ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА НА ОСНОВЕ СИСТЕМЫ ТИРАДС
- Авторы: ЯНОВСКАЯ ЕА1
-
Учреждения:
- Ярославский государственный медицинский университет
- Выпуск: Том 15, № 5-6 (2015)
- Страницы: 189-192
- Раздел: Статьи
- URL: https://aspvestnik.ru/2410-3764/article/view/24526
- DOI: https://doi.org/10.17816/2072-2354.2015.0.5-6.189-192
- ID: 24526
Цитировать
Полный текст
Аннотация
На основании анализа 13532 протоколов ультразвукового исследования и 4415 заключений биопсий узлов щитовидной железы изучена возможность использования системы ТИРАДС. Доказано, что система ТИРАДС позволяет конкретизировать показания для биопсии и формировать группы риска, а также акцентирует внимание цитологов на вероятность выявления опухолей щитовидной железы.
Полный текст
Развитие диагностических технологий привело к росту выявления очаговой патологии щитовидной железы (ЩЖ). УЗИ считается основным методом выявления узлов ЩЖ [3], но вариабельность трактовки и субъективизм данных метода не позволяют использовать его в качестве экспертного метода. В 2009 году E.Horvat et al. [6] предложили систему TIRADS. Согласно ей, УЗИ дает ориентировочную информацию о характере процесса. Ее задача - формирование показаний для проведения морфологических исследований [1, 2]. На сегодняшний день отсутствует информация, освещающая опыт применения системы TIRADS в работе лечебных учреждений России. Цель исследования: оценить эффективность применения системы TIRADS при формировании тактики у пациентов с очаговыми поражениями щитовидной железы. Материалы и методы Выполнение исследование проводилось в два этапа. В ходе выполнения первого этапа проанализированы протоколы УЗИ ЩЖ (2011-2013 гг.) у 13532 человек. УЗИ проводили по стандартному протоколу. Оценивали частоту ультразвуковых признаков и критериев по системе TIRADS: TIRADS1 (нормальная ЩЖ), TIRADS2 (доброкачественное изменение), TIRADS3 (возможно доброкачественное изменение), TIRADS4 (подозрительное на злокачественное изменение - 4a, 4b и 4c с зависимости от риска малигнизации), TIRADS5 (вероятное злокачественное изменение), TIRADS6 (злокачественная опухоль). Ультразвуковое исследование проводили на сканерах Acuson S-2000 (Siemens, Германия), DC-8 (Mindray, Китай) с использованием линейных датчиков 7,5-18 МГц в стандартных режимах с применением спектра базовых и новейших технологий и методик, включая КЭГ и ЭСВ. Оценивалось состояние паренхимы, наличие диффузных изменений и узлов в В-режиме (расположение, размеры, форма, эхогенность, однородность структуры, наличие кальцинатов и жидкостных включений, границы, контуры) и в режимах ЦДК и ЭД (васкуляризация), состояние окружающих тканей и органов, зон регионарного лимфооттока. Результаты обрабатывались стандартными статистическими методами. В ходе второго этапа изучено влияние применения системы TIRADS на результаты ТАПБ. Изучены заключения цитологов, представленные двумя клиниками. В первой клинике (группа А) ТАПБ выполнена у 3370 пациентов, показания и техника ТАПБ соответствовали Рекомендациям ассоциации эндокринологов России (2006). Во второй клинике (группа Б) ТАПБ выполнена у 1045 человек с учетом Рекомендаций и шкалы TIRADS. В группе Б обязательным условием было выполнение ТАПБ под контролем УЗИ, большое количество мазков, удаление компрометирующих примесей. Мазки окрашивались по Романовскому. Оценку материала проводили опытные цитологи, прошедшие профильное обучение и имеющие многолетний опыт изучения пунктатов ЩЖ. Цитологические заключения сопоставлялись с данными УЗИ и клиники, с данными послеоперационного гистологического исследования. Цитологические результаты классифицированы по системе Bethesda-TBSRTC согласно стандарту патологических критериев [4]. Все пациенты, у которых по итогам цитологического исследования были выявлены РЩЖ и доброкачественные опухоли, были оперированы. Из числа пациентов с доброкачественными изменениями были оперированы менее 7%. Результаты На основании УЗИ с использованием 10 основных признаков (критерии TIRADS) были получены следующие данные. Пациенты с TIRADS1 в исследование не включены. Ультразвуковые характеристики TIRADS2 имели достаточно широкую трактовку. Наименее спорной является картина коллоидного узла 1 типа: анэхогенный узел с гиперэхогенным включением, аваскулярный. При ТАПБ у этих пациентов был получен неинформативный материал в виде жидкого или густого коллоида (Bethesda1) в 39,9% и установлены доброкачественные изменения (Bethesda2) в 59,2%. Цитологи считают, что вероятность обнаружения РЩЖ в таких узлах близка к нулю, но велика вероятность получения «пустых» стекол, по которым невозможно дать квалифицированное морфологическое заключение. Также к группе TIRADS2 относились некапсулированные узлы смешанного строения с гиперэхогенными включениями, с хорошим периферическим кровотоком. Данный вариант эхокартины описывают как коллоидный узел 2 типа или «губчатый» узел. При таком варианте строения также у 24,6% пациентов был получен неинформативный материал, а частота выявления доброкачественных изменений (Bethesda2) была больше - 74,1%. К группе TIRADS2 также были отнесены узлы ЩЖ изо- или гипоэхогенные, смешанного или солидного строения, с хорошей васкуляризацией, единичными гиперэхогенными кальцинатами (коллоидный узел 3 типа). При этой ультразвуковой картине чаще всего выявлялись доброкачественные изменения (Bethesda2) - 77,3%. К группе TIRADS3 относят псевдоузлы Хашимото (гипер, изо- или гипоэхогенные узлы, частично инкапсулированные с периферической васкуляризацией с изменениями окружающей ткани по типу тиреоидита Хашимото). Трактовка такой картины является сложной. Хотя на фоне АИТ вероятность развития РЩЖ уменьшается в 4-5 раз, она все же имеется. Случаи TIRADS3 относятся преимущественно к доброкачественным образованиям (Bethesda2) - 66,4%, вероятность выявления злокачественной опухоли составляет 3,4%. В приведенных выше случаях вероятность выявления опухоли была маловероятной, при TIRADS4 она существенно повышалась. Эта группа больных была наиболее «пестрой» и включала в себя разнообразные варианты патологии. В TIRADS4А (неопределенный результат) оказались гипер-, изо- и гипоэхогенные узлы солидного и смешанного строения с тонкой четкой капсулой, гипоэхогенное неоднородное поражение без кальцификации, (характерно для тиреоидита де Кервена) и гипер-, изо- и гипоэхогенные, гиперваскуляризированные узлы, с четкой, толстой капсулой, содержащие кальцификаты (микрокальцинаты и полное обызвествление). При TIRADS4А вероятность выявления РЩЖ составила 8%. Наибольшей вероятность выявления РЩЖ была при TIRADS4B: гипоэхогенные, неоднородные, неинкапсулированные узлы, неправильной формы, с неровными краями, гиперваскулярные, с сосудами, имеющими хаотичное строение, с наличием или без обызвествления. Такая УЗ- картина трактуется как «подозрение на злокачественность» (злокачественное поражение А). Неопределенность трактовки не должна успокаивать, РЩЖ при ней выявлен в 28%. К TIRADS5 были отнесены узлы ЩЖ с потенциально «злокачественной» структурой: изо- и гипоэхогенные неинкапсулированные узлы с множественными микрокальцификатами и усиленным хаотичным кровотоком смешанного типа (злокачественное поражение Б) и неинкапсулированные изоэхогенные узлы смешанного строения, гиперваскулярные, с наличием и без кальцинатов (злокачественное поражение С). Вероятность выявления РЩЖ (Bethesda6) в данной группе составила у 87% больных. В отдельную группу (TIRADS6) выделен РЩЖ, подтвержденный предыдущей биопсией. Комментировать TIRADS6 сложно, так как верификация предваряет УЗИ. В ходе второго этапа исследований были получены следующие данные: при цитологическом исследовании у 89% пациентов были установлены доброкачественные изменения (Bethesda2), у 4,3% были получены данные о наличии фолликулярной опухоли (Bethesda 4). У 3,0% случаев в аспиратах присутствовали клеточные элементы с элементами дисплазии, что позволило их отнести к подозрительным на наличие злокачественной опухоли (Bethesda5). В 3,7% случаев цитологи уверенно констатировали наличие злокачественной опухоли (Bethesda6). Оценка эффективности использования системы TIRADS показала ее состоятельность. В группе А цитологические заключения Bethesda1 получены в 32,9%, Bethesda2 - в 57,2%, Bethesda3,4 - в 