ТЕХНИКА И ОБЪЕМ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНЫМИ ТРЕТИЧНЫМ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗОМ

Полный текст

Цель работы: улучшить результаты лечения больных с первичным и третичным гиперпаратиреозом путем обоснования техники и объема вмешательства на щитовидной и паращитовидных железах. Материал и методы Проведен анализ лечения 52 больных с ГПТ, у 21 был первичный, у 31 -третичный гиперпаратиреоз, которые были выявлены в диализных центрах ГБ№1 (24) и ОКБ (7). Мужчин было 15 (28,8%) женщин - 37 (71,2%). Возраст пациентов колебался от 20 до 80 лет. Диагноз устанавливали на основании жалоб пациентов на боли в костях, мышцах, кожный зуд и по данным уровня иПТГ (300 пг/мл), гиперкальцемии, УЗИ, радиоизотопной сцинтиграфии, КТ щитовидных и ПЩЖ. Техника операции при аденомах ПЩЖ Подход к паращитовидным железам осуществляли через доступ по Кохеру. При повторных вмешательствах использовали доступ по В.И. Разумовскому параллельно кивательным мышцам справа или слева. После выделения долей ЩЖ приступали к поиску аденом ПЩЖ. У нижних полюсов ЩЖ в норме расположены нижние ПЩЖ, обнаружение и удаление аденом ПЩЖ в этих зонах трудностей не вызвало. Более сложным был этап поиска и удаления верхних аденом ПЩЖ. По отношению к трахеопищеводной борозде они располагались как поверхностно, так и в глубине, часто заходя не только за боковую, но и за заднюю стенку пищевода. «Золотым правилом» выделения аденом ПЩЖ из элементов связки Бэрри считали тщательное пальцевое исследование участков, подозрительных на аденому, и отказ от рассечения тканей в поперечном направлении. По отношению к нижней щитовидной артерии и вене, а также к идущим от них веточкам аденомы верхних ПЩЖ могли располагаться вдоль, над и за указанными сосудами, тесно прилегая к возвратному гортанному нерву (ВоГН). Стволы нижних щитовидных артерий сохраняли, а их веточки выделяли с помощью зажима москит, пережимали, пересекали и перевязывали. Электрокоагуляцию не использовали. При обнаружении аденомы ее артерию выделяли до питающей сосудистой ножки и после ее перевязки аденому удаляли. Кроме типичных участков расположения аденомы ПЩЖ, мы обнаруживали их на границе перстневидного и щитовидного хрящей гортани справа и слева, за грудиной в lig. thyreothymyca. Для этого связку выделяли, подтягивали к яремной вырезке грудины и проводили ее ревизию. Такой техники мы придерживались при отсутствии патологии в ЩЖ. Однако результаты дооперационного обследования и интрооперационная ревизия органа показала, что у подавляющего большинства пациентов с ГПТ выявляется патология в щитовидной железе, что требует выполнения либо субтотальной резекции, либо тиреоидэктомии (ТЭ). Кроме того, в процессе поиска аденом ПЩЖ требуется мобилизация ЩЖ, которая завершается ее резекцией. При таких ситуациях для мобилизации ЩЖ перевязывали верхние щитовидные артерии и вены, вены Кохера. После мобилизации связочного аппарата ЩЖ тиреоидэктомию выполняли единым блоком от боковых поверхностей ЩЖ под контролем хода возвратных гортанных нервов в связке Бэрри. Резекцию щитовидной железы выполняли от перешейка. Результаты и их обсуждение У 21 больного с первичным ГПТ развернутая картина гиперпаратиреоза (преимущественно костная и почечные формы) была у 18 пациентов, у 3 - бессимптомное течение. Среди больных в этой группе мужчин было 2, женщин 19. Одиночные аденомы были у 17, множественные (максимально 3), обнаруженные интраоперационно, - у 3. Наиболее частой локализацией аденом была зона расположения нижних ПЩЖ справа и слева (18), у 1 больной эктопическая аденома была рассоложена у левого щитовидного хряща, у 1 - загрудинно слева, у 1 - справа в зоне верхних ПЩЖ. У больных с первичным ГПТ патология в ЩЖ до операции и интраоперационно обнаружена у 15. У 10 пациентов был многоузловой зоб (при морфологическом исследовании у одной больной выявлен плоскоклеточный рак ЩЖ). У двух больных был смешанный токсический зоб и у трех - диффузный токсический зоб. В этой группе больных кроме удаления аденом у трех выполнена субтотальная резекция ЩЖ, у 12 - тиреоидэктомия. После операции у больных с первичным ГПТ клинические проявления и лабораторные показатели (Ca,P, иПТГ - среднее значение 36 пг/мл) были купированы. Интраоперационных осложнений не было. Но у одного больного после выписки развилась клиника тяжелой гипокальциемии, которая была купирована назначением препаратов кальция и альфа Д3-ТЕВА. Отдаленные результаты лечения у всех больных с первичным ГПТ были хорошие. Из 31 пациента с третичным гиперпаратиреозом мужчин было 13, женщин - 18. Среди них колебания иПГТ было от 1200 до 2500 пг/мл (при норме равной 25-205 пг/мл), кальция от 2,02 до 3.15 ммоль/л (при норме 2.2-2.6 ммоль/л), фосфора от 2,08 до 2,8 ммоль/л (при норме 0,81-1,45 ммоль/л). В клинической картине больных с третичным ГПТ преобладали жалобы на боли в костях, мышцах, кожный зуд. При определении показаний к хирургическому лечению мы придерживались принципа, что больным показана тотальная либо субтотальная паратиреоидэктомия. Поэтому в обязательном порядке проводили ревизию всех возможных