований можно сделать вывод о том, что причинами возникновения артроза височно-нижнечелюстного сустава были ранее недиагностированные дисфункциональные состояния ВНЧС, снижение межальвеолярной высоты вследствие одно- и двусторонних дефектов зубных рядов, глубокого прикуса и/или дистального смещения нижней челюсти, генерализованной формы патологической стираемости зубов. Основными клиническими симптомами ОА ВНЧС явились шумовые явления в суставе, боль, усиливающаяся при жевании, тугоподвижность нижней челюсти, особенно по утрам, которая проходила в течение дня. При двустороннем артрозе ВНЧС выражены деформирующие изменения суставных головок и суставных бугорков, сужение суставных щелей во всех отделах (D3 , D4 , D5 , D6 , D7) с двух сторон, в то время как при односторонней патологии сужение суставной щели и деформация суставной головки наблюдается только на стороне поражения. Одностороннее поражение сустава часто является следствием длительного одностороннего жевания, что подтверждается клинически смещением межрезцовой линии в сторону поражения, сужением суставной щели в отделах D3 , D4, D5, D6, D7 на стороне поражения и расширением в отделах D1, D2, D8, а на «здоровой» стороне - сужением суставной щели в отделах D1, D2 , D6, D8 и расширением в отделах D3, D4, D5, D7.

Об авторах

А В МАЛЬЦЕВА

Самарский государственный медицинский университет

Email: arina_smolina@inbox.ru

Список литературы

Дополнительные файлы