ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ УРЕМИЧЕСКОГО ОПУХОЛЕВОГО КАЛЬЦИНОЗА У БОЛЬНЫХ С ТРЕТИЧНЫМ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗОМ

Полный текст

Уремический опухолевый кальциноз - это кальцификация мягких тканей преимущественно вокруг крупных суставов. Осложнение обусловлено гиперфосфатемией, вызванной высоким кальциево-фосфорным произведением, которое развивается у пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на заместительной терапии вследствие развития вторичного и третичного гиперпаратиреоза [5, 7]. Опухолевая кальцификация чаще всего возникает вокруг синовиальных сумок суставов, оказывая давление на кость, может располагаться под кожей и вскрываться на ее поверхность [8, 6]. Для диагностики уремического опухолевого кальциноза важное значение имеет ультразвуковой метод [1] и КТ. Цель работы: отработать тактику и технику оперативного пособия у больных с третичным гиперпаратиреозом, осложненным уремическим опухолевым кальцинозом. Материалы и методы Тактика и методы лечения уремического опухолевого кальциноза из-за редкости патологии описаны недостаточно. Приводим клиническое наблюдение. В 2014 г. пациентка А. 1954 г.р. (и/б 6648/556) обратились за помощью с жалобами на общую слабость, боли в мышцах и суставах, тошноту, опухолевидное образование в области правого плечевого сустава. Считает себя больной в течение 9 лет, когда во время обследования была выявлена системная склеродермия. Назначена терапия «метипредом», которую получает по настоящее время. В 2008 г. состояние резко ухудшилось, установлен диагноз - хроническая почечная недостаточность (ХПН), по поводу которой с 09.05.2008 г. начата заместительная почечная (программный гемодиализ) терапия. На этом фоне в 2010 г. стала отмечать появление общей слабости, болей в костях, суставах и мышцах ноющего характера. В 2012 г. в области правого плечевого сустава появилось плотное опухолевидное образование. Из-за резкого увеличения в размерах 18.03.2015 г. была направлена на консультацию к хирургу и эндокринологу. После осмотра выставлен диагноз: ХПН, третичный гиперпаратиреоз, аденомы паращитовидных желез, костно-суставная форма; уремический опухолевый кальциноз в области правого плеча и предплечья. Проведено дополнительное обследование: УЗИ щитовидной железы, радиосцинтиграфия паращитовидных желез, исследование крови на кальций (Ca), фосфор (P) и уровень интактного паратиреотропного гормона (иПТГ). При этом в структуре паренхимы ЩЖ обнаружены узловые образования, а в ПЩЖ выявлены множественные аденомы. Ca = 2,4-2,55 ммоль/л, P = 1,7-1,8 ммоль/л, иПТГ = 800 пг/мл. На рентгенограммах и КТ правой верхней конечности обнаружены кистозные образования с обызвествлением в области головки плечевой кости и в средней трети плеча, а также в области локтевого сустава. После обследования принято решение разделить лечение больной на два этапа. Первым этапом выполнить удаление аденом ПЩЖ, вторым - удаление обызвествленных кистозных образований в области правой верхней конечности. 19.03.2015 г. (9:25-11:10) произведена операция: тиреоидэктомия, удаление аденом паращитовидных желез единым блоком. Дугообразным разрезом длиной 11 см по передней поверхности шеи рассечена кожа, подкожная клетчатка, претиреоидная группа мышц. Обращает на себя внимание скопление жидкости в подкожной клетчатке и мышцах. Обнажена щитовидная железа, которая увеличена до 3 степени. При ревизии структуры ЩЖ в ней определяются множественные узловые образования диаметром 5-10 мм, при этом пальпаторно у нижнего полюса справа и слева определяются увеличенные паращитовидные железы. Последовательно мобилизован связочный аппарат ЩЖ, перевязаны вены Кохера. Мобилизованы и перевязаны верхние щитовидные артерии и вены. Мобилизованы нижние полюса ЩЖ, правая доля ЩЖ обнажена. Нижняя щитовидная артерия сохранена, перевязаны только веточки, идущие к ЩЖ. Под контролем хода ВоГН правая доля ЩЖ выделена, при этом обнаружены и удалены три верхние ПЩЖ размерами 10х15 мм, 5х8 мм, 2х2 мм и одна нижняя - 10х12 мм. Мобилизован перешеек ЩЖ. Аналогичным образом мобилизована левая доля ЩЖ. При этом у нижнего полюса выделена аденома ПЩЖ 9х18 мм овальной формы (багрового цвета) и аденома ПЩЖ 8х8 мм. Произведена тиреоидэктомия. Слева аденомы ПЩЖ интимно связаны с левой долей ЩЖ, поэтому удалены вместе с ЩЖ единым блоком. Послеоперационный период протекал без осложнений, ПТГ снизился до 60 пг/мл. Выписана на амбулаторное лечение на 7 сутки после операции. 