зон расположения ПЩЖ. Во время операций от 3 до 5 аденом ПЩЖ было удалено у 19 пациентов, от 6 до 8 - у 11 и 10 - у 1 больной. У 17 пациентов с третичным ГПТ патология в ПЩЖ сочеталась с многоузловым коллоидным узловым зобом, что потребовало выполнения тиреоидэктомии. У 7 пациентов при поиске аденом пЩЖ потребовалась мобилизация ЩЖ, которая была завершена резекцией ЩЖ. После операций у больных с третичным гиперпаратиреозом снижение и ПТГ от 144 до 0,4 пг/мл отмечено у 28. Клинически у всех оперированных больных отмечено улучшение состояния, исчезновение или уменьшение болей в костях, кожного зуда. В связи с рецидивом гиперпаратиреоза повторно было оперировано трое больных. Два пациента оперированы дважды, один - четыре раза У больной было удалено 10 эктопически расположенных ПЩЖ, однако и после этого иПГТ снизился только до 689 пг/мл (назначена Мимпара). За больной проводится наблюдение с целью обнаружения эктопически расположенной ПЩЖ. Анализ лечения больных с первичным и третичным ГПТ показал сложности топической диагностики аденом ПЩЖ как до, так и во время выполнения вмешательства. Установлено, что у гемодиализных пациентов чувствительность визуализации паращитовидных желез по данным УЗИ и сцинтиграфии, вычисленных по количеству обнаруженных и удаленных ПЩЖ, составляет 94,7% и 41,3% [3, 4]. При сочетании двух методов чувствительность возрастает до 96%, а специфичность до 100%. Хотя диагностическая ценность сцинтиграфии невелика, она целесообразна, если при УЗИ выявлено менее 3 аденом ПЩЖ, а также для обнаружения эктопированных ПЩЖ. Важное значение имеет не только до-, но и интраоперационное УЗИ, которое позволяет распознать аденомы не выявленные на дооперационном этапе [1]. Поэтому важно проводить ревизию всех зон, возможного расположения аденом ПЩЖ, что в ряде случаев требует мобилизации и резекции ЩЖ даже в тех случаях, когда патологии в ней нет. Если объем операции у больных с первичным ГПТ понятен и направлен на удаление аденом с высокой активностью и сохранением неизмененных ПЩЖ, то тактика при третичном ГПТ до сих пор обсуждается. У больных с ГПТ частота рецидива заболевания зависит от объема проведенной операции [3, 4]. Критериями рецидива заболевания является появление жалоб на боль в костях, кожный зуд и повышение иПТГ более 585 пг/мл (рекомендации КДIYO), нормо- или гиперкальциемия). После тотальной паратиреоидэктомии (ПТГ) рецидив заболевания развивается у 16,7%, после субтотальной - у 50%, после удаления ПЩЖ - у 88,9%, после менее трех - у 75%. Сделан вывод о том, что у больных с ХПН, получающих заместительную почечную терапию (гемодиализ), предпочтительна тотальная паратиреоидэктомия. Данная точка зрения полностью подтверждается полученными нами результатами Не менее сложными в данной проблеме являются технические аспекты выполнения операций при ГПТ. Есть рекомендации по количеству удаляемых аденом. Однако на вопросы о том, как это выполнить и избежать интраоперационных и послеоперационных осложнений, манипулируя по сути дела на сосудисто-нервном пучке шеи, окончательного ответа нет. Соблюдение техники выполнения операций на ЩЖ и ПЩЖ дает возможность снизить частоту осложнений, частота которых увеличивается при расширении объема вмешательства. При развитии после операций на ЩЖ и ПЩЖ кровотечения летальность составляет 5,3% [6]. В качестве способов профилактики осложнений авторы рекомендуют анатомическое оперирование, тщательный гемостаз, проведение гидравлических проб и фасциотрахеонексию. По полученным нами данным сочетание патологии в ПЩЖ и ЩЖ при первичном ГПТ наблюдается у 71,4%, при третичном ГПТ - у 77,4% больных, что требует выполнения вмешательства и на ЩЖ. Выводы 1. У больных с гиперпаратиреозом сочетание патологии паращитовидных желез с заболеваниями в щитовидной железе наблюдается у 55,7% пациентов, что требует выполнения тиреоидэктомии и удаления аденом ПЩЖ. 2. У 19,2% больных с гиперпаратиреозом особенность расположения аденом ПЩЖ требует выполнения мобилизации ЩЖ, которая завершается резекцией ЩЖ с удалением аденом ПЩЖ. 3. Интраоперационное обнаружение аденом ПЩЖ является сложной и до конца нерешенной задачей, требующей дальнейшего поиска.

Об авторах

В И БЕЛОКОНЕВ

Самарский государственный медицинский университет

Email: nbelokoneva@yandex.ru

С Ю ПУШКИН

Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина; Самарский государственный медицинский университет

Email: okb-press@mail.ru

Н Э ГАЛСТЯН

Самарская городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова; Самарский государственный медицинский университет

Email: hospital@samara-pirogova.ru

А А СТАРОСТИНА

Самарская городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова

Email: hospital@samara-pirogova.ru

Г А ЛОСЕВА

Самарская городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова

Email: hospital@samara-pirogova.ru

Е В СЕЛЕЗНЕВА

Самарская городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова

Email: hospital@samara-pirogova.ru

П Е КОМАРОВ

Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина

Email: okb-press@mail.ru

Список литературы

Дополнительные файлы