МЕХАНИЗМЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ ДЕФЕКТОВ РОГОВИЦЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОКРЫТИЯ силиковысушенной амниотической мембраной

Полный текст

Введение Проблема лечения язв роговицы различной этиологии на сегодняшний день весьма актуальна как в России, так и за рубежом [6]. Чистые трофические язвы роговицы (не осложненные бактериальной флорой) встречаются гораздо реже, чем инфицированные, довольно длительно протекают без выраженной воспалительной симптоматики, особенно если дефект локализуется в парацентральной зоне. Такие язвы роговицы отличаются особой тяжестью клинического течения, неоднократными рецидивами и частыми неблагоприятными исходами [3]. Покрытие амниотической мембраной эпителиальных дефектов ускоряет сроки эпителизации ран, способствует клеточной миграции, пролиферации и ремоделированию тканей, что обусловлено биологически активными веществами, входящими в состав амниотической мембраны [1]. С повреждением или частичной утратой передней пограничной мембраны дефекты роговицы сопровождаются воспалительной реакцией, что замедляет восстановление стромы, а также эпителиального покрова роговицы [5]. Стромальная ткань восстанавливается после регенерации поверхностного слоя эпителия, а эпителий регенерирует по передней пограничной мембране. Амниотическое покрытие позволяет моделировать, протезировать и временно создавать условия для образования новой передней пограничной мембраны, а также миграции и закрепления на ее поверхности молодых эпите-лиоцитов. Амниотическая мембрана обладает всеми необходимыми свойствами биологической подложки. Прежде всего, в структуре амниона, так же как и в структуре роговицы, содержатся коллаген I, III, IV, V и VII типов, ла-мины, фибронектин. K. Fukuda et al. в 1999 г. доказали схожесть структуры ламинина-1,-5, фи-бронектина и коллагена VII типа в базальных мембранах конъюнктивы, роговицы и амниотической мембраны, что объясняет высокую способность амниона к биоинтеграции в ткани глаза. Данные гликопротеиды способствуют адгезии к внеклеточному матриксу клеток регенерирующего эпителия [2; 4, с. 49]. Цель данного исследования - изучение механизма регенерации дефекта эпителия при лечении трофических язв роговицы глаза с покрытием силиковысушенной амниотической мембраной. Материал и методы Дизайн исследования: проведено проспективное исследование типа «случай-контроль» на базе травматологического отделения больницы ГБУЗ СОКОБ им. Т.И. Ерошевского г. Самара. Проведенное исследование получено на основании данных, собранных за 2018 г. За данный период с трофическими язвами наблюдалось 15 пациентов. Из них в наше исследование были включены 12 пациентов. Критерии включения: неоднократно рецидивирующие трофические язвы роговицы различной этиологии, возраст пациентов до 60 лет, отсутствие у пациентов за последние 6 месяцев острых бактериальных, грибковых и вирусных сопутствующих заболеваний, информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: активная форма воспаления трофических язв, системные хронические заболевания в фазе обострения, отказ от участия в исследовании. Критерии оценки эффективности: наличие полной эпителизации на 15-й день послеоперационного периода, срок закрытия дефекта роговицы, частота рецидивов в течение 6 месяцев после проведенного лечения. Средний возраст пациентов составил 43 ± 5 года. При поступлении все больные подвергались стандартному офтальмологическому обследованию и консервативному лечению в течение трех дней, после чего рандомизированным способом были разделены на две группы. В исследуемой группе наблюдались 7 человек (7 глаз) с неоднократно рецидивирующими дефектами эпителия и стромы роговицы (язва роговицы трофическая). Пациентам из исследуемой группы было выполнено покрытие дефекта роговицы силиковысушенной амниотической мембраной. Метод покрытия дефекта роговицы амниотической мембраной прост и доступен в условиях реальной клинической практики врача-офтальмолога. В первую очередь выполняют асептическую обработку операционного поля, анестезию 2 % CLINICAL MEDICINE КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА раствором лидокаина и устанавливают векорасширитель. Выкраивают лоскут силиковы-сушенной амниотической мембраны округлой формы диаметром, равным диаметру поврежденного участка роговицы. Трофическую язву очищают от некротизированных тканей, накладывают на подготовленное ложе амниотическую мембрану и фиксируют ее на поверхности узловыми швами. Возможна модификация - фиксация мягкой контактной линзой вместо фиксации узловыми швами. После этого в некоторых случаях выполняют частичную блефарорафию с наложением асептической повязки. Помимо наложения амниотической мембраны пациенты получали противовоспалительное и кератопластиче-ское лечение. Контрольная группа включала больных с таким же диагнозом - 5 человек (5 глаз). Пациентам контрольной группы проведено противовоспалительное и кератопластиче-ское лечение, но без покрытия амниотической мембраной. Острота зрения не являлась критерием наблюдения, так как у всех пациентов очаг повреждения располагался на неоднотипных участках роговицы, как с захватом оптической зоны, так и на периферии. Контроль за регенерацией дефектов роговицы осуществлялся путем биомикроскопии с окрашиванием флюоресцеином, а также с помощью цитологического исследования мазков-отпечатков с поверхности роговицы. Мазки-отпечатки с поверхности роговицы у исследуемой и контрольной группы на 1-й, 7-й и 15-й день от начала лечения окрашены гематоксилин-эозином и изучены под световым микроскопом. Наблюдение за пациентами двух групп продолжалось в течение 6 месяцев в амбулаторных условиях. Результаты и обсуждение Обследование щелевой лампой на первый день после покрытия роговицы силиковысу-шенной амниотической мембраной у больных исследуемой группы показало сохранение дефекта эпителия, но была отмечена тенденция к закрытию дефекта. У контрольной группы при обследовании с помощью щелевой лампы динамики не наблюдалось. Цитоморфологическое исследование, выполненное на данный срок, показало наличие отдельных длинных отросчатых эпителиоци-тов неправильной формы у пациентов исследуемой группы (рис. 1). У больных контрольной группы в мазках-отпечатках через день после начала керато-пластического лечения наряду с пластами более мелких эпителиальных клеток определялись множественные клетки воспалительного типа - нейтрофилы (рис. 2). Биомикроскопия на 7-й день у всех больных исследуемой группы выявила отсутствие эпителиального дефекта роговицы. У четырех пациентов контрольной группы наблюдалось частичное закрытие дефекта роговицы, и лишь у одного отмечено отсутствие эпителиального дефекта. К 7-му дню на цитограммах у пациентов после покрытия си-ликовысушенной амниотической мембраной обнаружены зрелые клетки, характерные для поверхностных слоев эпителиального покрова роговицы (рис. 3). ■■ рис. 1. Цитограмма больной А. Диагноз: OD трофи-"■ ческая язва роговицы. Вторые сутки после покры тия силиковысушенной амниотической мембраной. Окраска Лейкодиф 200 (LDF 200). Увеличение х400. рис. 2. Цитограмма больной Р. Диагноз: OS трофическая язва роговицы. Третьи сутки после начала консервативной терапии. Окраска Лейкодиф 200 (LDF 200). Увеличение х400 Fig. 1. Cytogram of the patient A. Diagnosis: OD trophic corneal ulcer. The second day after coating with silica desiccation amniotic membrane. Leucodif 200 staining (LDF 200). 400X magnification fig. 2. Cytogram of the patient R. Diagnosis: OS trophic corneal ulcer. The third day after the conservative therapy onset. Leucodif 200 staining (LDF 200). 400X magnification ■■ Fig. 3. Cytogram of the patient R. Diagnosis: OD trophic corneal ulcer. 10 days after coating with silica desiccation amniotic membrane. Leucodif 200 staining (LDF 200). 400X magnification Fig. 4. Cytogram of the patient N. Diagnosis: OD trophic corneal ulcer. 10 days after the conservative therapy onset. Leucodif 200 staining (LDF 200). 400X magnification Рис. 3. Цитограмма больной Р. Диагноз: OD трофическая язва роговицы. 10 суток после покрытия сили-ковысушенной амниотической мембраной. Окраска Лейкодиф 200 (LDF 200). Увеличение х400 Рис. 4. Цитограмма больной Н. Диагноз: OD трофическая язва роговицы. 10 суток после начала консервативной терапии. Окраска Лейкодиф 200 (LDF 200). Увеличение х400 На 7-й день консервативного лечения в мазках-отпечатках больных контрольной группы наблюдались эпителиальные клетки округлой формы, меньшие по размеру, чем на мазках-отпечатках более ранних сроков, с более темной цитоплазмой, и сохранялись единичные нейтрофилы (рис. 4). Анализ цитоморфологического исследования у пациентов контрольной группы позволяет сделать вывод о сохранении признаков воспалительного процесса. Эффективность лечебных мероприятий выявлена у 7 человек (100 %) из исследуемой группы и у 1 человека из контрольной группы (р = 0,004). На 15-й день при биомикроскопии пациентов обеих групп наличие эпителиального дефекта роговицы не обнаружено. У трех пациентов исследуемой группы наблюдалось небольшое поверхностное нарушение прозрачности роговицы, в то время как у всех пациентов контрольной группы обнаружено более плотное и распространенное помутнение роговицы. Цитограммы пациентов обеих групп практически не отличались (рис. 5) и характеризовались наличием зрелых эпителиоцитов. Однако у больных контрольной группы (рис. 6) слущенные эпителиоциты наблюдались в виде конгломератов округлой формы (р = 0,039). Более выраженное формирующееся помутнение роговицы у пациентов контрольной группы, по нашему мнению, объясняется замедленной эпителизацией дефектов и более выраженным воспалительным процессом. Рис. 5. Цитограмма больной Р. Диагноз: OD трофическая язва роговицы. 15 суток после покрытия сили-ковысушенной амниотической мембраной. Окраска Лейкодиф 200 (LDF 200). Увеличение х400 Рис. 6. Цитограмма больной Н. Диагноз: OD трофическая язва роговицы. 15 суток после начала консервативной терапии. Окраска Лейкодиф 200 (LDF 200). Увеличение х400 Fig. 6. Cytogram of the patient N. Diagnosis: OD trophic corneal ulcer. 15 days after the conservative therapy onset. Leucodif 200 staining (LDF 200). 400X magnification CLINICAL MEDICINE Fig. 5. Cytogram of the patient R. Diagnosis: OD trophic corneal ulcer. 15 days after coating with silica desiccation amniotic membrane. Leucodif 200 staining (LDF 200). 400X magnification Рис. 7. Зависимость эффективности эпителизации от времени послеоперационного периода в исследуемой и контрольной группах КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ■■ Fig. 7. The dependence of the epithelialization efficiency on the postoperative period in the study and control groups Дефект эпителия замещался у всех 7 пациентов исследуемой группы (7 глаз - 100 %) к 5-7-му дню после покрытия силиковысушен-ной амниотической мембраной. Эпителизация у пациентов контрольной группы завершалась на 12-15-й день (рис. 7). При наблюдении в амбулаторных условиях в течение последующих 6 месяцев у пациентов исследуемой группы рецидивов трофической язвы не отмечено. Однако у всех пациентов контрольной группы в течение периода наблюдения отмечались случаи рецидивирующих эрозий роговичного эпителия. Выводы Приведенные данные, несмотря на малую выборку, позволяют утверждать, что стойкий положительный эффект связан именно с тем, что амниотическая мембрана стимулирует пролиферацию эпителиоцитов и способствует их миграции с краев роговичного дефекта, а также более прочной фиксации эпителиальных клеток на поверхности роговицы. Фиксация вновь образующихся зрелых эпителиальных клеток способствует ускорению восстановления стромальных дефектов роговицы у пациентов исследуемой группы. Исследование механизмов стимуляции регенераторных процессов у пациентов с чистыми трофическими язвами роговицы с использованием цитоморфологического контроля планируется продолжить. Конфликт интересов отсутствует.

Об авторах

Е. С Милюдин

Самарский государственный медицинский университет

Email: miljudin@mail.ru
доктор медицинских наук заместитель директора НИИ глазных болезней, ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Самара, Россия

Д. А Дроздетская

Самарский государственный медицинский университет

Email: dashush0k@rambler.ru
студентка 6 курса лечебного факультета, ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Самара, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы