МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УРОЛИТИАЗА ИНФЕКЦИОННОЙ ПРИРОДЫ у военнослужащих

Полный текст

Мочекаменная болезнь (МКБ) - это одна из форм нарушенного обмена веществ, которая, по прогнозам ученых, имеет тенденцию к росту в связи с изменением характера питания и увеличением неблагоприятных факторов, оказывающих прямое воздействия на организм человека [1, 2, 7, 10, 13]. Камнеобразование - это результат множественных, комплексных и взаимосвязан ных патологических процессов, происходящих в почках и мочевых путях. Наличие только одного патогенетического фактора, перенасыщения мочи недостаточно для образования конкрементов. Для развития МКБ необходимы и другие факторы, такие как нарушение оттока мочи, инфекция мочевых путей и т. д. [3, 6, 8, 9, 14, 17]. Установлено, что при отсутствии аномалий мочевыводящих clinical medicine КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ■■ ■■ путей и гормональных нарушений основной причиной (в 92,1 % случаев) хронического рецидивирующего уролитиаза является хроническая инфекция мочеполового тракта. При этиологическом определении возбудителя наиболее часто рецидивирующего уролитиаза (в 68 % случаях) выявлена уреоплазменная инфекция. У пациентов с рецидивами МКБ пролеченные от уреоплазменной инфекции, гораздо реже возникают рецидивы заболевания [15, 16, 19]. Актуальность данной проблемы обусловлена тем фактом, что в 65-70 % болезнь диагностируется у лиц в 20-60 лет, то есть в наиболее активном трудоспособном возрасте. Известные на сегодняшний день теории объясняют лишь отдельные звенья в большой цепи факторов, приводящих к уролитиазу. В настоящее время не существует единой теории этиопатогенеза МКБ, поскольку при изучении каждого конкретного случая заболевания можно установить факторы и сопутствующие заболевания, приведшие к возникновению МКБ у данного конкретного больного. Выделяют два типа процессов, которые определяют факторы формального и каузального генеза, ответственные за изменение обмена веществ. В основе каузального генеза лежит ряд экзогенных и эндогенных факторов, приводящих к органическим и функциональным состояниям, благоприятствующим формальному генезу МКБ [3-5, 12]. Рост заболеваемости МКБ среди военнослужащих связан со многими факторами, как внешними, так и внутренними. Увеличению МКБ способствуют гиподинамия, однообразие богатой белками пищи, химический состав употребляемой воды, природно-климатические факторы и др. Наряду с нарушением обменных процессов в организме, особенно фосфорно-кальциевого и белкового обмена, немаловажную роль в камнеобразовании играет инфекционно-воспалительный процесс в мочеполовом тракте. В случае, если основой мочевого камня является струвит, то причиной камнеобразования будут являться уреазопродуцирующие микроорганизмы, если же камень состоит из других соединений, инфекцию следует рассматривать как осложнение МКБ [6, 9, 11, 14, 18]. Однако до сих пор причины и механизмы возникновения МКБ в полной мере не выяснены. Цель исследования - изучение инфекционной природы уролитиаза у военнослужащих, проходящих службу в Среднем Поволжье и Республике Таджикистан. Для достижения цели работы была изучена динамика распространенности МКБ среди военнослужащих, проходящих военную службу в Среднем Поволжье и Республике Таджикистан за 2010-2016 гг. с последующим установлением роли инфекционного процесса в развитии уролитиаза у военнослужащих на основании результатов бактериологического исследования мочи. Материал и методы В настоящей работе путем комплексного подхода изучены распространенность, особенности течения и осложнения мочекаменной болезни среди военнослужащих. Все пациенты были распределены на три группы в зависимости от региона, где они проживали и несли военную службу. Проведено комплексное обследование 1208 пациентов с МКБ, из них 712 (58,9 %) составили группу I и находились на стационарном лечении в урологическом отделении 426-го Самарского военного госпиталя (426 СВГ), 261 (21,6 %) пациент составили группу II и находились в хирургическом отделении 451-го военного госпиталя МО РФ (451 ВГ) и 235 (19,5 %) больных составили группу III и находились в урологическом отделении центрального военного госпиталя Республики Таджикистан (ЦВГ РТ). Контрольная группа была представлена 200 условно здоровыми лицами мужского пола аналогичного возраста. Всем больным с МКБ проведено комплексное стационарное клиническое обследование, включающее лабораторные, лучевые (ультразвуковое, рентгенологическое, радиоизотопное) методы исследования, мультиспиральную компьютерную томографию, а также физикохимическое исследование мочи и мочевых камней. Проведены клинико-лабораторное (общий анализ крови) и биохимическое (определение концентраций креатинина, мочевины в крови и моче) исследования, общий анализ мочи, рН-метрия мочи, пробы Нечипоренко, Зимницкого и Реберга. В условиях бактериологической лаборатории проведен микробиологический мониторинг мочи для выявления возбудителя и определения чувствительности его к химическим препаратам. Математическая обработка регистрируемых параметров выполнена на персональном компьютере типа БВМ/Р-Ш с пакетом прикладных программ Stat Sofe Statistica 6.0 методом непараметрического анализа по 1-критерию Стьюдента. Оценку статистической значимости показателей и достоверности различий сравниваемых выборок производили по критерию Стьюдента при уровне значимости р < 0,05. Результаты исследования и их обсуждение Распространенность МКБ среди военнослужащих на изучаемых территориях была определена с учетом общей численности военнослужащих в исследуемом регионе. Данные о количестве военнослужащих с мочекаменной болезни, госпитализированных в стационары впервые и повторно, с рецидивом болезни, представлены на рис. 1. Из данных рис. 1 следует, что число больных с МКБ среди военнослужащих в разные годы менялось разнонаправленно, но постепенно и неуклонно возрастало. Количество впервые выявленных больных в группе I увеличилось от 73 (10,2 %) до 134 (18,8 %), то есть в 1,8 раза, в группе II - от 31 (11,9 %) до 46 (17,6 %), то есть в 1,5 раза и в группе III - от 28 (11,9 %) до 41 (17,5 %) больных, то есть в 1,5 раза. За период исследования число больных, поступивших повторно с рецидивом уролитиа-за, в группе I уменьшилось с 35,6 до 22,4 %, (в среднем составлял 27,7 ± 3,6 %), в группе II - с 32,3 до 19,6 % больных (в среднем составляя 22,6 ± 2,7 %) и в группе III - с 42,9 до 39,0 % больных (в среднем составляя 40,9 ± 2,5 %). Таким образом, изучение динамики количества поступивших с МКБ больных за 2010-2016 гг. показало, что увеличилось количество поступивших в группе I с 73 (10,2 %) до 134 (18,8 %), в группе II - с 31 (11,9 %) до 46 (17,6 %) больных, в то же время наибольшая тенденция к увеличению количества поступивших больных с МКБ отмечена в группе III - с 28 (11,9 %) до 41 (17,5 %) больных, но в группах I и II достигнуто уменьшение рецидива уролитиаза, тогда как в III группе отмечено сохранение частоты рецидива МКБ и повторной госпитализации больных на прежнем уровне (р < 0,05). Следует отметить, что по госпиталям среднее количество больных, поступивших повторно с рецидивом МКБ, достоверно различалось. Так, самый высокий процент рецидива болезни и повторной госпитализации имел место в III группе - 39,0 %, в то время как в I группе рецидив МКБ имел место у 22,4 % а во II группе - у 19,6 % пациентов (р < 0,05). По литературным данным [1, 3, 7, 8] рецидивы МКБ могут наблюдаться у 60 % больных. Анализ заболеваний органов мочевыделительной системы у военнослужащих показал наличие у них пиелонефрита и инфекций мочевыводящих путей, которые играют важную роль в процессе кристаллизации микроэлементов и камнеобразования в мочевом тракте. Данные о количестве лейкоцитов в составе мочи у больных с МКБ при поступлении, в процессе лечения и при выписке, приведены в табл. 1. При микроскопии осадка мочи в день поступления больных в группе I количество лейкоцитов в нормальных пределах (до 6-8) имело место у 183 (25,7 %), повышенное содержание лейкоцитов (100 в поле зрения) обнаружено у 294 (41,2 %) и 101 - сплошь у - 235 (33,0 %) пациентов. У пациентов группы II при микроскопии мочи количество лейкоцитов до 6-8 в поле зрения имело место у 84 (32,2 %), содержание лейкоцитов до 100 в поле зрения обнаружено у 93 (35,6 %) пациентов, 101 - сплошь - у 84 (32,2 %) пациентов. У пациентов группы III в день поступления нормальное количество лейкоцитов в пределах 6-8 в поле зрения имело место у 23 (9,3 %) пациентов, количество лейкоцитов до 100 в поле зрения обнаружено у 121 (51,4 %) и 101 - сплошь - у 91 (38,7 %) пациентов. В процессе лечения в группе I у 508 (71,3 %) больных, в группе II у 196 (75,0 %) ив группе III у 158 (72,3 %) в моче при микроскопии отмечено уменьше- X CD _Q '-X X £ _Q Qii 50.0 45.0 40.0 35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 5,0 0,0 42,9 43,8 42,5 38,7 1 - 39,5 40,0 ^ Л p-" -■ 39,0 35,6 33,3 32,3 * < 24,2 28,2 27,7 26,1 24,5 21,6 _*»«. 18,4 19,5 22,4 ^96 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Рис. 1. Число больных с МКБ, поступивших в стационары (п = 1208) Fig. 1. The number of hospitalized patients (n = 1208) 426-й Самарский военный госпиталь (426 СВГ) 426th Samara Military Hospital (426 SMH) (n = 712) 451-й военный госпиталь Министерства обороны Российской Федерации (451 ВГ МО РФ) 451st Military Hospital of the Ministry of Defence of the Russian Federation (451 MH Md RF) (n = 261) Центральный военный госпиталь республики Таджикистан (ЦВГ РТ) Central Military Hospital of Tajikistan Republic (CMH TR) (n = 235) в том числе повторно (426 СВГ) Including repeated data (426 SMH) в том числе повторно (451 ВГ МО РФ) Including repeated data (451 MH MD RF) clinical medicine ние количества лейкоцитов до нормы. Однако в группе I у 22 (3,1 %) пациентов, в группе II у 6 (2,7 %) пациентов и в группе III у 17 (7,2 %) пациентов лейкоцитурия (101 - сплошь в поле зрения) сохранялась даже перед выпиской их из стационара. Данные о микрофлоре, обнаруженной при микроскопии мочи, приводятся на рис. 2. Результаты исследования осадка мочи, выявили микрофлору у 240 (33,7 %) пациентов группы I, у 67 (25,7 %) группы II и у 139 (59,1 %) пациентов группы III. В том числе дрожжевые грибы выявлены у 66 (27,5 %) - в группе I, у 19 (28,4 %) - в группе II и у 53 (38,1 %) пациентов группы III; грибы у 57 (23,7 %) в группе I, у 14 (20,9 %) - в группе II и у 13 (9,3 %) пациентов в группе III; бактерии у 44 (18,3 %) в группе I, у 11(16,4 %) - в группе II и у 19 (13,7 %) пациентов в группе III; смешанная микрофлора - у 43 (17,9 %) в группе I, у 13 (19,4 %) - в группе II и у 15 (10,8 %) пациентов в группе III; сапрофитная флора у 17 (7,1 %) в группе I, у 8 (11,19 %) в группе II и у 28 (20,1 %) пациентов в группе III; Candida albicans у 13 (5,4 %) в группе I, у 2 (3,0) - в группе II и у 11 (7,9 %) пациентов в группе III. Из данных табл. 2 следует, что при бактериологическом исследовании мочи из 1208 (100 %) больных у 421 (34,8 %) высеяна бактериальная флора, как грамположитель-ная, так и грамотрицательная, у 787 (65,2 %) отмечено отсутствие какой-либо микрофлоры. Из 712 (100 %) больных группы I у 208 (29,2 %) отмечен положительный посев и у 504 (70,8 %) отмечено отсутствие роста микрофлоры, из 261 (100 %) больных группы II у 86 (32,9 %) отмечен положительный посев и у 175 (67,0 %) отмечено отсутствие роста микрофлоры, из 235 (100 %) больных Дрожжевые грибы Yeast fungi Грибы Fungi Бактерии Bacteria Смешанная микрофлора Mixed microflora Сапрофитная флора Saprophytic flora 426 СВГ 451 ВГ РФ ЦВГ РТ (п = 712) (п = 261) (п = 235) рис. 2. Виды микрофлоры при микроскопии мочи КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Лейкоциты в моче у больных с МКБ (п = 1208) WBC count in the urine of patients (n = 1208) количество, в п/з Группа 1, п = 712 Группа II, п = 261 Группа Ш, п = 235 п. п. п. л. п. в. п. п. п. л. п. в. п. п. п. л. п. в. L до 6-8 183 508 653 84 196 244 23 158 194 25,7 % 71,3 % 91,7 % 32,2 % 75,0 % 93,5 % 9.7 % 67,2 % 82,5 % L от 8 до 100 294 132 37 93 43 11 121 42 24 41,2 % 18,5 % 5,2 % 35,6 % 16,4 % 4,2 % 51,4 % 17,8 % 10,2 % L - сплошь 235 72 22 84 22 6 91 35 17 33,0 % 10,1 % 3,1 % 32,2 % 8,4 % 2,3 % 38,7 % 14,8 % 7,2 % Всего 712 712 712 261 261 261 235 235 235 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Примечание: п. п. - при поступлении; п. л. - в процессе лечения; п. в. - при выписке. Note: “п. п” means “on admission"; “п. л" means “during treatment”; “п. в" means “on discharging from the hospital”. J Fig. 2. Urine microflora группы III у 127 (54,0 %) отмечен положительный посев и у 108 (46,0 %) - отсутствие роста микрофлоры. В группе I из 208 (100 %) больных у 46 (22,1 %) высеян Staphilococcus epidermidis, у 18 (8,7 %) - Streptococcus faecalis, у 17 (8,2 %) - Streptococcus pyogenes, у 12 (5,8 %) - Staphylococcus aureus, у 34 (16,3 %) - Escherichia coli, у 32 (15,4 %) - Klebsiella s.p.p., у 28 (13,5 %) - Citrobacter freundii, у 9 (4,3 %) - Bacteroides, у 7 (3,4 %) - Proteus s.p.p. и у 5 (2,4 %) - Enterobacter s.p.p. В группе II из 86 (100 %) больных у 27 (31,4 %) выявлен Staphilococcus epidermidis, у 12 (13,9 %) - Streptococcus pyogenes, у 11 (12,8 %) - Streptococcus faecalis, у 7 (8,1 %) Staphylococcus aureus, у 13 (15,1 %) - Escherichia coli, у 9 (10,5 %) - Klebsiella s.p.p., у 7 (8,1 %) - Citrobacter freundii. В группе III (контрольная группа) из 127 (100 %) больных у 43 (33,9 %) выявлены Staphilococcus epidermidis, у 19 (15,0 %) - Staphylococcus aureus, у 10 (7,9 %) - Streptococcus pyogenes, у 5 (3,9 %) - Staphilococcus saprophyticus, у 3 (2,4 %) - Streptococcus faecalis, у 28 (22,0 %) - Escherichia coli, у 6 (4,7 %) - Enterobacter s.p.p., у 5 (3,9 %) - Pseudomonas aeruginosa, у 4 (3,1 %) - Proteus s.p.p., у 3 (2,4 %) - Klebsiella s.p.p., у 1 (0,8 %) - Citrobacter freundii. Соответственно, при бактериологическом исследовании мочи на флору и чувствительность к антибактериальным препаратам наиболее устойчивые штаммы грамположитель-ной микрофлоры Staphilococcus epidermidis обнаружены у пациентов группы I в 46 (22,1 %) посевах, в группе II - в 27 (31,1 %) и в группе III - в 43 (33,9 %) посевах. Из грамотри-цательной микрофлоры наиболее устойчивый штамм Escherichia coli обнаружен у пациентов группы I в 34 (16,3 %), группы II - в 13(15,1 %), группы III - в 28 (22,0 %) посевах. Таким образом, из полученных данных следует, что более высокий процент больных с высокопатогенной флорой и высокорезистентными к антибиотикам микробными штаммами (грамположительная микрофлора Staphilococcus epidermidis и грамотрицательная Escherichia coli) оказался у пациентов с уроли-тиазом в группе III. Анализ данных исследования показал, что клиника пиелонефрита у военнослужащих с МКБ была выражена у 617 (86,7 %) в группе I, у 160 (61,3 %) в группе II и у 215 (91,5 %) больных в группе III, что составило в целом 992 (82,1 %) из всех 1208 (100 %) обследованных. Гнойный пиелонефрит среди обследованных нами больных имел место у 4 (0,6 %) больных в группе I (пионефроз и паранефрит); в группе II - у 1 (0,4 %) больного - паранефрит; в группе III - у 5 (2,2 %) апостематозный пиелонефрит, пионефроз и паранефрит. Наибольший процент гнойных осложнений установлен в группе III (2,2 %). Изменения CLINICAL MEDICINE Бактериологическое исследование мочи у больных с МКБ (п = 1208) Bacteriological investigation of patients’ urine with urolithiasis (n = 1208) Результаты бактериологических исследований Группа I, n = 712 Группа II, n = 261 Группа III, n = 235 Нет роста микрофлоры 504 (70,8 %) 175 (67 %) 108 (46 %) Есть рост микрофлоры 208 (29,2 %) 86 (32,9 %) 127 (54,0 %) Виды и частота высеянной микрофлоры Из всех положительных посевов 208(100 %) 86 (100 %) 127 (100 %) Грамположитель-ная микрофлора Staph. Epidermidis 46 (22,1 %) 27 (31,4 %) 43 (33,9 %) Strep. Faecalis 18 (8,7 %) 11 (12,8 %) 19 (15,0 %) Strep. Pyogenes 17 (8,2 %) 12 (13,9 %) 10 (7,9 %) Staph. Aureus 12 (5,8 %) 7 (8,1 %) 5 (3,9 %) Staph. Saprophyticus - - 3 (2,4 %) Грамотрицатель-ная микрофлора Escherichia coli 34 (16,3 %) 13 (15,1 %) 28 (22,0 %) Klebsiella s.p.p. 32 (15,4 %) 9 (10,5 %) 6 (4,7 %) Citrobacterfreundii 28 (13,5 %) 7 (8,1 %) 4 (3,1 %) Bacteroides 9 (4,3 %) - 3 (2,4 %) Proteus s.p.p. 7 (3,4 %) - 1 (0,8 %) Enterobacter s.p.p. 5 (2,4 %) - 5 (3,9 %) ■■ КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Показатели общего анализа крови у пациентов с МКБ по сравнению со здоровыми людьми (M ± т) Complete Blood count in patients with urolithiasis compared to healthy people (M ± m) ^^^Показатели оак Группа 1, Группа II, Группа Ш, Контрольная группа -n = 712 -n = 261 -n = 235 (здоровые люди, n = 200) Гемоглобин, г/л 129,1 ± 2,9*** 134,5 ± 3,1 117,8 ± 2,8*** 144,1 ± 2,1 Гематокрит, % 34,8 ± 1,1*** 38,5 ± 1,2 30,2 ± 1,0*** 42,5 ± 1,2 Эритроциты, х1012/л 3,7 ± 0,3 3,9 ± 0,3 3,2 ± 0,2 4,1 ± 0,4 Цветной показатель 0,86 ± 0,07** 0,9 ± 0,08 0,79 ± 0,1 0,91 ± 0,05 Тромбоциты, х109/л 312,5 ± 5,2*** 355,1 ± 5,4* 247,6 ± 5,0*** 380,1 ± 6,2 Лейкоциты, х109/л 7,9 ± 0,4** 8,3 ± 0,5** 10,5 ± 0,5*** 5,8 ± 0,3 Палочкоядерные, % 19,5 ± 0,9*** 15,1 ± 0,7* 23,8 ± 0,9*** 5,2 ± 0,9 Сегментоядерные, % 59,3 ± 1,5** 62,8 ± 1,5 52,1 ± 1,1*** 69,2 ± 2,2 Эозинофилы, % 3,1 ± 0,3** 2,0 ± 0,2* 1,1 ± 0,1*** 4,5 ± 0,3 Базофилы, % 1,8 ± 0,1** 0,9 ± 0,1 3,0 ± 0,3*** 1,0 ± 0,1 Лимфоциты, % 14,5 ± 0,5*** 15,1 ± 0,6* 18,3 ± 0,6** 23,5 ± 0,7 СОЭ, мм/час 19,2 ± 0,6*** 15,8 ± 0,4** 27,5 ± 0,6*** 5,2 ± 0,5 Примечание: *р < 0,05; ** р < 0,01; ***р < 0,001. Note: *р < 0.05; **р < 0.01; ***р < 0.001. ■■ микроскопического характера, которые имели место в общем анализе мочи, нашли свое подтверждение при ультразвуковом исследовании, экскреторной урографии и компьютерной томографии мочевой системы соответствующими изменениями воспалительного характера. В общем анализе крови преобладал лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево и повышением СОЭ (табл. 3). Изменения со стороны общего анализа крови: • на фоне нормального количества лейкоцитов (5,1 ± 0,7 ■ 109/л) крови умеренный сдвиг лейкоформулы за счет палочкоядерного сдвига; • умеренный лейкоцитоз (8,1 ± 0,5 ■ 109/л) со сдвигом лейкоформулы влево (палочкоядерные 15,1 ± 1,9 %) с появлением токсической зернистости (+) крови; • лейкоцитоз (11,2 ± 0,6 ■ 109/л) с более выраженным сдвигом лейкоформулы влево (палочкоядерные 23,1 ± 2,5 %) и повышением токсической зернистости (++), с умеренным повышением СОЭ в гемограмме; • лейкоцитоз выраженный (18,2 ± 1,5 ■ 109/л) с наибольшим сдвигом лейкоформулы влево (палочкоядерные 39,7 ± 3,2 %) и юные формы с наибольшим повышением токсической зернистости (+++) с выраженным повышением СОЭ в гемограмме. Таким образом, выявленные изменения со стороны общего анализа крови разной степени выраженности подтверждают наличие воспалительной реакции в ответ на инфекционный процесс в мочевом тракте. Подобные изменения не были выявлены в тот период, когда военнослужащие проходили медицинское исследование (военно-врачебную комиссию) перед призывом на военную службу и во время несения службы при прохождении планового углубленного медицинского обследования каждые 6 месяцев. заключение Следует отметить, что течение МКБ у военнослужащих сопровождалось характерными проявлениями хронического пиелонефрита у 421 (34,8 %) больных из 1208 (100 %) обследованных. Уровень инфицированности мочевыводящих путей у военнослужащих с МКБ по результатам бактериологического исследования составил в группе I 29,2 %, в группе II 32,9 % и в группе III 54,0 % пациентов (р < 0,05), то есть наиболее высокий процент инфицированности мочевого тракта имел место у военнослужащих группы III. В результате лечения больных с инфекционной природой МКБ, у которых при поступлении в стационар были выявлены изменения воспалительного характера со стороны общего анализа мочи, успех достигнут в группе I у 71,3 %, в группе II у 75,0 %, в группе III у 72,3 % пациентов. Однако у 3,1 % пациентов в группе I, у 2,7 % - в группе II, и у 7,2 % - в группе III лейкоцитурия (101 - сплошь в поле зрения) сохранялась даже перед выпиской их из стационара, на основании чего им было назначено амбулаторное лечение с последующим повторным лабораторным исследованием. Конфликт интересов отсутствует.

Об авторах

Д. К Магомедов

Самарский государственный медицинский университет

Email: d.magomedov79@yandex.ru
заочный аспирант кафедры урологии Самарского государственного медицинского университета, начальник хирургического отделения 451-го военного госпиталя ЦВО. Самара, Россия

М. Б Пряничникова

Самарский государственный медицинский университет

Email: madinat30@mail.ru
доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии Самара, Россия

З. Ф Тагожонов

Таджикский национальный университет

Email: sh.bagaid-dmt@mail.ru
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии медицинского факультета Таджикского национального университета Душанбе, Республика Таджикистан

Х. Х Ризоев

Таджикский государственный медицинский университет имени Абуали ибни Сино

Email: infor@tajmedun.tj
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры урологии Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино, главный уролог Республики Таджикистан. Душанбе, Республика Таджикистан

Г. И Телеева

ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина»

Email: teleevagulnara@mail.ru
врач ультразвуковой диагностики, отделения функциональной диагностики и ультразвуковой томографии ГБУЗ СОКБ им. В.Д. Середавина Самара, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы