CLINICAL FEATURES OF PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM IN PATIENTS WITH UROLITHIASIS

Full Text

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) - широко распространенное заболевание, занимающее в структуре эндокринной патологии третье место после сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы [14]. В России частота ПГПТ серьезно недооценена. Так, если за рубежом его выявляемость достигает 22 случая на 100000 населения в год [21], то в нашей стране аналогичный показатель не превышает 3 случая на 100000 населения в год [4]. Трудности диагностики во многом связаны с выраженным полиморфизмом заболевания, которое может проявлять себя самыми разнообразными клиническими «масками». Одним из наиболее распространенных висцеральных проявлений ПГПТ является нефролитиаз, причем зачастую мочевые конкременты выступают единственным проявлением ПГПТ. У таких пациентов не всегда своевременно устанавливается основной диагноз, что приводит к длительному и безуспешному хирургическому лечению уролитиаза. Многие авторы описывают примеры клинических наблюдений поздней диагностики ПГПТ у больных с шизофренией, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатитом, стенокардией, артритами, когда годами проводится лечение указанных болезней, являющихся лишь симптомами ПГПТ [2, 9]. Среди урологов бытует стойкий миф о том, что первичный гиперпаратиреоз - редкий причинный фактор мочекаменной болезни, и он в первую очередь характеризуется «тяжелыми» формами нефролитиаза: коралловидным, двусторонним камнеобразованием, камневыделением, неоднократными послеоперационными рецидивами [10]. Однако, согласно последним исследованиям, достоверной патогенетической связи ПГПТ с коралловидными камнеобразованием и другими тяжелыми клиническими формами мочекаменной болезни не выявлено [5, 8]. Частота ПГПТ как этиологического фактора нефролитиаза составила 5-8% [7, 17], что немало, учитывая широкую распространенность мочекаменной болезни среди населения. Не совсем ясными остаются причины, по которым у одних больных ПГПТ почечный синдром развивается, а у других нет. Не исключено, что в основе данного отличия лежат патоморфологические особенности ПГПТ, сопровождающегося уролитиазом. Некоторые авторы даже выделяют самостоятельную «почечную форму» первичного гиперпаратиреоза [3], в то время как другие полагают, что это лишь сочетание самостоятельной почечной патологии и бессимптомного ПГПТ [11]. Цель исследования: изучение эпидемиологических, клинических и лабораторных особенностей первичного гиперпаратиреоза у больных с сопутствующим уролитиазом. Материалы и методы Материалом для проспективного исследования послужили истории болезни 64 пациентов с ПГПТ, проходивших лечение в МБУЗ ОТКЗ ГКБ №1 Челябинска в 2012-2014 годах. Пациенты были разделены на 2 группы. Первую составили 18 больных ПГПТ в сочетании с мочевыми конкрементами. У 13 из них диагноз ПГПТ устанавливали при дополнительном обследовании в урологическом отделении при участии эндокринолога. Всем больным уролитиазом проводилось скрининговое определение уровня кальция крови. При выявлении гиперкальциемии диагноз ПГПТ подтверждался путем определения уровня паратиреоидного гормона крови и проведения ультрасонографии околощитовидных желез (ОЩЖ). После устранения неотложной урологической патологии лечение ПГПТ продолжалось в условиях специализированного центра хирургической эндокринологии. 5 больных первой группы изначально поступали с диагнозом ПГПТ в отделение хирургической эндокринологии, где наличие мочевых конкрементов регистрировалось при сборе анамнестических данных и УЗИ почек. Вторую группу составили 46 пациентов, у которых в анамнезе не было уролитиаза, а также отсутствовали мочевые конкременты по данным УЗИ. Включенным в исследование больным проведено хирургическое лечение ПГПТ. Анализированы возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ), уровень общего и ионизированного кальция, неорганического фосфора, паратиреоидного гормона и креатинина сыворотки крови, а также максимальный размер околощитовидной железы, удаленной в ходе операции, и ее морфологический вариант. При наличии мочевых конкрементов, т.