ПРОФИЛАКТИКА СИНДРОМА ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДКА У ПАЦИЕНТОВ ГНОЙНО-ХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

Аннотация

В статье приведен анализ литературных данных по факторам риска развития острых эрозивно-язвенных повреждений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных гнойно-хирургического стационара. Представлены результаты собственных исследований данной проблемы.

Полный текст

Синдром острого повреждения желудка (СОЖП) - это повреждение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), возникающее при нарушении факторов защиты у больных, находящихся в критических состояниях [2]. Для пациентов, не находящихся в критических состояниях, принят термин «стрессовые язвы». В последнее время отмечается постепенное слияние указанных терминов. Для данной патологии типично быстрое, в течение нескольких дней и даже часов, их возникновение и столь же быстрое заживление после устранения этиологических факторов, а также нетипичная клиническая картина (стертость болевого синдрома, отсутствие сезонности и т.д.). Наиболее опасным и частым осложнением СОЖП являются желудочно-кишечные кровотечения, летальность при которых достигает 5% [3, 4, 5, 8, 9, 10]. Цель исследования: установить наиболее частые причины развития желудочно-кишечных кровотечений у пациентов отделения гнойной хирургии и внедрить в практику меры профилактики СОЖП. Материалы и методы За 2010-2012 годы выполнен ретроспективный анализ историй болезни пациентов, находившихся на лечении в отделении пропедевтической хирургии Клиник Самарского государственного медицинского университета по профилю «хирургическая инфекция», которым в экстренном порядке была выполнена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и диагностирован СОЖП. У пациентов были выявлены факторы риска развития данной патологии. За 2013-2014 годы обследованы 64 пациента, у которых выявлены выше обозначенные факторы риска. Данной категории больных, в качестве дополнительного метода исследования, была выполнена ЭГДС, а также в ходе лечения был применен стандартный протокол профилактики развития СОЖП с дополнениями. Результаты и обсуждение Во время изучения историй болезни мы обратили внимание на тот факт, что за 2010-2012 гг. произошел рост количества случаев возникновения желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) у пациентов с гнойно-хирургической патологией, в то время как общее количество пролеченных в отделении пациентов оставалось примерно одинаковым из года в год и составило 742±12 человека. Так, основываясь на данных собственных исследований, за период с 2007 по 2009 гг. количество эпизодов развития ЖКК не превышало 5 в год. В абсолютном большинстве случаев, кровотечение возникало на фоне сепсиса. В свою очередь, с 2010 по 2012 гг. отмечался рост количества кровотечений до 8±2 случаев в год. Общее количество пациентов за этот период, у которых по данным ФГДС были верифицированы поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, потенциально опасных в плане развития желудочно-кишечного кровотечения, составило 33 человека. В структуре диагнозов, выявленных при эндоскопическом обследовании, ведущими были язвенные поражения - 16 случаев, на втором месте эрозивные поражения ЖКТ - 9 случаев, и в 8 случаях выявлена другая патология (геморрагический гастрит, распадающаяся опухоль желудка и т.д.). По причинам госпитализации в стационар пациенты были распределены следующим образом: 12 человек были госпитализированы с диагнозом облитерирующий атеросклероз н/к III - IVб ст., когда выполнение реконструктивной операции было невозможно и имелось осложнение в виде раневой инфекции, 7 человек с диагнозом сепсис, 5 человек со свищевой формой остеомиелита, 3 человека с сахарным диабетом (нейропатическая форма синдрома диабетической стопы) и 4 человека с иными заболеваниями (гнойные заболевания мягких тканей). Средний возраст больных составлял 65±5 лет. Большое количество пациентов с атеросклерозом можно объяснить следующим образом: после изучения литературных данных было выяснено, что в возрасте 65±5 лет в 92% случаев наблюдается мультифокальный атеросклероз, с сочетанием 2-х и более форм, а у 62,7% пациентов абдоминальная ишемия протекает бессимптомно [7]. Таким образом, крайне высока вероятность сочетания облитерирующего атеросклероза нижних конечностей с синдромом абдоминальной ишемии, и как следствие - наличие у пациентов эрозивно-язвенных дефектов в ЖКТ. Еще одним фактором, влияющим на частоту возникновения эрозивно-язвенных поражений у пациентов с хирургической гнойно-септической патологией, является бесконтрольное употребление обезболивающих препаратов, относящихся к группе нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Длительный прием НПВС был отмечен в 65% случаев развития осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ и в 60% случаев развития желудочно-кишечных кровотечений. По данным зарубежных экспертов, использование в медицинских целях опиоидсодержащих анальгетических средств в мире (в пересчёте на морфин в килограммах на один миллион населения) представлено следующим образом: Канада - 57,9 кг, Западная Европа и США - около 32 кг, Россия - 0,5 кг [6]. Всё это влечёт за собой резкое увеличение у пациентов количества эпизодов развития ассоциированных с приемом данных препаратов эрозивно-язвенных поражений ЖКТ. В случаях, когда эрозивно-язвенные поражения развивались не на фоне сепсиса и облитерирующего атеросклероза, ведущим фактором становилось наличие язвенной болезни верхних отделов ЖКТ в анамнезе. С 2013 года в нашей клинике начали применять ряд профилактических мероприятий для пациентов, при осмотре и обследовании которых выявлены факторы, повышающие риск развития СОЖП. Комплекс включает в себя обязательный прием препаратов из группы блокаторов протонной помпы (соответствует клиническому протоколу профилактики синдрома острого повреждения желудка у больных в критическом состоянии, Самара, 2014) [1], уменьшение количества применения НПВС за счет назначения в послеоперационном периоде анальгетиков иных групп, по возможности скорейшую активизацию пациентов. Всего в 2014 году в ходе исследования было выявлено 64 пациента, попадающих в группу риска по развитию СОЖП, 52-м из них выполнено эндоскопическое исследование, что составило 81%. Остальным 12-ти пациентам (19%) исследование не выполнялось в связи с их отказом, либо тяжестью состояния. В 77% случаев выявлены состояния, потенциально угрожающие по развитию желудочно-кишечного кровотечения, в виде тех или иных дефектов слизистой верхних отделов ЖКТ, которые в 87% (35 человек) протекали абсолютно бессимптомно. В результате, с момента начала применения мер профилактики в отделении пропедевтической хирургии наблюдался лишь один эпизод развития эрозивно-язвенного желудочно-кишечного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде (менее 24 часов) у пациента с генерализованным атеросклерозом, который был купирован консервативными методами. Выводы Среди пациентов гнойно-хирургического стационара риск развития СОЖП присутствует у пациентов с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей, сахарным диабетом, сепсисом, лиц пожилого и старческого возраста, лиц, принимающих НПВС. Развитие СОЖП у таких пациентов часто сопровождается желудочо-кишечным кровотечением. Использование у пациентов группы риска препаратов из группы ингибиторов протонной помпы позволяет достоверно снизить частоту желудочо-кишечных кровотечений.