Выбор метода деривации мочи у пациентов с острой задержкой мочеиспускания перед хирургическим лечением доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Полный текст

Введение

Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ) с высокой частотой является причиной экстренной госпитализации больного в урологический стационар. По данным различных исследований, у каждого десятого мужчины в возрасте от 60 до 70 лет в течение 5 лет наблюдения возникает как минимум один эпизод ОЗМ, а на протяжении 10-летнего наблюдения ОЗМ возникает у 30 % мужчин [2, 5, 7]. Наиболее частой причиной возникновения ОЗМ у мужчин является доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), встречающаяся у 50–70 % больных [3–5]. Именно боязнь задержки мочи, а не симптомы расстройства мочеиспускания, зачастую приводит больного на консультацию к урологу. Известно, что в среднем ОЗМ встречается у 10 % мужчин старше 70 лет [1, 6]. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют, что при увеличении объема простаты более 40 см³ и уровня простатспецифического антигена (ПСА) крови выше 1,4 мг/мл риск развития ОЗМ возрастает в 4 раза [3, 5]. Вероятность развития ОЗМ у мужчины старше 70 лет в 8 раз выше, чем у 40-летнего [3].

При экстренной госпитализации врачи в большинстве случаев не располагают всей необходимой информацией, которая позволила бы выполнить больному одномоментную простатэктомию или трансуретральную резекцию (ТУР) простаты. Особое значение имеет отсутствие данных об уровне ПСА, что не позволяет исключать наличие рака предстательной железы. В таких ситуациях, а также в отсутствие тенденции к восстановлению самостоятельного мочеиспускания после удаления катетера практикуется выполнение открытой или троакарной цистостомии.

Целью исследования является оптимизация выбора подхода предоперационного дренирования мочевого пузыря.

Материалы и методы

Исследование проводилось методом случай – контроль.

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения пациентов, госпитализированных в урологическое отделение ГБУЗ СО СГКБ № 8 за 2015–2018 гг. Пациенты, включенные в исследование, соответствовали следующим критериям: наличие ОЗМ, вызванной ДГПЖ, подтвержденной результатами ультразвукового исследования, дренирования мочевого пузыря как метода подготовки к операции, устраняющей ДГПЖ. В зависимости от проведенного дренирования все пациенты были разделены на три группы: 1-я группа (катетеризация мочевого пузыря уретральным катетером), 2-я группа (наложена эпицистостома), 3-я группа (наложена троакарная эпицистостома).

В группу перенесших катетеризацию мочевого пузыря вошли 164 человека, в группу перенесших наложение эпицистостомы — 59 человек, в группу перенесших наложение троакарной эпицистостомы — 57 человек. Всего в исследование было включено 280 человек.

Оценки влияния метода лечения на исход заболевания определены с использованием монофакторного дисперсионного анализа. Пусть X некоторая генеральная совокупность, на которую может влиять некоторый качественный фактор F, имеющий p уровней F₁, F₂, …, F_p. Однофакторный дисперсионный анализ применяют для того, чтобы выявить, оказывает ли существенное влияние фактор F на величину X. Для этого сравнивают факторную дисперсию s²_факт (2), порожденную воздействием фактора, и остаточную дисперсию s²_ост, обусловленную случайными причинами. Если различие между этими дисперсиями значимо, то фактор F оказывает существенное влияние на совокупность X. В этом случае, для того чтобы выявить, который из уровней фактора оказывает наибольшее влияние на совокупность X, производят попарное сравнение средних, соответствующих различным значениям F_i, i = 1, n. Пусть число испытаний на различных уровнях различно, при этом на уровне F₁ произведено q₁ испытаний, на уровне F₂ произведено q₂ испытаний, …, на уровне F_p произведено q_p испытаний. Для упрощения вычислений вместо отдельных наблюдений x_ij, i — номер испытания, j — номер уровня фактора, можно использовать y_ij = x_ij – C, где C — среднее всех наблюдений x_ij. Для выявления, существенно ли различаются дисперсии s²_факт и s²_ост, следует проверить нулевую гипотезу H₀: s²_факт = s²_ост с использованием критерия Фишера при уровне значимости α = 0,95.

 

Исходу лечения пациента с ДГПЖ было присвоено то или иное дискретное числовое значение натурального ряда в соответствии со степенью проявления: 1 — выполненное хирургическое лечение по поводу ДГПЖ без осложнений, 2 — выполненное хирургическое лечение по поводу ДГПЖ имело ближайшие и отдаленные осложнения, 3 — выполненное хирургическое лечение по поводу ДГПЖ привело к летальному исходу.

Результаты исследования

Сравнительная характеристика методов дренирования мочевого пузыря по поводу острой задержки мочеиспускания приведена в таблице. Подавляющее большинство катетеризаций мочевого пузыря было произведено без применения обезболивания — 158 (96,3 %), под внутривенной анестезией — 6 (3,7 %); в группе наложения эпицистостом 27 (45,8 %) выполнены под внутривенной анестезией, остальные 32 (54,2 %) — под спинномозговой анестезией; в группе наложения троакарных эпицистостом 57 (100 %) операций проведены под местным обезболиванием.

 

Сравнительная характеристика методов дренирования мочевого пузыря по поводу острой задержки мочеиспускания

Comparative characteristics of bladder drainage methods in case of acute urinary retention

Характеристика показателя	1-я группа	2-я группа	3-я группа
Анестезия
Не применялось	158 (96,3 %)	0	0
Местное	0	0	57 (100 %)
Внутривенная анестезия	6 (3,7 %)	27 (45,8 %)	0
Спинномозговая анестезия	0	32 (54,2 %)	0
Технические сложности при выполнении
Были	57 (34,8 %)	8 (13,6 %)	7 (12,3 %)
Не было	107 (63,2 %)	51 (86,4 %)	50 (87,7 %)
Успешное выполнение
Да	121 (73,8 %)	59 (100 %)	2 (4 %)
Нет	43 (26,2 %)	0	55 (96 %)
Необходимость повторного дренирования
Да	45 (27,4 %)	0	0
Нет	119 (72,6 %)	59 (100 %)	57 (100 %)
Инфекционно-воспалительные заболевания нижних мочевых путей
Уретрит	143 (87,2 %)	2 (3,4 %)	0
Простатит	56 (34,1 %)	7 (11,9 %)	4 (7 %)
Инфекционно-воспалительные заболевания органов мошонки	24 (14,6 %)	2 (3,4 %)	1 (1,8 %)

 

Успешно были выполнены вмешательства у 121 (73,8 %) пациента в группе катетеризации, у 59 (100 %) пациентов из группы эпицистостомий и у 55 (96 %) — в группе троакарных эпицистостомий. Субъективные сложности при выполнении манипуляции отмечены в 57 (34,8 %) случаях при выполнении дренирования мочевого пузыря уретральным катетером, в 8 (13,6 %) — при выполнении эпицистостомии и в 7 (12,3 %) случаях — при наложении троакарной эпицистостомы. Необходимость в повторном дренировании возникла у 45 (27,4 %) пациентов из группы катетеризации мочевого пузыря.

После проведения манипуляции за время госпитализации у 143 (87,2 %) пациентов из первой группы проявился уретрит, у 56 (34,1 %) — простатит и у 24 (14,6 %) человек возникли инфекционно-воспалительные заболевания органов мошонки. Во второй группе эти показатели составляют: 2 (3,4 %) — уретриты, 7 (11,9 %) — простатиты, 2 (3,4 %) — инфекционно-воспалительные заболевания органов мошонки. В третьей группе зафиксировано наименьшее количество возникновений простатитов — 4 (7 %), инфекционно-воспалительных заболеваний органной мошонки — 1 (1,8 %).

Всем пациентам с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (280 человек) выполнена ТУР.

При этом пациентам с ДГПЖ и ОЗМ (164 человека) в качестве предоперационного метода деривации мочи применена катетеризация, а в дальнейшем выполнена ТУР. В данной группе случаи инфекционно-воспалительного процесса зафиксированы у 143 (87,2 %) пациентов. 59 пациентам в качестве предоперационного метода деривации мочи выбрано наложение открытой эпицистостомы. В этой группе случаи инфекционно-воспалительного процесса зафиксированы у 9 (15,2 %) больных. 57 пациентам в качестве предоперационного метода деривации мочи применили троакарную цистостомию. В этой группе случаи инфекционно-воспалительного процесса после ТУР ПЖ зафиксированы у 4 (7,0 %) больных.

В результате дисперсионного анализа выяснено, что результаты лечения больных с ДГПЖ и ОЗМ различаются достоверно. Но гипотеза: M (X₁) = M (X₂) = ... = M (X_n) — отвергнута, так как при ее проверке F_набл = 4,4 превышает F_кр = 4,2, при уровне значения 0,05. Это означает, что вполне корректно сравнивать результаты лечения в группах, и чем меньше М, тем лучше отдаленные результаты.

Наиболее оптимальным методом деривации мочи перед ТУР у больных с ДГПЖ явилось сочетание трансуретральной резекции предстательной железы с троакарной цистостомией (средняя М = 1,07). При сочетании ТУР с открытой эпицистостомией средняя М = 1,15. Неутешительные данные получены после выполненной ТУР ДГПЖ при использовании перед операцией уретрального катетера в качестве метода деривации мочи.

Заключение

Исходя из полученных в результате анализа данных, можно сделать вывод, что дренирование мочевого пузыря на фоне ОЗМ путем наложения троакарной эпицистостомы несет субъективные сложности не чаще, чем иные рассмотренные выше методы, имеет стабильно высокий процент успешных выполнений, при этом полностью отсутствует необходимость в повторном дренировании. Троакарная эпицистостомия сопровождается наименьшим количеством инфекционно-воспалительных заболеваний нижних мочевых путей и может выполняться исключительно под местной анестезией, что позволяет рекомендовать ее в качестве метода выбора предоперационного дренирования мочевого пузыря.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Денис Олегович Гусев

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарской области «Городская клиническая больница № 8»

Автор, ответственный за переписку.
Email: k.mary96@mail.ru

врач-уролог

Россия, Самара

Аллахверди Дилан оглы Адилов

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница № 1» города Оренбурга

Email: k.mary96@mail.ru

врач уролог-андролог

Россия, Оренбург

Сергей Михайлович Пикалов

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина»

Email: Serpik66@mail.ru

врач-уролог, заведующий урологическим отделением

Россия, Самара

Александр Анатольевич Зимичев

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: zimichew@mail.ru

доктор медицинских наук, доцент кафедры урологии

Россия, Самара

Список литературы

Дополнительные файлы