4,2%, Bethesda5 - в 2,6%, Bethesda6 - в 3,1%. В группе Б цитологические заключения распределились иначе: Bethesda1 - 3,4%, Bethesda2 - 85,8%, Bethesda3,4 - 4,5%, Bethesda5 - 2,7%, Bethesda6 - 3,6%. Результаты зависели от формирования показаний к ТАПБ и от мотивации специалиста, выполняющего ее. В группе А число малоинформативных результатов составило 32,9%, в группе Б - 3,4%. Невозможность отказаться от ТАПБ солидных узлов (согласно стандартам) привело к констатации большого числа доброкачественных узлов (Bethesda2): в 57,2% (группа А) и 85,8% (группа Б) соответственно. Вместе с тем частота выявления РЩЖ в обеих группах была одинаковой: 3,1% (А) и 3,6% (Б). Отмечено, что в группе Б в категориях TIRADS4-5 частота выявления онкопатологии составила 62,1%, в том числе РЩЖ - 54,1%. В категориях же TIRADS1-3 частота выявления опухолей составила 8,1%, в том числе РЩЖ - 1,8%. Обсуждение. Широкое применение УЗИ привело к увеличению числа лиц с очаговой патологией ЩЖ, что создает проблемы прежде всего организационного и материального плана. Существенно выросло число цитологических исследований. При этом количество «доброкачественных» и неинформативных заключений составляют 90-95%, что заставляет задуматься о более четкой регламентации показаний к ТАПБ. Публикации в отечественной научной печати единичны, не дают новых рекомендаций по показаниям к ТАПБ узлов ЩЖ, отсылая к уже имеющимся рекомендациям (5). Тезис «ТАПБ - каждому пациенту с узлами ЩЖ» экономически затратен, поэтому показания к ТАПБ искусственно ограничиваются. Например, существует ограничение для ТАПБ у пациентов с узлами ЩЖ менее 10 мм в диаметре. Но рост числа больных с микрокарциномами заставляет сомневаться в разумности данного ограничения. Необходимы конкретные критерии для выполнения ТАПБ. Одним из решений является использование методов лучевой диагностики. Опыт свидетельствует о перспективе такого подхода, в частности использования системы TIRADS [7]. Использование основных эхографических признаков, описывающих все очаговые поражения ЩЖ, является рациональным и обоснованным. Большая часть пациентов с TIRADS2 не нуждаются в ТАПБ. Пациенты с TIRADS3 нуждаются в обязательном цитологическом обследовании, даже несмотря на предыдущие заключения, исключающие онкопроцесс. Пациенты с TIRADS4 и TIRADS5 являются потенциально опасными в плане выявления РЩЖ и нуждаются в периодическом проведении ТАПБ. Использование TIRADS позволяет конкретизировать показания для ТАПБ, ограничивает круг пациентов, нуждающихся в данном исследовании, и акцентирует внимание цитологов на вероятности выявления аденом и РЩЖ. Система TIRADS является хорошим тактическим ходом, помогающим решить как экономические, так и организационные вопросы регламентации оказания помощи пациентов с очаговой патологией эндокринных органов.×
Об авторах
Е А ЯНОВСКАЯ
Ярославский государственный медицинский университет
Email: lenayan2005@rambler.ru
Список литературы
- Белобородов В.А., Шевченко С.П., Олиферова О.С. и др. Морфологическая верификация рака щитовидной железы. // Сибирский онкологический журнал. 2007. Т. 22, №2. С 69-72.
- Матящук С.И., Найда Ю.Н., Шелковой Е.А. Показания к пункционной биопсии (ТАПБ) узлов щитовидной железы // Лiки Украiни. 2011. № 6 (152). С. 61-70.
- Шулутко А.М., Семиков В.И., Ветшев П.С. Непальпируемые узловые образования щитовидной железы. М.: Профиль - 2С, 2011. 144 с.
- Ali Z.S., Cibas E.S. The Bethesda system for reporting cytopathology. Definitions, Criteria and Explanatory Notes. Springer, 2010, XIV.174 p.
- Cooper D.S., Doherty G.M., Haugen B.R. et al. Revised American Thyroid Association managerment guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer // Thyroid. 2009. Vol. 19, № 11. P. 1167-1214.
- Horvath E., Majlis S., Rossi R., Franco C., Niedmann J.P., Castro A., Dominguez M. An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management.// J. Clin. Endocrinol. Metab. 2009. 94(5):1748.
- Russ G, Bigorgne C, Royer B, Rouxel A, Bienvenu-Perrard M. The Thyroid Imaging Reporting and Data System (TIRADS) for ultrasound of the thyroid.// J. Radiol. 2011. Jul-Aug; 92 (7-УДК 61644-006-07-089.163).