Оценка факторов риска и информативности кольпоскопии в диагностике неоплазий шейки матки

Полный текст

Введение

В настоящее время отмечается значительное увеличение заболеваемости злокачественными новообразованиями шейки матки. В Российской Федерации за последние 10 лет заболеваемость раком шейки матки (РШМ) у женщин до 29 лет возросла в 2 раза, к тому же увеличилась частота быстро прогрессирующих форм, имеющих латентную фазу менее 12 месяцев [1].

Развитию рака шейки матки предшествуют цервикальные интраэпителиальные неоплазии легкой (CIN I), средней (CIN II) и тяжелой (CIN III) степеней тяжести, при этом в 10–30 % случаев наблюдается прогрессирование до CIN III и карциномы in situ, в 1,5 % — развивается инвазивный рак [3].

Своевременная диагностика CIN позволяет выявлять заболевания на ранних стадиях, проводить мониторинг в группах риска, выработать оптимальные схемы диагностики и лечения предопухолевых процессов [4].

В связи с этим изучение морфологических особенностей цервикальных интраэпителиальных неоплазий, предшествующих развитию рака, является весьма актуальным.

Целью исследования стали изучение распространенности цервикальных интраэпителиальных неоплазий и анализ анамнестических и морфологических особенностей CIN у женщин, которым проводилась кольпоскопия с последующим гистологическим исследованием биопсийного материала.

Задачи исследования

1. Изучить показатели встречаемости CIN по результатам кольпоскопического исследования;
2. Оценить кольпоскопическую картину CIN различных степеней тяжести;
3. Изучить морфологическую характеристику CIN, подтвержденную результатами патоморфологического исследования и оценить прогностическую значимость CIN различных степеней тяжести.

Материалы и методы

В работе представлены результаты обследования 60 женщин, проведенного в период с октября 2017 по апрель 2018 г. на базе Женской консультации № 1 ГБУЗ РМ «Родильный дом» (Саранск). У 23 пациенток по данным гистологической картины был выставлен диагноз CIN (основная группа), у 37 женщин — без патологии шейки матки (группа сравнения). Средний возраст всех женщин с CIN составил 35,7 лет.

Материалами нашего исследования явились: сбор анамнеза, результаты кольпоскопической картины (для исследования использовался «Кольпоскоп КС-01 вариант 102»), результаты гистологического исследования.

При обследовании женщин были использованы следующие данные: возраст женщин, возраст начала половой жизни, данные акушерско-гинекологического и соматического анамнеза, данные результатов полимеразной цепной реакции диагностики вируса папилломы человека (ВПЧ).

По данным кольпоскопической картины оценивалась: характеристика кольпоскопической картины разных степеней CIN.

По данным гистологической картины оценивались: достоверность диагноза, поставленного на основании кольпоскопической картины (при кольпоскопическом исследовании); гистологические варианты дисплазий при разных степенях CIN.

Результаты исследования обрабатывались программой для обработки статистических данных — VSTAT 2.01.

Результаты и их обсуждение

При изучении акушерско-гинекологического анамнеза одним из факторов риска развития диспластических процессов выступало курение. В ходе исследования обнаружено, что количество курящих пациенток в основной группе составляет 9 человек (39,1 %) и 6 пациенток(16,2 %) в группе сравнения. Таким образом, в основной группе количество курящих пациенток достоверно преобладает над группой сравнения.

Травмы шейки матки вследствие родов и искусственного прерывания беременности также являются предрасполагающим фактором в развитии цервикальных интраэпителиальных неоплазий. В основной группе было выявлено, что искусственное прерывание беременности с CIN имело место у 13 пациенток (56,5 %), по сравнению с 10 женщинами (27 %) из второй группы. Причем у женщин с CIN отмечалось два и более прерывания беременности, а в группе сравнения — не более одного.

В первой группе у 17 женщин (73,9 % случаев) в анамнезе отмечены хотя бы одни роды через естественные родовые пути, из них у 9 пациенток — двое и более, при этом у 6 (26,08 %) — в анамнезе малые (до 2 см) разрывы шейки матки.

В норме шейка матки покрыта двумя видами клеток (эпителием) — цилиндрическим и многослойным плоским. Цилиндрический расположен в один слой, через него просвечивают сосуды, у девочки после рождения практически вся видимая часть покрыта этим эпителием. Уменьшение зоны цилиндрического эпителия происходит под влиянием эстрогенов, то есть с периода начала полового развития, и у разных девушек имеет разную скорость. Такие клетки более ранимы, в том числе при половом контакте, при этом может возникнуть эрозия шейки матки, которая является «открытыми воротами» для инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Это в свою очередь увеличивает риск развития ВПЧ-инфекции и формирования дисплазии. Число женщин с возрастом начала половой жизни с 17 лет составило 30,4 % случаев (7 пациенток), с 18 лет — 30,4 % (7 пациенток), с 19 лет — 21,75 % (5 пациенток) и с 20 лет — 8,6 % женщин (2 пациентки) (см. таблицу). Исследователи из Международного агентства по изучению рака IARC (The International Agency for Research on Cancer, France) пришли к выводу, что у девушек, начинающих вести половую жизнь в раннем возрасте, риск развития рака шейки матки крайне высок. Результаты своей работы исследователи опубликовали в The British Journal of Cancer [2, 4].

 

Возраст начала половой жизни у пациенток с CIN, в %

Age of onset of sexual debut in patients with CIN, on a percentage base

Возраст начала половой жизни	Количество женщин
	абс. число	%
С 17 лет	7	30,4
С 18 лет	7	30,4
С 19 лет	5	21,75
С 20 лет	2	8,6

 

Таким образом, раннее начало половой жизни является одним из основных предрасполагающих факторов риска развития дисплазии шейки матки разной степени тяжести.

При анализе гинекологических заболеваний выяснилось, что большинство женщин с CIN имеют хронические заболевания женской половой сферы. В группе исследования (рис. 1) преобладают синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — 10 чел. (43,4 %), хронический аднексит — 5 чел. (21,7 %), миома матки — 5 чел. (21,7 %), эндометриоз яичников — 3 чел. (13,4 %).

 

Рис. 1. Данные гинекологического анализа пациенток с CIN. СПКЯ — синдром поликистозных яичников

Fig. 1. Data of gynecological analysis of patients with CIN. POS — polycystic ovary syndrome

 

При изучении взаимосвязи CIN и ВПЧ-инфекции мы выяснили, что у пациенток с CIN III в 71,4 % случаев обнаружены ВПЧ 16-го, 18-го типов, у женщин с CIN II — у 57,1 % и 33,3 % — у пациенток с CIN I (рис. 2). Это говорит о том, что вероятность развития CIN возрастает при наличии ВПЧ-инфекции, при этом вероятность развития CIN тяжелой степени (при наличии 16-го, 18-го типов) значительно выше, чем у пациенток без ВПЧ-инфекции.

 

Рис. 2. Взаимосвязь степени CIN и ВПЧ-инфекции, в %

Fig. 2. The relationship of the degree of CIN and HPV infections, on a percentage base

 

Выяснилось, что при оценке кольпоскопической картины у 65,2 % пациенток из группы исследования выявлялся ацетобелый эпителий, что является наиболее встречаемым и одним из основных диагностических признаков дисплазии эпителия шейки матки. Также в структуре кольпоскопической картины особого внимания заслуживает обнаружение йоднегативной зоны (пробы Шиллера, проба с 3 % уксусной кислотой) у 43,4 % женщин в основной группе (рис. 3).

