ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ГЛАУКОМОЙ В САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 5 ЛЕТ: ТЕНДЕНЦИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ

Полный текст

Актуальность. Изучение и учет глазной заболеваемости, в том числе глаукомой, играют большую роль, так как статистические данные представляют собой материал, на основе которого разрабатывается общая стратегия развития офтальмологической службы, планируется сеть подразделений и учреждений, оказывающих офтальмологическую помощь [5]. Показатели клинической эпидемиологии характеризуют состояние здоровья населения, организацию медицинской помощи, в том числе ее доступность, качественность, своевременность оказания и формируют стратегические и тактические направления деятельности здравоохранения. Цель исследования: провести анализ заболеваемости глаукомой, инвалидности вследствие глаукомы и стационарной офтальмологической помощи при данном заболевании населению за период 2010-2014 гг. на примере одного региона РФ - Самарской области, на основании которого определить тактику развития и организации офтальмологической службы региона в целях улучшения качества оказываемой офтальмологической помощи при глаукоме и повышения ее доступности населению области. Результаты исследования и их обсуждение Население региона на конец 2014 г. составило 3,21 млн. человек, большая часть которого проживает в городах - 74,2%. В 2010 г. в области проживало 3,17 млн. человек, доля городского населения составляла 74,4%. Т.е. население региона незначительно, но увеличилось. В то же время отмечается уменьшение количества занятых ставок врачей-офтальмологов в поликлиниках государственных медицинских муниципальных учреждениях на 10,4% (174,25 занятые ставки врача-офтальмолога в поликлинике), как следствие, уменьшилось число обращений к офтальмологам на 9,7% (1 244 775 посещений в 2014 г.). В Самарской области за последние 5 лет доля глаукомы в структуре глазной заболеваемости по обращаемости увеличилась и составила 7,1% (в 2010 г. удельный вес глаукомы в структуре глазной заболеваемости составлял 5,7%), при этом глаукома по-прежнему занимает 5 место в структуре заболеваемости по обращаемости. Заболеваемость глаукомой в Самарской области в 2010 г. была равна 90,6 на 10 тысяч населения, в 2014 г. - 123,7 чел. на 10 тысяч населения, таким образом, динамика роста составила 36,5%. Динамика заболеваемости глаукомой за последние 5 лет представлена на рис. 1. Рис. 1. Динамика заболеваемости глаукомой за период 2010-2014 гг. Заболеваемость глаукомой городского населения возросла на 47,2%, а сельского - на 6,4%, причем заболеваемость глаукомой городского населения (129,7 на 10000) выше, чем сельского (104,7 на 10000), объяснением чему может послужить больший отток врачебных кадров из сельского здравоохранения. Действительно, отсутствие в структуре местных систем здравоохранения врачей-офтальмологов может приводить к уменьшению выявляемости болезней органа зрения, в том числе и глаукомы, как следствие - снижение показателей заболеваемости [7]. Материалы, свидетельствующие о наличии выраженных различий по заболеваемости болезнями органа зрения между населением городских и сельских территорий, дают основание считать, что за средними по региону показателями может скрываться их дифференциация по муниципальным образованиям [2]. В соответствии с мировыми тенденциями выросло абсолютное число больных глаукомой, состоящих на диспансерном учете, рост составил 16,2% и на конец 2014 г. на диспансерном учете состояло 30818 пациентов. Анализируя распределение по формам диспансерной группы больных глаукомой, можно констатировать, что существенных изменений за последние 5 лет не наблюдается. Подавляющее большинство принадлежит первичной глаукоме (в 2010 г. доля её в структуре диспансерной группы составляла 96,2%, в 2014 г. - 96,3%) [3, 4]. В структуре первичной глаукомы (рис. 2) преобладает по-прежнему открытоугольная форма - 89,9%, и ее доля незначительно возросла (в 2010 г. - 88,6%), также увеличилась доля смешанной формы - 4,6% (в 2010 г. - 4,5%), несколько уменьшился удельный вес закрытоугольной формы - 5,4% (в 2010 г. - 6,9%). Рис. 2. Распределение диспансерной группы (в %), состоящей на учете с первичной глаукомой, по форме в 2014 г. Доля вторичной глаукомы в структуре диспансерной группы уменьшилась с 3,5% в 2010 г. до 3,4% в 2014 г. Среди форм вторичной глаукомы (рис. 3) ведущие позиции в структуре занимает факогенная глаукома (28,1% в 2010 г., 30,6% в 2014 г.). Второе место по-прежнему занимает увеальная глаукома (27,7% в 2010 г., 25,7% в 2014 г.). На третьем месте - неоваскулярная глаукома (23,2% в 2010 г., 25,5% в 2014 г.), рост её связан с увеличением количества больных сахарным диабетом, так как чаще всего неоваскулярная глаукома развивается у пациентов с данным заболеванием. Уменьшилась доля посттравматической глаукомы с 21,0% в 2010 г. до 18,2% в 2014 г. Рис. 3. Распределение диспансерной группы (в %), состоящей на учете со вторичной глаукомой, по форме в 2014 г. Показатели удельного веса врожденной глаукомы за последние 5 лет остались на том же уровне - 0,2%. Среди пациентов, состоящих на диспансерном учете по поводу глаукомы в 2010 и 2014 гг., соответственно (рис. 4) первая начальная стадия наблюдалась у 31,8% и у 31,7% (почти равные доли), развитая - в 39,2% и 41,8%, далекозашедшая - в 18,1% и 17,3%, терминальная - в 10,9% и 9,2%. Таким образом, можно отметить снижение в структуре диспансерной глаукомы запущенных стадий на 8,4%. Рис. 4. Распределение диспансерной группы (в %), состоящей на учете с первичной глаукомой, по стадиям в 2014 г. В профилактической работе по выявлению глаукомы отмечается незначительный, но рост выявляемости глаукомы при профилактических осмотрах с 0,90% от осмотренных в 2010 г. до 0,94% в 2014 г. При этом снизилась доля запущенных стадий среди выявленной глаукомы за последние 5 лет с 20,1% до 18,0%, но возросла доля развитой стадии с 38,3% до 38,5% и начальной стадии с 36,3% до 39,1%. Положительно зарекомендовала себя внедренная в 2013 г. такая форма профилактической работы, как выездные консультации медицинского оптика-оптометриста, который ведет прием пациентов на базе офисов врачей общей практики, фельдшерско-акушерских пунктов. Основная цель данной работы - повышение доступности оптометрической помощи населению сельских районов и скрининг целевой группы населения на выявление глаукомы. За 2 года работы медицинским оптиком-оптометристом было осмотрено 6942 пациента, у 431 (6,2%) обратившихся выявлено повышенное внутриглазное давление в отличие от осмотров на глаукомы, проводимых офтальмологами «на местах» (0,94% в 2014 г.). С 2014 г. сведения о больных с высокими цифрами внутриглазного давления передаются в поликлинику по месту прикрепления пациента для дальнейшего более углубленного диагностического обследования и определения тактики ведения данной группы пациентов. В структуре глазной инвалидности у взрослых глаукома занимает лидирующее место (32,1%); на 2-ом месте заболевания сетчатки (21,4%), миопия (18,7%) занимает 3-ю позицию. В 2010 г. ранговое распределение было следующим: глаукома (31,1%), заболевания сетчатки (20,0%), миопия (19,0%). В целом по РФ ведущими инвалидизирующими заболеваниями явились глаукома, дегенеративная миопия и заболевания сетчатки [1, 6]. Абсолютное количество инвалидов по зрению вследствие глаукомы сократилось на 5,8% (в 2010 г. - 1383 инвалидов, в 2014 г. - 1303). При этом в структуре самой тяжелой - первой группы инвалидности глаукома занимает почти половину - 48,2% (в 2010 г. - 47,0%), в структуре второй группы инвалидности глаукома также вышла на первое место - почти треть больных - 31,3%(в 2010 г. - 35,2%). Только в структуре третьей группы инвалидности глаукома уступает первенство миопии (23,7%) и занимает 22,3% (в 2010 г. - 17,0%). В 2010 г. в Самарской области было выполнено по поводу глаукомы 840 микрохирургических вмешательств, в 2014 г. - 634, т.е. отмечается уменьшение количества операций на 24,2%. Следует обратить внимание на то, что абсолютное количество энуклеаций, причиной которых стала терминальная болящая глаукома, снизилось на 6,6%. Причиной положительной тенденции в сокращении энуклеаций при терминальной болящей глаукоме стало широкое внедрение в практику транссклеральной диодлазерной циклофотокоагуляции в последние годы, которая пришла на смену транссклеральной криопексии цилиарного тела. При этом доля больных глаукомой, состоящих на диспансерном учете, которым была произведена энуклеация, снизилась в 1,5 раза (2010 г. - 0,3%, 2014 г. - 0,2%). Структура гипотензивных вмешательств в динамике представлена в таблице 1. Уменьшилась доля пациентов с глаукомой, состоящих на диспансерном учете, которым было выполнено микрохирургическое гипотензивное вмешательство, на 34,8%. Это связано с широким внедрением в льготное обеспечение больных глаукомой современных гипотензивных препаратов простагландинового ряда и ингибиторов карбоангидразы, доля их в льготном обеспечении соответственно составила соответственно 32,9% и 6,9%, кроме того в льготное обеспечение были внедрены комбинированные препараты: препарат простагландинового ряда в комбинации с бета-адреноблокатором (доля его в льготном обеспечении в 2014 г. составила 3,9%), альфа-адреномиметик в комбинации с бета-адреноблокатором (доля его в льготном обеспечении в 2014 г. составила 6,1%), альфа-адреномиметик (доля его в льготном обеспечении в 2014 г. составила 2,4%). Все это привело к тому, что удельный вес больных глаукомой, у которых произошло прогрессирование глаукомного процесса, значительно уменьшился: с 4,9% в 2010 г. до 3,7% в 2014 г. Почти в 2,5 раза за последние 5 лет увеличилось количество лазерных гипотензивных операций в регионе (с 657 в 2010 г. до 1736 в 2014 г.). Это стало возможно благодаря комплексу организационных мероприятий: 1) с 2012 г. в структуре областной больницы стало функционировать отделение мобильной офтальмологической помощи, в котором за 3 года было проконсультировано 4788 больных глаукомой и выполнено 336 лазерных гипотензивных вмешательств; 2) более широкое внедрение в практику лазерных гипотензивных вмешательств, таких как селективная и неселективная лазерная трабекулопластика. Доля пациентов с глаукомой, состоящих на диспансерном учете, которым было выполнено лазерное гипотензивное вмешательство, увеличилась на 127,1%. Заключение Профилактика слепоты и слабовидения от глаукомы должна вестись по нескольким направлениям: Решение кадрового вопроса. Одной из проблем современной офтальмологической службы Самарской области является недостаточное количество врачей-офтальмологов. За последние 5 лет количество занятых ставок врачей-офтальмологов в амбулаторно-поликлиническом звене снизилось на 10,4%. Контроль гидродинамики всем лицам старше 40 лет для своевременного выявления глаукомы. Несмотря на неоднозначное отношение к профилактическим осмотрам населения на выявление глаукомы, они позволяют выявить значительное число больных с открытоугольной формой глаукомы в ранних стадиях. Как показывает наш опыт по проведению скрининговых обследований целевой группы населения на выявление глаукомы доля лиц с повышенным внутриглазным давлением среди обследованных составляет более 6%. Проведение своевременной коррекции гипотензивного лечения с использованием современных средств, таких как препараты простагландинового ряда, ингибиторы карбоангидразы, фиксированные комбинации. Оптимизация льготного лекарственного обеспечения пациентов с глаукомой с широким использованием современных гипотензивных препаратов, в том числе их фиксированных комбинаций. Своевременное направление на лазерное и микрохирургическое лечение. Обучение врачей-офтальмологов современным методикам диагностики и лечения, дальнейшее внедрение данных методик в клиническую практику (ретинальная томография, гипотензивные операции непроникающего типа, в т.ч. и использованием дренажей, имплантация клапанов при гипотензивных операциях проникающего типа, факоэмульсификация хрусталика первым этапом при закрытоугольной форме глаукомы, увеличение количества лазерных операций - селективной и неселективной трабекулопластики).

Об авторах

Е Б НИКИФОРОВА

Самарский государственный медицинский университет; Научно-исследовательский институт глазных болезней

Email: stat@zrenie-samara.ru

Е В КАРЛОВА

Самарский государственный медицинский университет; Научно-исследовательский институт глазных болезней

Email: karlova@inbox.ru

Список литературы

Дополнительные файлы