ФАКТОРЫ РИСКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ,ПРОТЕКАЮЩИХ С АБДОМИНАЛЬНЫМИ БОЛЯМИ, У ПОДРОСТКОВ

Аннотация

Этиопатогенетические аспекты функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (ФР ЖКТ), проявляющихся абдоминальными болями, у подростков изучены недостаточно, и до настоящего времени существуют проблемы лечения этих состояний. Наиболее приемлемой на современном этапе представляется биопсихосоциальная модель ФР ЖКТ. С этих позиций нами установлено, что ведущими факторами формирования ФР ЖКТ в указанных возрастных группах являются преимущественно психосоциальные факторы.

Полный текст

Несмотря на достижения гастроэнтерологии и внедрение в практику протоколов лечения и высокоэффективных лекарственных средств, продолжается рост распространенности болезней органов пищеварения у детей. Наиболее частой причиной обращения за медицинской помощью детского населения являются абдоминальные боли (АБ) [11]. В настоящее время активно развивается концепция ФР ЖКТ как основных в структуре гастроэнтерологической патологии. ФР ЖКТ у подростков вызывают особый интерес в связи с тем, что этот возраст является критическим периодом развития, характеризующимся гормональной перестройкой регуляции всех органов и систем, определяющей риск хронических заболеваний и обусловливающей уровень здоровья, качество жизни. Действующая классификация ФР ЖКТ (так называемые Римские критерии ІІІ) предусматривает деление на три возрастные категории: «Новорожденные и дети младшего возраста» (до 4 лет), «Дети и подростки» (от 4 до 17 лет) и «Взрослые». В классификации выделяются и отдельные нозологические формы ФР, проявляющихся абдоминальной болью: функциональная диспепсия (ФД), синдром раздраженного кишечника (СРК), абдоминальная мигрень и функциональная абдоминальная боль (ФАБ), в отдельном разделе сгруппированы функциональные расстройства билиарного тракта (БД) - дисфункция сфинктера Одди и желчного пузыря [13]. Наиболее приемлемой на современном этапе представляется биопсихосоциальная модель ФР ЖКТ, согласно которой симптомы развиваются из-за комбинации нескольких физиологических детерминант: нарушение моторики, висцеральная гиперчувствительность, изменение мукозального иммунитета и воспалительного потенциала, включающих в себя изменения в бактериальной флоре, а также изменения регулирования оси ЦНС-ЭНС, как находящейся под влиянием психологических и социокультурных факторов [13]. Поскольку в развитии болевого синдрома имеет значение не только местный уровень (повышение чувствительности рецепторов), но и восприятие болевого сигнала мозгом, то центральные механизмы, в частности формирование стойкого очага болевого возбуждения в ЦНС, могут поддерживать и усиливать боль. Таким образом, причинами висцеральных болей в животе могут быть нарушения иннервации, висцеральная гиперчувствительность, нарушение сокращений гладкой мускулатуры ЖКТ и дисфункция оси «кишечник-мозг» [2]. На фоне ФР часто развиваются изменения секреторной и всасывающей функций, а также микрофлоры ЖКТ. Последняя совместно со слизистой оболочкой формирует микробно-тканевой комплекс [4]. Одним из важных элементов регуляции мукозального гомеостаза является местная иммунная система, изменения в соотношении про- и противовоспалительных факторов могут являться компонентом патогенеза ФР ЖКТ [5]. Цель исследования: изучить структуру и факторы риска ФР ЖКТ, протекающих с АБ у подростков, с позиций биопсихосоциальной модели. Материалы и методы Под наблюдением находилось 129 подростков в возрасте от 11 до 17 лет с ФР ЖКТ. Ведущими жалобами у детей была абдоминальная боль, локализованная преимущественно в эпигастральной зоне в сочетании с симптомами диспепсии. Оценка клинической симптоматики проводилась по специально разработанным анкетам с балльной оценкой жалоб, анамнестических данных и объективных признаков болезни. Группу сравнения составили 70 условно здоровых подростков сопоставимых по возрасту и гендерному составу с детьми основной группы. Всем детям проведено исследование анализов крови и мочи, биохимия крови, трехкратное копрологическое исследование, кал на яйца гельминтов, цисты лямблий, иммуноферментный анализ крови на антитела к антигенам H.pylori и морфологическое исследование биоптата, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС). Отсутствие симптомов «тревоги» и лабораторно-инструментальных данных за органическую патологию позволило отнести все случаи к ФР ЖКТ. Статистическая обработка данных проведена с использованием Microsoft Eхcel 7.0 для Windows ХР. Для сравнения качественных данных в двух группах рассчитывался 95-процентный доверительный интервал (ДИ) и расчет отношения шансов (ОШ). Полученные результаты оценивались как статистически значимые при уровне вероятности р< 0,05. Результаты Основной жалобой у подростков с ФР ЖКТ были АБ эпигастральной локализации (78,2%), в остальных случаях боль отмечалась в околопупочной области или правом подреберье. Преобладали частые (более 1 раза в неделю) боли (86,8%) сильной и умеренной интенсивности (82,9%). У большинства подростков АБ сочетались с головными (68,9%). В группе сравнения головные боли имелисьу 14,2% детей, различие достоверно (ОШ=12,8; 95% ДИ 5,9-27,6). Столь высокая частота головных болей у подростков с ФР ЖКТ согласуется с мнением исследователей о боли как об универсальной реакции на психосоциальное неблагополучие, нервное напряжение независимо от ее локализации, и более очевидна эта реакция при болях множественной локализации [8]. Частой сопутствующей патологией у подростков с ФД являлись вегетативные нарушения (59,7%), в группе сравнения (15,7%) (ОШ=7,9; ДИ 3,8-16,5). Абдоминальную боль в большинстве случаев сопровождали диспепсические жалобы. Дискомфорт в эпигастрии отметили 80 детей (62,0%), изжогу 2 (1,5%), отрыжку воздухом 71 (55,0%), жаловались на тошноту 28 (21,7%). Вздутие, урчание у 33,3% с ФР, запах изо рта у 14 подростков (10,8%) (рис.1). Связь АБ с расстройствами стула у детей с ФР ЖКТ: склонность к диарее имела место у 21,7% подростка, к запорам - у 12,4% (рис. 1). В структуре ФР у детей функциональная диспепсия (ФД) была наиболее частой формой ФР ЖКТ, она была диагностирована у 91 подростка (70,5%), СРК страдали 17 подростков (13,2%), в 14,7% случаев дети жаловались на боли в правом подреберье и лишь 2 ребенка - на боли около пупка (1,5%). В том числе с СРК с запором (СРК-З) у 6 (4,7%), а СРК с диареей у 11 (8,5%). В части случаев симптомы ФД и СРК сочетались (рис. 2). В исследовании было проанализировано влияние некоторых биологических факторов, способных оказать негативное влияние на мукозальный гомеостаз, в частности лекарственных препаратов, используемых в лечении простудных заболеваний (антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)), аллергии, перенесенных кишечных инфекций и глистныхинвазий. Прием НПВС 3 и более раз в годбыл отмечен у 23 подростков (17,8%), в группе сравнения у 2 (2,9%) (ОШ=7,3; 95% ДИ 1,6-32,3). Прием антибиотиков 3 и более раз в год - у 21 подростка (16,2%), в группе сравнения у 5 (7,1%) (ОШ=2,5; 95% ДИ 0,9-7,0). В исследовании перенесенный стафилококковый гастроэнтерит был отмечен у 5 (3,9%) подростков с ФР и 3 (2,9%) условно здоровых (ОШ= 2,4; 95% ДИ 0,4-12,2). Паразитозы выявлены у 23 детей (17,8%) с ФР и 7 (10,0%) в группе сравнения (ОШ=1,9; 95% ДИ 0,7-4,8).Фактор пищевой аллергии был отмечен у 27 подростков с ФР (20,9%) и у 6 (8,6%) в группе сравнения (ОШ=2,8; 95% ДИ 1,1-7,2). Исследователи указывают на возможную связь симптомов диспепсии с алиментарными причинами, среди которых нерегулярное питание, резкая смена диеты, еда всухомятку, переедание, злоупотребление рафинированными углеводами, жиром, грубой клетчаткой, специями [10]. В настоящем исследовании нерегулярное питание, погрешности в диете были выявлены у 75 подростков с ФР (58,1%) и у 39 (55,7%) в группе условно-здоровых (ОШ 1,1; 95% ДИ 0,6-1,9). Из вредных привычек в формировании ФР большое значение отводится курению: имеются данные, что у курящих девочек диспепсия встречается в 2,5 раза чаще, чем среди некурящих [7]. В настоящем исследовании курение было выявлено у 10 подростков с ФР (7,8%) и у 2 (2,9%) условно здоровых (ОШ=2,8; 95% ДИ 0,6-13,4). У детей с ФР ЖКТ, согласно данным научной литературы, в 2/3 случаев выявляется повышенная личностная и реактивная тревожность, интраверсивный тип личности, худшие условия проживания, более напряженные отношения с родителями, снижение успеваемости [1, 3, 6]. Была проанализирована частота и структура некоторых психосоциальных воздействий у подростков. Так, учитывались отношения в семье ребенка, факторы, связанные с организованным коллективом (школа), отношения со сверстниками. В исследовании школьный фактор как причину АБ отметили большинство подростков. Повышенные школьные нагрузки, дополнительные занятия были выявлены у 52 подростков (40,3%), а в группе сравнения у 14 (20,0%) (ОШ=2,7; ДИ 1,3-5,3). Среди причин АБ имеет место и семейный фактор - конфликты с близкими (6,2%), развод родителей (7,7%), смерть родственников (3,8%), всего стрессы в семье имелись у 77,5% подростков с ФР и у 31,4% в группе сравнения (ОШ=7,5; ДИ 3,9-14,4). Выводы Таким образом, у детей подросткового возраста с ФР ЖКТ, проявляющихся абдоминальными болями, имеются определенные особенности. Клинически это сочетание эпигастральных болей с разнообразными диспепсическими симптомами, а также головными болями в рамках вегетовисцеральных нарушений. В структуре ФР ЖКТ у подростков преобладает ФД, а также превалирует сочетание ФД и СРК с диарейным вариантом и БД. Этиопатогенетическаямодель формирования ФР ЖКТ у подростков представлена преимущественно психосоциальными составляющими, высокой частотой вегетативных дисфункций, вегетовисцерального синдрома. Немаловажную роль оказывают биологические факторы, изменяющие мукозальный гомеостаз (персистенция хеликобактера, пищевая аллергия, гельминтозы, прием НПВС, антибиотиков), а также курение и погрешности в питании. Следовательно, этиологическая диагностика и этиотропная терапия с позиций биопсихосоциальной модели ФР ЖКТ является условием стойкого устранения симптомов и профилактике рецидивов у детей.