ОЦЕНКА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ОТДАЛЕННОГО ПРОГНОЗА ПО ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ МИОКАРДА НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Полный текст

Чрезвычайно актуальным вопросом является своевременная оценка состояния больного инфарктом миокарда (ИМ) и определения степени риска тяжелых осложнений и летального исхода [11, 7], обеспечивающая активное вмешательство в течение процесса [2, 6]. Большинство существующих индексов и шкал для прогнозирования течения ИМ основываются на клинических и лабораторных данных [23, 18, 19, 15, 17, 25, 1, 20]. При этом не учитывается влияния на прогноз электрической нестабильности миокарда (ЭНМ), которой придается важное значение в оценке состояния данной категории больных [8]. Имеются исследования и по прогностической информативности отдельных показателей ЭНМ [16, 22, 9, 13]. Данные различных авторов неоднозначны, а иногда и противоречивы. Включение отдельных параметров ЭНМ в комплексные методы прогнозирования ИМ, основанные на клинических, лабораторных и инструментальных данных, требуют большей частью использования медицинских компьютерных технологий, статистических вычислительных программ, много времени и оборудования и не могут осуществить своевременной стратификации риска. Цель исследования: установить у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) информативность различных параметров ЭНМ для прогнозирования перед выпиской из стационара степени риска неблагоприятного исхода в последующий год. Материал и методы В исследование включено 92 мужчин в возрасте 40-68 лет с первичным и повторным Q-инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (ЭКГ), у которых на госпитальном этапе не было острых сердечно-сосудистых событий. Передний ИМ был у 41 (44.6%), задний - у 43 (46,8%), циркулярный - у 8 (8,6%). Критериями исключения из исследования были сопутствующие тяжелые заболевания и состояния, которые могут существенно повлиять на течение и прогноз ИМ. Тромболитическая терапия (ТЛТ) была проведена 49 больным (53%), у остальных тромболизис не применялся в связи с поздней госпитализацией или наличием противопоказаний. Специальное исследование для оценки ЭНМ заключалось в трехкратном (в 1-2 сутки, на 7 сутки и перед выпиской из стационара) холтеровском мониторировании электрокардиографии высокого разрешения (ХМ ЭКГ ВР) в 12 общепринятых отведениях с частотой оцифровки сигнала 514 Гц с использованием прибора Комплекс Полифункциональный Холтер-монитор «Кардиотехника-04-АД-3(М)» фирмы «Инкарт» СПб. При мониторировании регистрировались следующие показатели ЭНМ: поздние потенциалы желудочков (ППЖ), циркадный индекс (ЦИ) частоты сердечных сокращений (ЧСС), вариабельность и турбулентность ритма сердца (ВРС и ТРС), длина и дисперсия корригированого интервала QT (QTc), которые оценивались в автоматическом режиме с обязательной врачебной коррекцией и интерпретацией. Клиническое проявление электрической нестабильности - аритмическая активность миокарда - определялась по максимально значимой градации нарушений ритма. Мы включали в осложнения госпитального этапа нарушения ритма, зафиксированные с третьих суток до выписки из стационара по результатам ЭКГ покоя и второго (на седьмые сутки) и третьего (перед выпиской) ХМ ЭКГ ВР, и учитывали опасные желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) и пароксизмы желудочковых и наджелудочковых тахикардий, а в трех случаях фибрилляции предсердий. При этом опасными ЖЭ мы считали все ЖЭ, начиная со II градации по классификации B. Lown и M. Wolf в модификации M. Ryan, и опасные ЖЭ I градации, возникающие более 10 в час [27] и длящиеся более трети суток [14]. По такому же принципу все опасные ЖЭ разделялись на частые (более 10 в час и длительнее 8 часов) и редкие. Анализ ППЖ осуществлялся в общепринятых псевдоортогональных отведениях I, aVF, V2. Количественные критерии ППЖ вычислялись по трем принятым показателям: 1. продолжительность фильтрованного комплекса QRS (Tot QRS) в мс; 2. продолжительность низкоамплитудных сигналов на уровне 40 мкВ в конце комплекса QRS (LAS40) в мс; 3. среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс фильтрованного сигнала QRS (RMS40) в мкВ. Параметры, разграничивающие признаки ППЖ от области нормальных значений ЭКГ ВР при использовании частотного фильтра 40 Гц: 1. Tot QRS > 114 мс; 2. LAS40 > 38 мс; 3. RMS40 < 20 мкВ. Наличие двух или трех этих показателей свидетельствует о наличии ППЖ [10]. ЦИ ЧСС является проявлением вариабельности ритма сердца (ВРС) и отражает циркадную его изменчивость. Он рассчитывается как отношение среднедневной ЧСС к средненочной и имеет нормальное значение 1,24-1,44 [24]. Основная оценка ВРС заключается в констатации её повышения при активации парасимпатикуса или снижения при повышении симпатического тонуса [24]. Вегетативные влияния на сердце были оценены путем изучения двух основных временных характеристик ВРС: 1. SDNN (мс) - стандартное отклонение от средней длительности всех синусовых интервалов RR, значение которого является интегральным показателем, характеризующим ВРС в целом, и зависит от воздействия как симпатического, так и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС); 2. pNN50 (%) - доля соседних синусовых интервалов RR, различающихся более чем на 50 мс - свидетельствует о тонусе парасимпатического отдела ВНС. Уменьшение SDNN ниже 100 мс считалось показателем повышения симпатических влияний на синусовый узел, а снижение pNN50 ниже 2% свидетельствовало о снижении защитного эффекта парасимпатической нервной системы [5]. Обязательно учитывалась также динамика этих параметров на протяжении госпитального периода. ТРС оценивается двумя независимыми показателями: ТО (начало турбулентности), характеризующий изменения синусового ритма сразу после ЖЭ, т.е. период учащения ритма, и TS (наклон турбулентности), отражающий темп последующего урежения ритма в пределах 20 постэкстрасистолических интервалов [28]. Установлено, что ТО0% и TS2,5 мс/RR являются показателями патологии. Продолжительность интервала QT зависит от ЧСС и пола пациента, поэтому для получения должного его значения используется QTc. Кроме длины учитывается дисперсия QTc (dQTc), т.е. разность максимального и минимального значения интервала QT в 12 отведениях не менее чем в трех последовательных циклах [12]. Имеется предположение, что интервал QT является показателем симпатического тонуса [26]. Данные литературы о прогностической значимости QTc и dQTc крайне противоречивы, а нормальные значения их показателей оцениваются неоднозначно. Согласно большинству литературных данных, мы считали интервал QTc у мужчин удлиненным при продолжительности более 450 мс. Насчет границы нормы для dQTc единого мнения нет, пределы ее колебания преимущественно 50-80 мс. Мы учитывали удлинение дисперсии при ее значении более 80 мс. Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием программы STATISTICA 10.0 в соответствии с принятами методиками [21, 3]. Для описания распределения качественных характеристик оценивался критерий соответствия χ2. При анализе количественных признаков во всех случаях распределение отличалось от нормального, ввиду чего количественные данные описывались при помощи медианы и квартилей в формате Me (Q25-Q75); оценка статистической значимости различий между группами по количественным признакам проводилась при помощи непараметрических методов: расчета и оценки критерия Манна-Уитни, рангового дисперсионного анализа Краскела-Уоллиса. Пороговый уровень статистической значимости установлен при р=0,05. При помощи методов описательной статистики отбирались предикторы для моделирования исходов ОИМ в катамнезе по результатам 1-3 ХМ. Были использованы методы моделирования: построение деревьев классификации, логистический регрессионный анализ. В качестве альтернативной модели использовался метод последовательной статистической диагностической процедуры. Результаты и обсуждение Больные острым Q-ИМ с подъемом сегмента ST в подавляющем большинстве случаев (86 из 92 - 93%) имели осложненное течение госпитального периода; в основном были осложнения, ассоциированные с ЭНМ: опасные нарушения ритма (в том числе опасные ЖЭ и/или желудочковые и наджелудочковые тахикардии у 85 из 86 пациентов - 98,6%), нарушения атриовентрикулярной проводимости (31,3%) и ранняя постинфарктная стенокардия (РПИС) (27,8%). После выписки из стационара в течение первого года после ИМ острые сердечно-сосудистые события имели место у 27 больных из 92 (29,4%), у которых исход в катамнезе классифицировался как неблагоприятный и проявился чаще всего повторным инфарктом миокарда (19 больных - 20,6%), у 3-х пациентов - острым нарушением мозгового кровообращения (3,3%) и у 5-ти - внезапной сердечной смертью (5,4%). У остальных 65 пациентов (70,6%) исход считался благоприятным. Для группы с неблагоприятным исходом была характерна тенденция к наличию большего количества осложнений у больного на госпитальном этапе (более 2 у 55,5% против 37% при благоприятном исходе) и в частности к большей частоте РПИС (37% против 21%) и левожелудочковой недостаточности (ЛЖН) 2-3 класса по Killip (52% против 28%; p=0,027), к наличию большего количества параметров ЭНМ в конце госпитального этапа (более 4 у 48% против 38%) и к возникновению ППЖ на всех мониторах (29,6% против 13,8%). Таким образом, из осложнений госпитального периода с исходом в катамнезе статистически значимую связь имеет ЛЖН 2-3 класса по Killip. У пациентов с неблагоприятным исходом в остром периоде значимо чаще встречались частые ЖЭ (p=0,018). Кроме того, по динамике от первого ко второму монитору у пациентов с благоприятным исходом в катамнезе статистически значимо увеличилась доля пациентов без опасных экстрасистол (p<0,05). Частые пароксизмальные нарушения ритма достоверно чаще (p=0,006) регистрировались у пациентов с неблагоприятным исходом (10 из 27 - 37%), чем с благоприятным (8 из 65 - 12%). В литературе также имеются данные о наличии четкой связи исхода в постинфарктном периоде с особенностями и осложнениями острого периода [4, 9, 29]. Значения TS существенно различались между группами и на втором, и на третьем мониторе, но границы их доверительного интервала в основном оставались в пределах нормы, за исключением нижней границы доверительного интервала на третьем мониторе в группе с неблагоприятным исходом (2,2 при норме более 2,5 мс/RR). Это позволяет полагать, что патологическое значение TS в конце госпитального периода является неблагоприятным признаком для катамнеза. По значениям SDNN имелась статистически значимая положительная динамика в обеих группах, но значимых различий между группами выявлено не было. Можно только отметить, что у больных с неблагоприятным исходом пределы доверительного интервала SDNN в остром периоде, как и верхняя граница этого интервала перед выпиской, были ниже, чем у больных с благоприятным исходом, что говорит о тенденции к большему повышению тонуса симпатической нервной системы на госпитальном этапе после ИМ в группе с неблагоприятным исходом. По значениям pNN50 существенных различий между группами нет, но выявлено достоверное увеличение этого параметра от первого ко второму монитору в группе с благоприятным исходом, в то время как в группе с неблагоприятным исходом через неделю после инфаркта нижний предел доверительного интервала остался резко сниженным, т. е. не исключено сохранение значительного снижения защитного эффекта парасимпатикуса. Имеется ряд сообщений о более резком вегетативном дисбалансе при осложненном течении инфаркта [22, 9, 13]. Длина QTc в группах с разным исходом в катамнезе достоверно не различалась на протяжении госпитального этапа, хотя верхний предел доверительного интервала на всех мониторах был выше в группе с неблагоприятным исходом, что говорит о тенденции к большему удлинению интервала у данных пациентов. Прогностическое значение длины этого интервала вытекает из достоверного его укорочения (вернее значимого уменьшения удлинения) от первого монитора ко второму в группе с благоприятным исходом и отсутствием значимой положительной динамики его длины в группе с неблагоприятным исходом. Значение dQTc, так и интервала QTc, не имело достоверного различия в исследуемых группах на всех мониторах, но значимо уменьшалось (p < 0,001) к седьмому дню только в группе с благоприятным исходом, и отсутствие у больного положительной динамики ко второму монитору удлиненной после ОИМ dQTc является предиктором неблагоприятного исхода в катамнезе. Наши данные соответствуют указаниям об удлинении при ИМ в госпитальном периоде QTc [9] и его дисперсии [22, 13]. ППЖ на протяжении госпитального этапа возникали несколько чаще в группе с неблагоприятным исходом, но различия в их частоте между группами достигли достоверности только на первом мониторе. Поэтому наличие ППЖ в остром периоде ИМ может являться предиктором неблагоприятного исхода в катамнезе. Заключение Приведенные данные свидетельствуют, что риск острых сердечно-сосудистых событий в катамнезе увеличивается при осложнении госпитального периода ЛЖН, при наличии в остром периоде частых ЖЭ, частых пароксизмов желудочковых и наджелудочковых тахикардий и ППЖ, при отсутствии значимого уменьшения опасных ЖЭ на дальнейших мониторах, а также при отсутствии положительной динамики на госпитальном этапе (от первого монитора ко второму) значений следующих показателей ЭНМ: повышения сниженного pNN50 и укорочения удлиненных интервала QTc и его дисперсии. На основании этих показателей создана модель прогноза неблагоприятного исхода ОИМ в течение первого года.

Об авторах

Д В СЕРМЯГИН

Оренбургский государственный медицинский университет

Email: sermjgin@gmail.com

П Ю ГАЛИН

Оренбургский государственный медицинский университет

Email: pgalin@yandex.ru

Список литературы

Дополнительные файлы