Negative outcome predictors of West syndrome

Full Text

Актуальность

Синдром Веста является одной из катастрофических эпилепсий детского возраста вследствие сложности контроля приступов и задержки умственного развития [14]. Впервые данное заболевание было описано английским педиатром W.J. West в 1841 г. в журнале Lancet на примере болезни собственного сына [2, 3]. Синдром Веста — младенческая эпилептическая энцефалопатия, характеризующаяся триадой симптомов: инфантильные спазмы, изменения на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) в виде гипсаритмии и задержка психомоторного развития. Однако диагноз может быть установлен и при наличии двух признаков из трех [2, 3, 10]. Инфантильные спазмы — быстрые сокращения мышц продолжительностью 1–2 с, занимающие по своей скорости промежуточное положение между миоклоническими и тоническими приступами [1, 3]. Эпилептический спазм — более широкий термин, не тождественный синдрому Веста. Спазмы могут быть вне синдрома Веста в любом возрасте [1]. Согласно литературным данным, ряд зарубежных исследователей (Riikonen R., Yilmaz S., Nikolic D., Hamano S., Karvelas G., Mohamed B.P. et al.) старались выявить прогностически значимые факторы. Однако при анализе этих работ нами отмечены малая выборка пациентов, их неоднородность и преимущественно небольшой срок наблюдения. Кроме того, в данных работах имеются значительные различия в перечне наиболее важных прогностических признаков [4, 5, 7–9, 11–13, 15]. Таким образом, определение предикторов даст возможность прогнозировать исход синдрома Веста уже при первом клиническом осмотре пациента, определить выбор оптимальной терапии, сроки динамического наблюдения и улучшить результаты лечения.

Цель работы — определить прогностически значимые факторы исхода синдрома Веста, в том числе оценить зависимость исхода от этиологии заболевания, исследовать влияние эпилептических спазмов и других видов приступов на психомоторное развитие ребенка и развитие аутистикоподобного синдрома.

Материалы и методы

В исследование вошли 132 пациента, которые проходили стационарное лечение и наблюдались амбулаторно в условиях Нижегородской областной детской клинической больницы, Детской городской клинической больницы № 1 Нижнего Новгорода и Института детской и взрослой неврологии и эпилепсии имени святителя Луки Москвы с 2000 по 2018 г. Ранний анамнез у ряда пациентов оценивали по данным медицинской документации при анализе историй болезни и амбулаторных медицинских карт. У всех пациентов когда-либо регистрировали эпилептические спазмы. Среди вошедших в исследование детей 74 — мужского пола, 58 — женского. Таким образом, распределение детей по полу составило 1,28 : 1. Возраст детей на момент начала наблюдения составлял 5 мес. — 17 лет 11 мес. (средний 5 лет 9 мес. ± 4 года 5 мес.).

При оценке данных анамнеза всех пациентов разделили на три группы: 1-я группа — пациенты со структурной формой заболевания (60 пациентов; 45,5 %), 2-я группа — пациенты с генетической формой заболевания (39 детей; 29,5 %), 3-я группа — пациенты с невыясненной этиологией заболевания (33 ребенка; 25,0 %).

Возраст дебюта спазмов варьировал от 1-х суток жизни до 3 лет 2 мес. Ранний дебют эпилептических спазмов (до 3 мес.) наблюдали у 17 (12,9 %) детей, что не исключает наличие у ребенка других форм эпилепсии с последующей трансформацией в синдром Веста. Классический дебют (в возрасте 3–12 мес.) отмечали у 101 (76,5 %) ребенка, поздний дебют (в возрасте ≥12 мес.) — у 14 (10,6 %) детей. Пик дебюта спазмов приходится на возраст 4–6 мес.

У 125 (94,7 %) детей регистрировали серийные спазмы, у 7 (5,3 %) — одиночные. В 76 (57,6 %) случаях отмечали симметричные спазмы, в 56 (42,4 %) случаях — асимметричные. У 81,7 % детей выявляли флексорные, у 11,7 % — экстензорные и у 6,6 % — смешанные спазмы. В табл. 1 отражены дополнительные данные анамнеза пациентов сравниваемых групп.

 

Таблица 1 / Table 1

Данные анамнеза пациентов

Data of patients’ anamnesis

Показатели анамнеза	1-я группа (структурная), % n = 60	2-я группа (генетическая), % n = 39	3-я группа (с неизвестной этиологией), % n = 33
Патология беременности	93,3	64,1	72,7
Физиологические роды	66,7	66,7	72,7
Рождение раньше срока	38,3	12,8	3,0
Оценка по шкале Апгар ≤6 баллов	51,7	7,7	9,1
Неонатальные судороги	41,7	12,8	9,1
Очаговый дефицит до спазмов	70	17,9	9,1
Нормальное нервно-психическое развитие до спазмов	21,7	33,3	90,9
Асимметричные спазмы	50,0	48,7	24,2
Продолженное региональное замедление на электроэнцефалограмме	6,7	0	0
Гипсаритмия на электроэнцефалограмме	78,3	76,9	72,7
Паттерн вспышка-угнетение	8,3	33,3	12,1
Мультирегиональная эпилептиформная активность на электроэнцефалограмме	18,3	20,5	3,0
Полиморфные приступы кроме спазмов	33,3	53,8	24,2
Другие приступы после спазмов	16,7	12,8	33,3
Другие приступы во время спазмов	58,3	76,9	33,3

 

При оценке результатов проведенного лечения большое значение придавали сроку начала терапии или коррекции уже получаемого лечения после дебюта эпилептических спазмов (см. рисунок). При дебюте спазмов в стационаре коррекцию терапии проводили незамедлительно. Случаи задержки коррекции терапии обусловлены отсутствием обращения за медицинской помощью либо длительным титрованием дозы антиэпилептического препарата (АЭП), который ребенок принимал до появления спазмов. 25 (18,9 %) детей получали АЭП до развития у них эпилептических спазмов.

 

Время от появления эпилептических спазмов до начала / коррекции терапии

The time from the beginning of epileptic spasms to the initiation / correction of therapy

 

При оценке терапии внимание уделяли эффективности препаратов первых трех линий, проводимой гормональной терапии и времени ее проведения, а также дальнейшему подбору АЭП. Таким образом, среди препаратов первой линии (исходная терапия или препарат, присоединенный к лечению после дебюта эпилептических спазмов) лидирующее место заняли препараты вальпроевой кислоты, которые применяли у 105 (79,5 %) детей. В связи с временным или недостаточным эффектом от проводимой терапии или полным его отсутствием у 124 (93,9 %) детей к лечению добавили препараты второй линии. У 95 (72,0 %) детей потребовалось проведение третьей линии терапии. Дальнейший подбор АЭП проводили у 68 (51,5 %) пациентов (среди них леветирацетам, вигабатрин, топирамат, этосуксимид, клоназепам, зонисамид).

Результаты

В результате проведенной терапии эпилептические спазмы удалось купировать у 76 (57,6 %) детей в возрасте от 2,5 мес. до 9 лет 4 мес. (1 год 1 мес. ± 1 год 7 мес.). Положительный результат достоверно чаще (р < 0,05) удавалось достичь у пациентов 3-й группы в сравнении с пациентами 2-й и 1-й групп — 29 (87,9 %) случаев против 19 (48,7 %) и 28 (46,7 %) соответственно.

Из 76 детей, достигших ремиссии по эпилептическим спазмам, у 53 (69,7 %) регистрировали другие типы приступов. В результате лечения все приступы были купированы у 48 (36,4 %) детей. Клинической ремиссии удавалось достичь в возрасте от 2,5 мес. до 11 лет 2 мес. (2 года 6 мес. ± 2 года 8 мес.). Все приступы были купированы достоверно чаще у пациентов 3-й группы (72,7 %) в сравнении с пациентами 1-й и 2-й групп (26,7 и 27,6 % соответственно) (р < 0,05).

Кроме того, у пациентов с неизвестной этиологией синдрома Веста удалось достичь лучшей компенсации статомоторного и психоречевого развития, чем у пациентов со структурной и генетической формой (табл. 2).

 

Таблица 2 / Table 2

Результаты лечения

Treatment outcome

Исходы заболевания	Общее количество пациентов, %	1-я группа, % n = 60	2-я группа, % n = 39	3-я группа, % n = 33
Купирование эпилептических спазмов*	57,6	46,7	48,7	87,9
Купирование всех типов приступов*	36,4	26,7	27,6	72,7
Фокальная эпилепсия	34,1	36,7	33,3	30,3
Мультифокальная эпилепсия**	41,7	53,3	46,2	15,2
Когнитивная эпилептиформная дезинтеграция	6,1	3,3	5,1	12,1
Синдром Леннокса – Гасто	5,3	1,7	5,1	12,1
Аутистикоподобный синдром***	26,5	11,7	46,2	30,3
Умственная отсталость**	84,1	93,3	94,9	54,5
Неврологический дефицит****	70,5	95,0	71,8	24,2
Компенсированное статомоторное развитие*****	47,0	21,7	46,2	94,0
Компенсированное нервно-психическое развитие*	9,8	0	2,6	36,4
Компенсированное речевое развитие*	6,8	0	0	27,3
Отсутствие речи**	7,6	70,0	74,4	15,2

Примечание.

* Данный показатель достоверно чаще регистрируется в 3-й группе в сравнении с 1-й и 2-й, р < 0,05.

** Данный показатель достоверно реже регистрируется в 3-й группе в сравнении с 1-й и 2-й, р < 0,05.

*** Данный показатель достоверно реже регистрируется в 1-й группе в сравнении со 2-й и 3-й, р < 0,05.

**** Данный показатель достоверно чаще регистрируется в 1-й группе в сравнении со 2-й и 3-й и во 2-й чаще чем в 3-й, р < 0,05.

***** Данный показатель достоверно чаще регистрируется в 3-й группе в сравнении со 2-й и 3-й и во 2-й чаще чем в 1-й, р < 0,05.

Notes.

* This indicator is conclusively more often revealed in the 3^rd group in comparison to the 1^st and the 2^nd groups, р < 0.05.

** This indicator is conclusively less often revealed in the 3^rd group in comparison to the 1^st and the 2^nd groups, р < 0.05.

*** This indicator is conclusively less often revealed in the 1^st group in comparison to the 2^nd and the 3^rd groups, р < 0.05.

**** This indicator is conclusively more often revealed in the 1^st group in comparison to the 2^nd and the 3^rd groups, it is more often revealed in the 2^nd group than in the 3^rd group, р < 0.05.

***** This indicator is conclusively more often revealed in the 3^rd group in comparison to the 2^nd and the 3^rd groups, it is more often revealed in the 2^nd group than in the 1^st group, р < 0.05.

 

Согласно полученным данным, позитивное прогностическое значение для купирования спазмов имели: нормальное нервно-психическое развитие до дебюта спазмов; отсутствие эпиактивности или наличие региональной эпиактивности на ЭЭГ в динамике; наличие диффузных изменений на МРТ и наличие других приступов, кроме спазмов. Негативное прогностическое значение для купирования спазмов имели: неонатальные судороги; наличие эпиактивности на ЭЭГ и очагового дефицита до спазмов; патология зрения и слуха; необходимость применения ≥2 антиэпилептических препаратов (табл. 3).

 

Таблица 3 / Table 3

Предикторы купирования спазмов

Predictors of the alleviation of spasms

Предикторы купирования спазмов		Спазмы купированы, % n = 76	Спазмы не купированы, % n = 56
Патология беременности		76,3	23,7
Физиологические роды		68,4	32,6
Рождение раньше срока		21,1	78,9
Оценка по шкале Апгар ≤6 баллов		26,3	73,7
Неонатальные судороги		18,4	81,6*
Наличие других приступов до спазмов		23,7	76,3
Наличие эпилептиформной активности на ЭЭГ до спазмов		9,2	90,8*
Нормальное нервно-психическое развитие до спазмов		51,3	48,7
Очаговый дефицит до спазмов		31,6	68,4*
Наличие АЭП до спазмов		18,4	81,6
Регресс развития		93,4	6,6
Возраст дебюта спазмов	до 3 мес.	9,2	90,8
	3–12 мес.	78,9	21,1
	12 мес. и старше	11,8	88,2
Характеристика спазмов	флексорные	78,9	21,1
	экстензорные	14,5	85,5
	смешанные	6,6	93,4
Серийные спазмы		94,7	5,3
Асимметричные спазмы		35,5	64,5*
Наличие региональной ЭА на ЭЭГ в динамике		53,9*	46,1
Отсутствие ЭА в динамике		30,3	69,7
Патология зрения		32,9	67,1*
Патология слуха		1,3	98,7*
Изменения на МРТ	диффузные	60,5*	39,5
	локальные	22,4	87,6
	норма	17,1	82,9
Другие приступы кроме спазмов		69,7	30,3
Применение комбинированной терапии (≥2 АЭП)		63,2	36,8*

Примечание. Расшифровку аббревиатур см. в тексте. * факторы достоверно взаимосвязаны (p < 0,05).

Note. For abbreviations, see the text. * the factors are significantly interrelated (p < 0.05).

 

У пациентов, достигших ремиссии по всем видам приступов, достоверно чаще было компенсировано моторное и психоречевое развитие, чем у детей без ремиссии. Дети, у которых были купированы только эпилептические спазмы, также имели лучшие показатели статомоторного и психоречевого развития в сравнении с пациентами, у которых спазмы купированы не были.

Выводы

Достоверными предикторами неблагоприятного исхода синдрома Веста можно считать: структурную и генетическую форму заболевания, неонатальные судороги, наличие эпилептиформной активности на ЭЭГ до спазмов, нарушение нервно-психического развития до спазмов, наличие очаговой патологии до спазмов, асимметричные эпилептические спазмы, наличие других приступов кроме спазмов, сохранение ЭА в динамике, неэффективность гормонотерапии и терапии первой линии. Форма с неизвестной этиологией является прогностически более благоприятной, поскольку чаще удается купировать спазмы, достичь ремиссии и компенсации статомоторного и психоречевого развития. Достижение ремиссии, равно как и купирование спазмов, повышает вероятность компенсации моторного и психоречевого развития. Достижение ремиссии и купирование спазмов достоверно не влияет на частоту аутистикоподобного синдрома и синдрома Леннокса – Гасто.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Tatiana M. Prygunova

Nizhny Novgorod State Children’s Clinical Hospital

Author for correspondence.
Email: p-tanchita@yandex.ru

neurologist

Russian Federation, Nizhny Novgorod

Elena A. Antipenko

Privolzhsky Research Medical University

Email: antipenkoea@gmail.com

Doctor of Medical Science, Associate Professor, Head of the Neurology, Psychiatry and Narcology Department of FAPE

Russian Federation, Nizhny Novgorod

Konstantin Yu. Mukhin

St. Luka’s Institute of Child and Adult Neurology and Epilepsy

Email: center@epileptologist.ru

Doctor of Medical Science, Professor, Head of Institute

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files