 

Рис. 3. Кольпоскопическая картина при CIN разной степени тяжести, %

Fig. 3. Colposcopic state in CIN of various severity, on a percentage base

 

В ходе исследования отмечено, что диспластические процессы отмечались как в пределах зоны трансформации — 47,8 % случаев (11 пациенток), так и вне зоны трансформации — 52,1 % (12 пациенток) (рис. 4). Исходя из этого, необходимо использовать специальные методы кольпоскопии при исследовании всей поверхности шейки матки.

 

Рис. 4. Распространение патологических изменений, %

Fig. 4. The spread of pathological changes, on a percentage base

 

По литературным данным, тяжелые CIN2-3/CIS и местнораспространенный рак шейки матки развиваются сугубо в зоне трансформации и в эндоцервикальных криптах и с возрастом «смещаются» вглубь цервикального канала [5].

По данным кольпоскопической картины, диагноз CIN разной степени тяжести был поставлен у 23 женщин, в дальнейшем у данной группы пациенток был произведен забор гистологического материала с последующим патоморфологическим исследованием.

По результатам гистологического исследования диагноз CIN был подтвержден у 16 пациенток (69,5 %), у 5 пациенток (21,7 %) выставлена дисплазия степенью выше, в отличие от предварительного диагноза, поставленного по результатам кольпоскопии (CIN I→II, CIN I→III), что не снижает информативность кольпоскопического метода, а подтверждает его необходимость в диагностике CIN. У 2 человек (8,7 %) гистологически верифицирован CIS (cancer in situ), с последующим оперативным лечением. По данным V. Kesic, у 26,4 % пациенток, которым произведена конизация шейки матки по поводу CIN III (n = 237), был диагностирован инвазивный рак шейки матки [6].

Выводы

1. Группа женщин с CIN — это пациентки трудоспособного возраста. Обнаружение CIN может предотвратить развитие инвазивного рака, рассматриваемого как одна из основных причин инвалидизации и смертности женского населения.
2. При оценке акушерско-гинекологического анамнеза выявлено, что у пациенток с дисплазий шейки матки в анамнезе чаще отмечается наличие ВПЧ-инфекции (16-го, 18-го типов).
3. К группе факторов риска необходимо отнести также дисгормональные нарушения, заболевания, приводящие к дисфункции яичников, курение, раннее начало половой жизни.
4. В гинекологической практике наиболее доступным и достаточно информативным методом диагностики CIN является кольпоскопия.
5. Несмотря на высокую степень информативности кольпоскопического метода, окончательный диагноз ставится только на основании данных патоморфологического исследования биоптата.

В практических целях необходимо шире использовать кольпоскопический метод исследования с целью мониторинга и скрининга женского населения для выявления CIN и рака на ранних стадиях развития, применять активное диспансерное наблюдение женщин с CIN до достижения стабильно положительной кольпоскопической картины на протяжении двух лет и более.

Необходимо в целях достоверного подтверждения диагноза проводить прицельные биопсии высокоатипичных зон трансформации, с последующим патоморфологическим исследованием, и активно проводить плановое обследование пациенток с целью выявления инфекций, передающихся половым путем, CIN, ВПЧ (16-го, 18-го типов), а также проводить санитарно-профилактическую работу с подростками для предупреждения развития факторов риска.

Об авторах

Маргарита Владимировна Лабзина

ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва»

Автор, ответственный за переписку.
Email: LudmilaMedin@yandex.ru

доцент кафедры акушерства и гинекологии

Россия, Саранск

Елена Сергеевна Мартынова

ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва»

Email: ya.lena-marty@yandex.ru

ординатор кафедры акушерства и гинекологии

Россия, Саранск

Людмила Яковлевна Лабзина

ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва»

Email: LudmilaMedin@yandex.ru

профессор кафедры биологической и фармацевтической химии

Россия, Саранск

Сергей Павлович Кемайкин

ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва»

Email: nadmarta@yandex.ru

доцент кафедры нормальной и патологической анатомии с курсом судебной медицины

Россия, Саранск

Список литературы

Дополнительные файлы