е. у пациентов 1 группы изучены особенности клинического течения уролитиаза. Статистическая обработка результатов и сравнение статистических параметров изучаемых групп выполнены при помощи программы MS Excel 2013. Рассчитаны стандартное отклонение средних величин и достоверность различий при помощи t-теста. Результаты Среди 64 больных ПГПТ, включенных в исследование, мочевые конкременты обнаружены у 18 (28,1 %) человек. В 11 (61,1 %) случаях мочевые конкременты были локализованы в мочеточнике, в 4 (22,2 %) - в полостной системе почки, у 3 (16,7 %) пациентов имели место множественные камни. Коралловидных камней ни у одного пациента выявлено не было. У 11 (61,1 %) больных уролитиаз был диагностирован впервые, тогда как у 7 (38,9 %) заболевание носило рецидивирующий характер. Описанные характеристики мочевых конкрементов отражены в таблице 1. Таблица 1 Характеристика мочевых конкрементов у больных П Распространенность уролитиаза среди больных ПГПТ, n (%) 18 (28,1 %) Локализация: Мочеточник, n (%) 11 (61,1 %) ЧЛС почки, n (%) 4 (22,2 %) Множественные камни, n (%) 3 (16,7 %) Давность заболевания: Первичный эпизод, n (%) 11 (61,1 %) Рецидив, n (%) 7 (38,9 %) «Стаж» уролитиаза (лет) 5,1 ± 8,7 Оперативное лечение в анамнезе, n (%) 6 (33,3 %) Пациенты с уролитиазом были в среднем моложе (49,5 ± 13,6 лет), чем больные ПГПТ без мочевых конкрементов (55,4 ± 10,9 лет). Однако это отличие хоть и стало заметным, но не было статистически достоверным (р = 0,06). Частота распределения больных по возрасту в сравниваемых группах представлена на рисунке 1. Среди больных с мочевыми конкрементами было 3 мужчин, что составило 16,7%, тогда как в группе без уролитиаза - 4 (8,7%). Таким образом, соотношение мужчин и женщин различалось двукратно и составило в 1 группе 1 : 5, а во 2 группе - 1 : 10,5. При изучении показателей кальциево-фосфорного обмена у больных ПГПТ выявлены некоторые особенности, характерные для пациентов с мочевыми конкрементами. Результаты лабораторных исследований отражены в таблице 2. Наиболее значимой находкой стал достоверно более высокий уровень общего кальция крови у больных ПГПТ с уролитиазом - 3,1± 0,65 ммоль / л против 2,57±0,41 ммоль / л среди пациентов с ПГПТ без мочевых конкрементов (р = 0,009). Уровень ионизированного кальция в группе с уролитиазом был несколько выше (1,34 ± 0,25 против 1,28 ± 0,19 ммоль / л), а неорганического фосфора, напротив, незначительно ниже (0,96 ± 0,32 против 1 ± 0,24 ммоль / л), чем у больных без диагностированного уролитиаза. Данные различия не стали статистически достоверными. Уровень паратгормона в обеих сравниваемых группах был значительно повышен и составил 497,3 ± 186,5 пг / мл у больных ПГПТ с уролитиазом и 360,7 ± 270,4 пг / мл в группе без уролитиаза. Морфологически удаленные по поводу ПГПТ околощитовидные железы в 47 случаях (73,4 %) были представлены аденомой из главных паратиреоцитов, при этом в 1 случае (1,6 %) выявлен оксифильный вариант аденомы из главных паратиреоцитов. У 6 пациентов (9,4 %) имели место светлоклеточные аденомы, у 3 (4,7 %) - аденомы смешанного состава. В 8 случаях (12,5 %) выявлена гиперплазия околощитовидной железы. Подробно результаты морфологических исследований отражены в таблице 3. Аденома из главных паратиреоцитов была наиболее частым морфологическим вариантом удаленной околощитовидной железы в обеих группах пациентов, хотя в группе больных ПГПТ с уролитиазом данный вариант встречался реже - в 12 (66,7%) случаях, тогда как в группе больных ПГПТ без мочевых конкрементов аденома из главных паратиреоцитов была обнаружена у 35 (76,1%) больных. Оксифильная аденома зарегистрирована лишь у 1 (2,1%) пациента в группе больных ПГПТ без уролитиаза. Аденомы смешанного гистологического строения также не встречались среди больных ПГПТ с уролитиазом, тогда как в группе больных ПГПТ без мочевых конкрементов выявлено 3 (6,5%) таких случая. Между тем в группе ПГПТ с уролитиазом значительно чаще встречались светлоклеточные аденомы и гиперплазия ОЩЖ. Светлоклеточные аденомы обнаружены у 3 (16,7%) больных ПГПТ с уролитиазом и у 3 (6,5%) пациентов с ПГПТ без мочевых конкрементов. Гиперплазия ОЩЖ выявлена также в 3 (16,7%) случаях ПГПТ с уролитиазом и у 5 (10,9%) больных ПГПТ без уролитиаза. Таким образом, установлено, что в сравниваемых группах больных достоверно различается уровень общего кальция крови, который был существенно выше у больных ПГПТ с уролитиазом. Кроме того, данная группа пациентов была моложе с преобладанием мужчин. Морфологически при исследовании удаленных околощитовидных желез у больных ПГПТ с уролитиазом чаще встречались светлоклеточные аденомы и гиперплазия околощитовидных желез. Обсуждение Анализ литературы показывает, что далеко не все авторы выделяют самостоятельную «почечную форму» первичного гиперпаратиреоза. Литературные данные в отношении частоты уролитиаза среди больных с ПГПТ крайне противоречивы. Одни авторы сообщают о частоте уролитиаза среди больных ПГПТ не более 7-15% [13, 19, 20]. Другие отмечают, что мочевые конкременты выявляются в 40-70% случаев ПГПТ [1, 6, 18]. Низкая частота уролитиаза регистрировалась чаще в экономически развитых странах, что вероятно обусловлено налаженным скринингом ПГПТ на ранних стадиях. Полученные результаты свидетельствуют о том, что мочевые конкременты сопутствуют ПГПТ в 28,1% случаев. Ранее считалось, что первичный гиперпаратиреоз преимущественно ассоциирован с рецидивными и коралловидными камнями, камневыделением. В наших исследованиях частота рецидивных камней среди больных ПГПТ не превышает 38,9% [7]. Коралловидных камней мочевыводящих путей у этих больных обнаружено не было, что подтверждают результаты и других ранее проведенных исследований, не обнаруживших патогенетической связи между гиперпаратиреозом и коралловидным камнеобразованием [5, 8]. Некоторые авторы отмечают, что ПГПТ у больных с уролитиазом клинически манифестирует раньше, чем другие его формы [6]. Возраст этих пациентов значительно меньше, чем в общей популяции больных ПГПТ [15], с преобладанием мужчин [15, 16], что подтверждают результаты и нашего исследования. Существенным лабораторным различием сравниваемых групп оказался более высокий уровень общего кальция крови у больных с уролитиазом на фоне ПГПТ. Аналогичные результаты были получены и другими исследователями [6, 13]. В то же время ряд авторов не выявили значимых различий кальций-фосфорного обмена у этих пациентов [11, 12]. Менее изученным и освещенным в литературе вопросом остается взаимосвязь патоморфологических изменений околощитовидных желез с клинической картиной ПГПТ, в частности с наличием или отсутствием мочевых конкрементов. Голохвастов Н.Н. (1995) сообщал о том, что гиперплазия ОЩЖ встречается только при «почечной форме» ПГПТ [3]. Результаты наших исследований свидетельствуют также свидетельствуют о том, что гиперплазия ОЩЖ у больных ПГПТ с уролитиазом встречается значительно чаще - 16,7% (против 10,9% у больных ПГПТ без уролитиаза), так же, как и светлоклеточные аденомы -16,7% (против 6,5% в группе с ПГПТ без уролитиаза). Заключение Больные с уролитиазом, развившимся на фоне ПГПТ, представляют собой особую группу пациентов с характерными эпидемиологическими, клиническими и биохимическими особенностями, которые нуждаются в дальнейшем изучении. Перспективным направлением исследования этого вопроса является углубленный морфологический анализ околощитовидных желез у больных ПГПТ с уролитиазом, поиск клинико-морфологических параллелей с целью лучшего понимания лежащих в их основе патогенетических механизмов.

About the authors

D S ROGOZIN

Email: rogozin.dmi@gmail.com

S V SERGIYKO

Email: ssv_1964@mail.ru

References

Supplementary files