5 мая 2015 г. пациентка госпитализирована повторно для выполнения второй операции: 6.05.2015 г. произведено вскрытие и дренирование уремических кист в области правого плечевого и локтевого суставов. В условиях операционной под эндотрахеальным наркозом в верхней трети правого плеча разрезом длиной 5 см рассечена кожа и подкожная клетчатка. При этом вскрыта уремическая киста, из которой выделилось 750 мл экссудата белого цвета, напоминающего раствор извести. При ревизии выявлено, что стенками кисты являются подкожная клетчатка и мышцы плеча, покрытые налетом белого цвета. Содержимое кисты эвакуировано. Налет местами удален. Полость кисты промыта 3% раствором перекиси водорода и фурацилина. Проведена ревизия полости, при этом изнутри была вскрыта уремическая киста объемом до 60 мл. Дополнительным разрезом по наружной поверхности правого плечевого сустава вскрыта полость объемом около 10 мл с аналогичным содержимым белого цвета. Основная и дополнительные полости дренированы трубкой для проточного промывания и вакуумной аспирации. Произведена проверка на гемостаз и инородные тела. Наложены швы на края ран для их герметизации. Вакуумная аспирация. В области локтевого сустава разрезами длиной по 2 см вскрыты 2 уремические кисты объемом до 5 мл. В полостях установлены резиновые перчаточные дренажи. Наложены асептические повязки на края ран. С учетом характера отделяемого из кист больной проводилась антибактериальная терапия, проточное промывание сквозного дренажа, установленного в полости кист. Хотя полость кисты вмещала 750 мл экссудата и были опасения, что быстро ликвидировать полость не удастся, на фоне вакуумной аспирации полость быстро запустела, и выделение экссудата прекратилось. Дренаж вначале был заменен на трубку меньшего диаметра, а затем удален. Швы с послеоперационной раны сняты на 10 сутки в день выписки больной из больницы. Осмотрена 6 июня 2015 г. Состояние хорошее, жалоб не предъявляет. В зоне расположения кист никаких инфильтратов, болезненности при пальпации и рецидивов кист нет. Обсуждение Отделение гемодиализа ГБУЗ «Самарская городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» функционирует с 1982 г. За этот период на лечении находилось свыше 1100 пациентов с ХПН, уремический опухолевый кальциноз развился только у 1 (0,09%) больной. Данное клиническое наблюдение показало, что, несмотря на значительные внешние изменения тканей в зоне расположения кист при уремическом опухолевом кальцинозе, их лечение заключается во вскрытии, санации и дренировании для проведения проточного промывания. При таком подходе полости спадаются и нормальное взаимоотношение тканей в области суставов восстанавливается. Выводы 1. У 0,09% больных с ХПН, находящихся на программном гемодиализе, возможно развитие уремического опухолевого кальциноза. 2. Лечение уремического опухолевого кальциноза должно быть комплексным, включающим удаление аденом паращитовидных желез, вскрытие и дренирование образующихся при этом параартикулярных патологических кист.

Об авторах

В И БЕЛОКОНЕВ

Самарский государственный медицинский университет

Email: nbelokoneva@yandex.ru

Н Э ГАЛСТЯН

Самарский государственный медицинский университет; Самарская городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова

Email: hospital@samara-pirogova.ru

З В КОВАЛЕВА

Самарский государственный медицинский университет

Email: info@samsmu.ru

И А МАЛЮТИН

Самарская городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова

Email: hospital@samara-pirogova.ru

Г Г ЧАПЛЫГИНА

Самарская городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова

Email: hospital@samara-pirogova.ru

В М СУХОРУКОВА

Самарская городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова

Email: hospital@samara-pirogova.ru

Список литературы

Дополнительные файлы