ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ОСЛОЖНЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО прерывания беременности на раннем сроке

Полный текст

Введение Во всем мире проблема искусственного прерывания беременности не утратила своей актуальности и по сей день. Несмотря на наличие большого количества современных средств контрацепции и повсеместную их пропаганду, с каждым годом число женщин, в отношении которых проводится данная процедура, только увеличивается [1, 5]. При этом по-прежнему большая часть из них сами изъявляют желание прервать незапланированную беременность. Другая часть беременных женщин имеют строгие медицинские показания для прерывания беременности. Одно из ведущих показаний к искусственному аборту - неразвивающаяся беременность [4, 5]. Актуальность данной проблемы заключается еще и в поиске наиболее подходящего метода прерывания такой беременности - метода, позволяющего провести процедуру в максимально короткие сроки, с высокой степенью эффективности, и что не менее важно, с низким риском развития побочных эффектов и осложнений [2, 3]. Золотым стандартом искусственного прерывания беременности при регрессе до сих пор является хирургическая эвакуация погибшего плодного яйца, так как именно она позволяет быстро получить результат. Однако данная процедура сопряжена с высоким риском развития осложнений как в раннем, так и в отдаленном периоде [2, 4]. Один из современных наиболее щадящих методов лечения неразвивающейся беременности - медикаментозное опорожнение полости матки. Так, благодаря внедрению в практику медицинских рекомендаций по медикаментозному методу прерывания беременности, с 2015 г. стало возможным прерывать регрессирующую беременность сроком до 63 дней аменореи включительно фармакологическим методом [3, 4]. Высокая эффективность и безопасность данного метода прерывания неразвивающейся беременности достаточно хорошо изучена и доказана многими авторами [1, 2, 6]. Однако данный способ прерывания беременности не исключает развития осложнений, изучение которых необходимо для повышения приемлемости и хорошей переносимости данного метода, а также с целью повышения его эффективности и результативности. Цель исследования - провести сравнительный анализ эффективности искусственного прерывания физиологической и неразвивающейся беременности медикаментозным методом, а также оценить структуру и частоту развития осложнений при проведении данного вмешательства. Материалы и методы Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт женщин с медикаментозным прерыванием беременности в акушерско-гинекологическом отделении Университетской многопрофильной клиники ФГБОУ ВО ТюмГМУ с 2016 по 2018 г. Критериями исключения из исследования стали: подозрение на внематочную беременность; беременность, наступившая на фоне внутриматочной спирали; наличие тяжелой соматической патологии у обследованных женщин; геморрагические нарушения и прием антикоагулянтов; случаи индивидуальной непереносимости препаратов, применяемых с целью медикаментозного аборта. Всего было проанализировано 114 карт, которые были разделены на две группы. Первую составили случаи с медикаментозным прерыванием физиологически развивающейся незапланированной беременности (п = 74). Вторую группу составили случаи медикаментозного прерывания неразвивающейся маточной беременности (п = 40). Медикаментозное прерывание беременности всем женщинам проводилось путем перорального однократного приема 600 мг Миропристона® (мифепристон, фирма-производитель STADA CIS, регистрационный номер Р N002340/01) и последовательного приема Миролюта® (мизопростол, фирма-производитель STADA CIS, регистрационный номер ЛС-001766) перорально в дозировке 400 мкг. В случае неэффективности, отсутствии кровянистых выделений и экс-пульсии плодного яйца производился повторный прием 400 мкг мизопростола. По сроку прерывания беременности каждая группа была разделена еще на 2 подгруппы: в подгруппу 1А вошли женщины с прерыванием физиологической беременности со сроком аменореи до 49 дней (п = 40); в подгруппу 1Б - женщины с физиологической беременностью сроком 50-63 дня аменореи (п = 34); в подгруппу 2А вошли женщины с неразвивающейся беременностью со сроком аменореи до 49 дней включительно (п = 24); в подгруппу 2Б - с неразвивающейся беременностью сроком 50-63 дня аменореи (п = 16). В каждой подгруппе были изучены клиническое течение прерывания беременности, его эффективность, а также случаи развития осложнений. Эффективность медикаментозного прерывания беременности оценивали по результатам гинекологического осмотра и ультразвукового исследования, проводимого на 12-14-й день после приема препаратов. Неэффективным медикаментозный аборт считался в случае сохранения частей плодного яйца (неполный аборт) или дальнейшего прогрессирования беременности. В данных случаях проводилась мануальная вакуум-аспирация содержимого полости матки. Для обработки и представления результатов использовался пакет программ MicrosoftOffice 2016 и система для статистического анализа данных Statistica 6.0. Результаты и обсуждение Средний возраст женщин в первой группе составил 28,41 ± 6,24 года; во второй группе (с неразвивающимися беременностями) - 32,57 ± 4,34 года. При оценке социально-биологического портрета женщин было выявлено, что обе группы были однородны. Так, большая часть женщин в двух исследуемых группах были замужем, большинство женщин - 58 и 61 % соответственно - имели высшее образование и были социально заняты. Примерно равное количество женщин в обеих группах (20 %) были безработными (табл. 1). При анализе анамнестических данных было выявлено, что менструальная функция у женщин чаще была не нарушена. Так, регулярными месячные были у 95 % женщин в первой группе и 90 % - во второй. Болезненными месячные были только в 6 % случаев в первой группе и в 8 % во второй. Также у большинства обследованных в обеих группах месячные были умеренными; обильные месячные отмечались только у 10 % в каждой группе; скудные месячные чаще были выявлены в группе с медикаментозным прерыванием регрессирующей беременности (табл. 2). При оценке акушерского анамнеза было выявлено, что большинство женщин в первой группе имели несколько беременностей и родов в анамнезе, а в группе женщин с неразвивающейся беременностью большинство данных беременностей были первыми. Примечательно, что во второй группе у двух женщин беременность наступила в результате экстрокорпорального оплодотворения. При анализе гинекологической патологии у обследуемых было выявлено, что частота встречаемости той или иной патологии была несколько выше в группе женщин с фармакологическим прерыванием регрессирующей беременности. Так, в структуре генитальной патологии в большинстве случаев выявлялись воспалительные заболевания женских половых органов - 33 %; эрозия шейки маки - 31 %; реже встречались кисты яичников - 16 %; патология эндометрия (полипы, гиперплазии) - 8 %; эндометриоз и миома матки встречались в 6 % случаев. В структуре соматической патологии чаще встречались заболевания мочевыводящей системы, желудочно-кишечного тракта, а также сердечно-сосудистая патология. При этом в группе женщин с неразвивающейся беременностью соматическая патология встречалась чаще, и в ряде случаев, вероятно, она могла послужить причиной развития данного состояния. Примечательно, что соматически здоровым было примерно одинаковое количество женщин в обеих группах, и это число не превышало трети всех обследованных. При оценке клинического течения медикаментозного прерывания беременности были получены данные, которые представлены в табл. 3. В ходе обследования было выявлено, что пероральный прием мифепристона все пациентки переносят хорошо, ни в одном случае не было зарегистрировано проявление побочных реакций и осложнений. Спустя 2-3 часа наблюдения врача после приема препарата Социально-биологический портрет женщин с медикаментозным прерыванием беременности Socio-biological portrait of women with medical abortion Таблица 1 / Table 1 женщины с физиологической женщины с неразвивающейся беременностью беременностью Возраст M ± SD, лет 28,41 ± 6,24 года 32,57 ± 4,34 года* Семейное положение: замужем 52 % 68 % не замужем 48 % 32 % Образование: высшее 58 % 60 % среднее 42 % 40 % Трудовая занятость: работающие 81 % 80 % безработные 19 % 20 % Примечание: * достоверное отличие величин, прир < 0,05. clinical medicine КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Акушерско-гинекологический и соматический анамнез женщин с медикаментозным прерыванием беременности Obstetric-gynecologic and somatic anamnesis of women with medical abortion Таблица 2 / Table 2 женщины с физиологической женщины с неразвивающейся -беременностью -беременностью- Акушерско-гинекологический анамнез Менструальный цикл: регулярный 95 % 90 % нерегулярный 5 % 10 % Болезненность: болезненные 6 % 8 % безболезненные 94 % 92 % Объем кровопотери: обильные 10 % 10 % умеренные 84 % 80 % скудные 6 % 10 % Беременности в анамнезе: первобеременные 10 % 64 % 1-2 беременности 36 % 21 % 3 и более 54 % 15 % Гинекологические заболевания Воспалительные заболевания 33 % 36 % Эрозия шейки матки 31 % 28 % Патология эндометрия 8 % 12 % Эндометриоз 6 % 10 % Миома 6 % 9 % Кисты яичников 16 % 18 % Соматический анамнез Здоровы 26 % 24 % Заболевания сердечно-сосудистые 8 % 9 % Заболевания желудочно-кишечного тракта 12 % 11 % Заболевания мочевыделительной системы 14 % 16 % Эндокринная патология 6 % 7 % Заболевания опорно-двигательной системы 4 % 3 % ■ Таблица 3 / Table 3 клиническая оценка течения и эффективности медикаментозного прерывания беременности clinical evaluation of the course and effectiveness of medical abortion ■■■ ЯШМ яя ■ женщины с физиологической беременностью женщины с неразвивающейся беременностью ■ ■ Срок прерывания беременности 49 дней 50-63 дня 49 дней 50-63 дня аменореи, аменореи, аменореи, аменореи, ■■ ■ n = 40 n = 34 n = 24 n = 16 ■ ■ Тошнота 10 % (4) 9 % (3) 8 % (2) 12 % (2) ■ Рвота 10 % (4) 12 % (4) 12 % (3) 12 % (2) ■ Повышение температуры 0 % 0 % 4 % (1) 12 % (2) Интенсивная боль внизу живота 5 % (2) 3 % (1) 8 % (2) 12 % (2) ■ ■ яяяя ■ ■ Обильное кровотечение 0 % 3 % (1) 12 % (3) 18 %(3) ■ Неполный аборт 0 % 3 % (1) 0 % 12 % (2) ■■ Гематометра 0 % 6 % (2) 8 % (2) 12 % (2) ■ ■ Прогрессирующая беременность 0 % 0 % 0 % 0 % ■ ■■ Эффективность прерывания беременности 100 % 97 % 100 % 88 % все пациентки были отпущены домой, с обеспечением телефонного контакта в случае необходимости. У 45 % женщин с неразвивающейся беременностью было зарегистрировано начало мажущих кровянистых выделений, но экспульсии плодного яйца после приема антипрогестина не было зарегистрировано ни в одном случае, и всем пациенткам потребовался последующий прием мизопростола в условиях дневного стационара под наблюдением врача. Большинство литературных источников также указывает на то, что прием препаратов антипрогестинов обычно переносится женщинами хорошо, а вот прием аналогов простагландинов может вызвать ряд побочных эффектов: тошноту, рвоту, интенсивную схваткообразную боль, головную боль, обильное кровотечение, озноб и повышение температуры тела [1, 3, 4]. Прерывание беременности во всех группах обследуемых сопровождалось появлением тянущих болей внизу живота и умеренными кровянистыми выделениями из половых путей. С применением визуально-аналоговой шкалы оценки интенсивности боли было выявлено, что у 5 % женщин с прерыванием физиологической беременности сроком до 49 дней аменореи и у 3 % женщин со сроком аменореи до 63 дней возникала интенсивная схваткообразная боль, потребовавшая повторного приема анальгетиков. Интенсивный болевой синдром также был выявлен у 8 и 12 % женщин, имеющих неразвивающуюся беременность с давностью аменореи до 49 и до 63 дней соответственно. Тошнота и рвота наблюдались примерно в равном количестве процентов случаев у всех женщин. Так, у женщин с аменореей до 49 дней рвота встречалась в 10 % случаев, а при длительности аменореи до 63 дней - в 12 % случаев. Рвота при медикаментозном прерывании неразвивающейся беременности отмечалась в равном числе случаев - 12 % как на сроке до 49 дней аменореи, так и на сроке до 63 дней аменореи включительно. Обильная кровопотеря выявлялась, напротив, достоверно чаще у женщин с неразвивающейся беременностью: у 12 % женщин в подгруппе 2 А и в 18 % случаев у женщин подгруппы 2Б, тогда как в подгруппе 1А этот показатель составлял 0 %, а в 1Б - 3 %. В ходе исследования не было выявлено ни одного случая прогрессирующей беременности. Неполный аборт был диагностирован в одном случае (3 %) в группе женщин с физиологической беременностью со сроком аменореи 50-63 дня; в группе женщин с неразвивающейся беременностью с тем же сроком аменореи он диагностирован уже в двух случаях, что составило 12 %. Всем этим женщинам была проведена мануальная вакуум-аспирация содержимого полости матки с положительным эффектом. Таким образом, эффективность медикаментозно-индуцированного прерывания беременности в подгруппах женщин со сроком аменореи длительностью до 49 дней составила 100 %, в подгруппе с физиологической беременностью до 63 дней аменореи - 97 %, а самый низкий показатель - 88 % - был зарегистрирован в подгруппе женщин с медикаментозным прерыванием неразвивающейся беременности с давностью аменореи 50-63 дня. При проведении ультразвукового исследования на 12-14-й день в постабортном периоде гематометра была выявлена в 6 % случаев прерывания физиологической беременности сроком 6-9 недель. В группе с регрессирующими беременностями это состояние встречалось чаще - в 8 % случаев при прерывании беременности сроком до 6 недель и в 12 % случаев при прерывании беременности сроком 6-9 недель. Во всех случаях была проведена медикаментозная терапия - прием гестагенов, введение окси-тоцина. Ни в одном случае не было необходимости в хирургическом опорожнении полости матки. В 4 % случаев прерывания физиологической беременности и в 8 % случаев прерывания регрессирующей беременности в постабортном периоде у женщин был диагностирован острый метроэндометрит, что потребовало проведения антибактериальной терапии. Таким образом, сравнительный анализ случаев медикаментозного прерывания беременности в группах женщин с физиологической и неразвивающейся беременностью с различными сроками аменореи показал следующее. Медикаментозное прерывание беременности, вне зависимости от факта ее прогрессии, является методом, эффективность которого в ходе исследования составила 88-100 %. При этом меньшая эффективность наблюдалась в группах женщин с более длительным сроком аменореи (50-63 дня), а также в группах женщин с регрессирующей беременностью по сравнению с физиологической. Это можно объяснить существующей инертностью мио-метрия и большим размером плодного яйца и самой матки. При анализе случаев развития осложнений у женщин при медикаментозном прерывании беременности было выявлено, что общее количество осложнений в группе женщин с физиологической беременностью сроком до 49 дней аменореи составило 10 %, а при сроке аменореи в 50-63 дня - 14 %. В группе женщин с прерыванием регрессирующей беременности общее количество ослож- CLINICAL MEDICINE КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ■■ нений при беременности до 49 дней аменореи составило 16 %, а при сроке аменореи 50-63 дня - 24 %. Полученные данные свидетельствуют о большем риске развития осложнений при прерывании неразвивающейся беременности и при прерывании беременности на больших сроках. При анализе отдельных случаев развития осложнений было выявлено, что чаще они развиваются у женщин с отягощенным соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом. Так, практически все случаи обильной кровопотери и задержки частей плодного яйца отмечались у женщин с неоднократным хирургическим прерыванием беременности в анамнезе. Выводы 1. Эффективность медикаментозного прерывания маточной беременности сроком до 63 дней аменореи составила в общем 97 %, что является хорошим показателем и не противоречит литературным данным. 2. Эффективность медикаментозного прерывания беременности снижается при возрастании срока прерывания и при наличии регрессирующей беременности. 3. Частота осложнений медикаментозного прерывания физиологической беременности в проведенном исследовании составила 12 %, а прерывания регрессирующей беременности - 18 %; с целью снижения процента осложнений прерывание беременности необходимо производить в максимально возможные ранние сроки. 4. Частота развития осложнений при медикаментозном прерывании беременности зависит от наличия сопутствующей соматической и акушерско-гинекологической патологии. 5. Выделение групп риска по развитию осложнений и своевременная их коррекция способны снизить процент осложнений при проведении медикаментозного прерывания беременности.

Об авторах

Н. В Григорьева

ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: Grigorevanatalya90@mail.ru
аспирант кафедры акушерства и гинекологии, ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Тюмень, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы