Отдаленные результаты комбинированной хирургии пациентов с катарактой и глаукомой

Полный текст

Введение.

Глаукома является социально значимым заболеванием и находится на первом месте среди причин нарушения зрения и слепоты. Глаза с сочетанием катаракты и глаукомы имеют ряд особенностей, которые могут оказать влияние, как на течение хирургического вмешательства, так и на его исход [1, 2]. Эти офтальмопатологии имеют выраженный инволюционный характер, в развитии которых значимую роль играют метаболические нарушения в глазу, о которых может свидетельствовать изменение состояния связочного аппарат хрусталика, деструкция пигментного листка радужки, наличие псевдоэксфолиаций. Течение глаукомы часто осложняется возникновением и прогрессированием деструктивных изменений в разных структурах глаза. Помутнение хрусталика в глаукомных глазах, может носить как первичный, так и вторичный характер, и может рассматриваться как осложнение основного заболевания [1, 3]. Современная хирургия хрусталика обеспечивает высокие функциональные результаты и быструю полноценную реабилитацию пациентов с возрастной катарактой. Однако дегенеративные изменения в структурах глаукомного глаза повышают риск развития осложнений. Учитывая выраженные дистрофические изменения радужной оболочки и связочного аппарата хрусталика, задние синехии, обусловленные антиглаукомными операциями в анамнезе дают хирургу меньше шансов надеяться на неосложненную хирургию катаракты [4, 5].

Развитие технического обеспечения факоэмульсификации (ФЭ) привело к возникновению так называемого фемтосопровождения факоэмульсификации [6]. При хирургии катаракты фемтосекундный лазер (ФСЛ) впервые использовал профессор Z. Nagy в 2008 году в Будапеште [7]. ФСЛ работает в инфракрасном диапазоне (1053 нм), время импульса составляет 1/15-15. Действие ФСЛ ограничивается определенным участком ткани, на котором запланировано вмешательство, не затрагивая окружающие структуры, такие как роговица, радужка, связочный аппарат и капсульный мешок хрусталика. Под действием фемтосекундного импульса, возникающий эффект фоторазрыва или фоторасслоения, позволяет выполнить локальный, дозированный разрез ткани, без теплового воздействия на ткани. Расслоение разделенных тканей происходит образованными кавитационными пузырями [8, 9]. Фемтосекундные лазеры позволяют проводить роговичные разрезы, капсулотомии и фрагментацию ядра хрусталика с помощью специально запрограммированных паттернов деления [10-13]. Применение ФСЛ, по данным литературы, способствует уменьшению времени и энергии ультразвукового воздействия на этапе факоэмульсификации до 50% [14], что благоприятно сказывается на течении послеоперационного и восстановительного периодов в связи с уменьшением числа возможных послеоперационных осложнений [21]. Предварительно фрагментированное ядро позволяет уменьшить механические нагрузки на связочный аппарат при удалении ядра в процессе ФЭ [25].

Таким образом, применение ФСЛ призвано улучшить послеоперационные результаты проводимой хирургии. Касаемо выбора антиглаукомного компонента комбинированного вмешательства, приоритетным методом остается непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), которая дает минимальное количество осложнений и максимально адаптирована к комбинированному применению с факоэмульсификацией [15]. Поскольку уменьшение механической нагрузки при фемтосопровождении факоэмульсификации на капсулу и связочный аппарат наиболее важно для глаукомных глаз, в которых чаще наблюдаются дистрофические изменения в области иридохрусталиковой диафрагмы [4, 16], остается актуальным вопрос изучения эффективности факоэмульсификации с фемтосопровождением в комбинации с непроникающей глубокой склерэктомией при сочетанной патологии. В качестве антиглаукоматозного компонента была выбрана НГСЭ с имплантацией коллагенового дренажа ДКА Ксенопласт (НГСЭ+ДКА), фирмы Трансконтакт, Москва. Ксенопласт биосовместим с тканями глаза, не вызывает воспалительной реакции, не обладает токсичностью и иммуногенностью а также длительное время не резорбируется и стоек к биодеструкции [17, 18]. Указанные свойства позволяют рассчитывать на тормозящий эффект избыточного рубцевания, что достоверно продлевает гипотензивный эффект терапии [19, 24]. 

Целью настоящего исследования является оценка эффективности и безопасности фемтолазер-ассистированной факоэмульсификации при сочетании катаракты и глаукомы в комбинации с НГСЭ+ДКА Ксенопласт в отдаленные сроки наблюдения.

Материалы и методы.

Был проведен ретроспективный анализ историй болезней 66 пациентов, наблюдавшихся в ООО Глазной центр «Восток-прозрение» с сочетанной патологией катаракты и глаукомы. Возраст больных варьировал от 53 до 95 лет (в среднем 74±10 лет). Среди обследованных пациентов было 23 мужчины (34,8 %) и 43 женщины (65,2 %). Из пациентов были сформированы группы, прооперированные следующими методами: 1-я группа — факоэмульсификация с НГСЭ + ДКА (ФЭ с НГСЭ - 49 глаз, 43 пациента); 2-я группа — факоэмульсификация с фемтолазерным сопровождением с НГСЭ + ДКА (ФЭ+ФС с НГСЭ - 27 глаз, 23 пациента). Начальная стадия ПОУГ в первой группе исследования была диагностирована в 7 глазах (14,3 %), развитая – в 14 (28,6 %), далекозашедшая – в 28 (57,1 %). Во второй группе начальная стадия ПОУГ была диагностирована в 4 глазах (14,8 %), развитая – в 10 (37 %), далекозашедшая – в 13 (48,2 %). Пациентов с терминальной стадией глаукомы в исследование не включали. Все пациенты до операции находились на гипотензивном режиме, включающем как монотерапии аналогами простагландинов (ПГ), неселективными бета-адреноблокаторами (ББ), агонистами альфа-адренергических рецепторов или местными ингибиторами карбоангидразы (ИКА), так и фиксированные комбинации в зависимости от стадии заболевания, необходимости достижения целевого внутри глазного давления. Гипотензивный режим до операции ни одному из пациентов из исследуемых групп отменен не был. Компенсация ВГД была достигнута ранее проведенными антиглаукомными операциями или применением комбинаций местных гипотензивных препаратов. Пациенты с субкомпенсированным и высоким ВГД находились на максимальном гипотензивном режиме. Гипотензивный режим в разных группах применялся симметрично, разницы в назначенных препаратах не было. Срок наблюдения составил 5 лет. До и после операции все пациенты проходили стандартное офтальмологическое обследование. В процессе диагностики устанавливали уровень предоперационного ВГД, стадию глаукомы. Дополнительно проводили оптическую когерентную томографию (ОКТ) сетчатки и диска зрительного нерва (ДЗН), исследование на аппарате ORA (определяли роговично-компенсированное внутриглазное давление (ВГДрк), внутриглазное давление, приравненное к давлению по Гольдману (ВГДг), корнеальный гистерезис (КГ)). Факоэмульсификация была проведена с помощью факоэмульсификатора «Stellaris–PC» («Bausch + Lomb», США). Фемтолазерное сопровождение выполнялось на установке «Victus», фирмы «TechnolasPerfectVision», ФРГ (входит в группу «Bausch + Lomb», США), с программным обеспечением в версиях 2.5 и 2.7.

Статистическая обработка данных. Математическая обработка проводилась методами вариационной статистики. Критерий достоверности p<0,05. Статистическую обработку данных производили с помощью лицензионного пакета Statistica 10.0.

Результаты и обсуждение.  

В настоящем исследовании показатели уровней ВГД до операции статистически значимо не отличались у пациентов первой и второй группы (p>0,05). Среднее значение ВГД рк и ВГДг в первой группе до операции составило 27,93 ± 9,86 мм рт. ст. и 27,7±8.9 мм рт. ст. соответственно, КГ — 6,97 ± 3,03 мм рт. ст. Среднее значение ВГД рк и ВГД г во второй группе до операции составило 25,9±8,4 мм рт. ст. и 24,7±7,7 мм рт. ст. соответственно, КГ — 7,7 ± 2,05 мм рт. ст. Количество используемых препаратов в обеих группах составило 2,8±0,5. Через месяц после операции проводился контроль показателей остроты зрения (ОЗ). Результаты измерения корригированной ОЗ до и после операции через 1 мес., а также через 5 лет в группах исследования представлены в табл.1. В показателях не  было  выявлено  статистически значимых отличий между 1-й и 2-й группами.

 

Таблица 1. Корригированная острота зрения, М±m.

Table 1. Corrected visual acuity, М±m

 

Сроки наблюдения Observation duration	ФЭ с НГСЭ PE and NPDS  (n=49)	ФЭ+ФС с НГСЭ PE+FL and NPDS (n=27)
До операции Before operation	0,21±0,05	0,17±0,03
Ч/з 1 мес. After 1 month	0,64±0,15	0,62±0,17
Ч/з 5 лет After 5 year	0,57±0,16	0,59±0,12

 

 

Проводился контроль показателей уровней ВГД и КГ в период наблюдения от 6 мес. до 5 лет. Результаты проведенного исследования отображены в табл. 2-4. Через 6 месяцев после операции отмечалось статистически значимое снижение уровня ВГД у пациентов обеих групп (р< 0,001), однако не было отмечено статистически значимой разницы данных уровня ВГД между пациентами двух групп (р>0,05) (Таб. 2 и 3). Показатели уровней ВГД были практически идентичны, следовательно добавление фемтоэтапа к стандартной процедуре факоэмульсификации в комбинации с НГСЭ никак не повлияло на уровень ВГД в раннем послеоперационном периоде. Вместе с тем, по сообщениям исследователей [20], наложение вакуумного кольца перед процедурой фемтокапсулорексиса и фемтофрагментации ядра приводило в некоторых случаях к кратковременному повышению ВГД в моменте до 35,5±8,1 мм рт.ст., однако, через 1 день после операции уровни ВГД также были практически идентичны показателям группы пациентов после стандартной бимануальной факоэмульсификации.

В группе ФЭ+ФС с НГСЭ уровень ВГД через 6 месяцев после операции был нормализован у 94% пациентов. Из них 67.3% пациентов не потребовалась дополнительная гипотензивная терапия для нормализации ВГД, 32,7% пациентов требовалась инстилляция 0,5±0,5 препарата.  Уровень ВГД к концу 1 года был нормализован у 89% пациентов, из которых 56,4% пациентов без дополнительной гипотензивной терапии для нормализации ВГД, 43,6% пациентов требовалась инстилляция 0,7±0,5 препарата. К концу 2 года уровень ВГД был нормализован у 79% пациентов (49,8% без гипотензивных препаратов, инстилляция 1,5±1,2 препарата требовалась у 50,2% пациентов). Нормализация уровня ВГД к концу 3 года отмечалась у 73% пациентов - 41,3% пациентов не требовалась гипотензивная терапия, инстилляция 1,9±1,2 препарата требовалась у 58,7% пациентов. К концу 4 года уровень нормализованного ВГД отмечался у 68% пациентов (41,9% пациентов без гипотензивных препаратов, у 58,1% пациентов требовалась инстилляция 1,7±0,8 препарата). К концу 5 году наблюдения уровень нормализованного ВГД отмечался у 69% пациентов (40,7% пациентов без гипотензивных препаратов, у 59,3% пациентов требовалась инстилляция 1,9±0,8 препарата).

Через 5 лет после операции среднее значение ВГД рк составило 15,1 ± 3,26 мм рт.ст, ВГД г – 15,31 ± 4,65 мм рт.ст. Было отмечено статистически значимое повышение КГ – 8,28 ± 0,97 мм рт.ст. относительно дооперационных значений, что показывает нормализацию биомеханических свойств корнеосклеральной оболочки глаза в отдаленном послеоперационном периоде. Стабилизация глаукомного процесса соответственно периметрическим и структурным параметрам была у 69% пациентов (p=0,001).

В группе ФЭ с НГСЭ уровень ВГД через 6 месяцев после операции был нормализован у 92% пациентов, к концу 1 года у 85% пациентов. К концу 2 года наблюдения уровень ВГД был нормализован у 77% пациентов, к 3-му году - 73% пациентов, к концу 4 года - у почти 65% пациентов, на 5 год - у 67% пациентов независимо от медикаментозного лечения. Через 6 мес 31,6% пациентов требовалась инстилляция 0,7±0,5 препарата, к концу 1-го года 40,7% пациентов требовалась инстилляция 0,5±0,5 препарата. К концу 2 года гипотензивная терапия требовалась 51,8% пациентов, которым проведена инстилляция 1,5±1,0 препарата, к концу 3-го года - 58,3% пациентов с инстилляцией 1,7±0.8 препарата, к концу 4-го - 59,4% пациентов с инстилляцией 1,9±0,8 препарата. На 5-ый год наблюдения у 63,3% пациентов требовалась инстилляция 1,7±1.0 препарата).

В первый год наблюдения 6,8±4,6 месяцев после операции 71,3% пациентам исследуемых групп была проведена лазерная гониопунктура, что привело к статистически значимому снижению ВГД до 14,2±1,9 мм рт.ст. Среднее значение ВГД до проведения гониопунктуры составило 23±2,1 мм.рт.ст. С целью повышения остроты зрения в группах исследования в течение 2-х лет после операции проводили YAG-лазерную дисцизию задней капсулы хрусталика. Количество дисцизий в первой группе составило 74% случаев, во второй - 78% случаев.

Было отмечено статистически значимое повышение КГ до 8,46 ± 2,62 мм.рт.ст. в первой группе и до 8,28 ± 0,97 мм рт.ст. во второй группе относительно дооперационных значений в течение 5 лет, что показывает нормализацию биомеханических свойств корнеосклеральной оболочки глаза в отдаленном послеоперационном периоде. Динамика показателей ВГД рк, ВГДг, КГ представлена на Рис. 1-3.

Рис. 1. Динамика ВГДрк в отдаленном послеоперационном периоде

Pic. 1. Dynamics of IOPcc  in the late postoperative period

 

Рис. 2. Динамика ВГДг в отдаленном послеоперационном периоде

Pic. 2. IOPg dynamics in the late postoperative period

 

Рис. 3. Динамика корнеального гистерезиса в отдаленном послеоперационном периоде

Pic. 3. Dynamics of corneal hysteresis in the late postoperative period

 

Стабилизация глаукомного процесса соответственно периметрическим и структурным параметрам в течение 5-ти лет наблюдения была достигнута у 71,9%, пациентов (p=0.001). Между исследуемыми группами не отмечалось статистически значимой разницы между показателями.

В течение 5 лет наблюдения в обеих группах наблюдения мы получили повышение общей светочувствительности сетчатки и уменьшения количества локальных дефектов, что отображается на линейной диаграмме (Рис.4). Снижение ВГД привело к улучшению периметрических показателей (MS, AD, PD) и стабилизации глаукомного процесса.

Рис.4 Динамика периметрических показателей (MS,PD,AD) в отдаленном периоде. (MD (mean deviation) – среднее отклонение. PD (pattern defect) – общее количество дефектов, AD (average defect) – средний количественный дефект)

Fig. 4 Dynamics of perimetric indicators (MS, PD, AD) in the long-term period. (MD (mean deviation) - average deviation. PD (pattern defect) - total number of defects, AD (average defect) - average quantitative defect)

В позднем послеоперационном периоде (5 лет наблюдения) не отмечалось статистически значимой разницы между уровнями достигнутого ВГД у пациентов первой и второй групп (ВГДрк p=0,27, ВГДг р=0,71). У пациентов обеих групп отмечалось статистически значимое снижение уровня ВГДрк и ВГДг (р<0,001 для пациентов первой группы и р=0,02 для пациентов второй группы соответственно).

При проведении сравнительного анализа уровней ВГД и КГ в отдаленном послеоперационном периоде (через 5 лет) в обеих группах была отмечена выраженная стабилизация показателей, однако во второй группе отмечалась меньшая флюктуация значений КГ, что объясняется положительным влиянием фемтоэтапа, обеспечивающего меньшую нагрузку на связочный аппарат глаукомных глаз, а также лучшей стабилизацией положения интраокулярной линзы в капсульном мешке [12].

 

Таблица 2. Роговично-компенсированное (ВГД р/к) внутриглазное давление в группах наблюдения, М±m, мм рт.ст.

Table 2. Corneal-compensated (IOP cc) intraocular pressure in the observation groups, М±m, mm Hg.

 

Срок наблюдения Observation duration	ФЭ с НГСЭ PE and NPDS (n=49)	ФЭ+ФС с НГСЭ PE+FL and NPDS (n=27)
До операции Before operation	27,23 ± 11,86	25,9±8,4
ч/з 6 мес. After 6 months	16,33 ± 4,90	14,96 ± 4,1
ч/з 1 год After 1 year	14,81 ± 5,28	16,56 ± 4,93
ч/з 2 года After 2 year	17,63 ± 6,09	15,88 ± 3,67
ч/з 3 года After 3 year	17,34 ± 3,41	15,23 ± 3,79
ч/з 4 года After 4 year	17,02 ± 4,79	15,06 ± 3,34
ч/з 5 лет After 5 year	17,06 ± 3,75	15,1 ± 3,26

 

Таблица 3. Внутриглазное давление по Гольдману (ВГДг) в группах наблюдения, М±m, мм рт.ст.

Table 3. Intraocular pressure according to Goldman (IOPg) in the observation groups, М±m, mm Hg.

Срок наблюдения Observation duration	ФЭ с НГСЭ PE and NPDS (n=49)	ФЭ+ФС с НГСЭ PE+FL and NPDS (n=27)
До операции Before operation	27,7±7.9	24,7±7,7
ч/з 6 мес. After 6 months	14,01 ± 4,77	13,13 ± 2,91
ч/з 1 год After 1 year	13,64 ± 5,38	14,51 ± 4,78
ч/з 2 года After 2 year	15,88 ± 6,35	13,75 ± 3,45
ч/з 3 года After 3 year	14,9 ± 3,66	13,18 ± 3,26
ч/з 4 года After 4 year	14,64 ± 5,1	12,8 ± 2,51
ч/з 5 лет After 5 year	14,52 ± 2,82	15,31 ± 4,65

 

Таблица 4. Показатели корнеального гистерезиса (КГ) в группах наблюдения, М±m, мм рт.ст.

Table 4. Indicators of corneal hysteresis (CH) in the observation groups, М±m, mm Hg.

 

Срок наблюдения Observation duration	ФЭ с НГСЭ PE and NPDS (n=49)	ФЭ+ФС с НГСЭ PE+FL and NPDS (n=27)
До операции Before operation	6,97 ± 3,03	7,7 ± 2,05
ч/з 6 мес. After 6 months	7,99 ± 1,52	8,47 ± 1,96
ч/з 1 год After 1 year	8,95 ± 1,76	8,42 ± 1,15
ч/з 2 года After 2 year	9,08 ± 2,0	8,63 ± 1,41
ч/з 3 года After 3 year	7,85 ± 1,6	8,58 ± 1,63
ч/з 4 года After 4 year	8,52 ± 2,86	8,28 ± 0,98
ч/з 5 лет After 5 year	8,46 ± 2,62	8,28 ± 0,97

 

Результаты проведенного исследования показывают эффективность и безопасность указанного метода для лечения больных катарактой и глаукомой. Влияние фемтолазерного сопровождения факоэмульсификации на клинико-функциональные результаты в глаукомных глазах очевидно оказывает стабилизирующее воздействие на течение глаукомного процесса в отдаленные послеоперационные сроки наблюдения по сравнению с методом стандартной факоэмульсификации в силу уменьшения флюктуации ВГД и КГ, что обеспечивает лучший биомеханический статус глаза и нормализацию глаукомного процесса.

Обсуждение.

Проблемы хирургии катаракты на глаукомных глазах определяются трудностью выбора между необходимостью работы инструментами в области зрачка с неизбежностью механического воздействия на капсулу хрусталика и связочный аппарат и реальным состоянием этих структур при глаукоме [7, 22, 23].

Исследование эффективности различных методик комбинированного лечения у пациентов с сочетанной патологией катаракты и глаукомы позволили выделить наиболее перспективные варианты. Bilgin G. и соавт. [26] в своей работе показали, что операция ФЭ с НГСЭ  позволила добиться превосходного контроля уровня ВГД, а также обеспечить быстрое восстановление остроты зрения у пациентов при сроке наблюдения 36 месяцев, что согласуется с результатами настоящего исследования. Авторы пришли к выводу о целесообразности рассмотрения операции ФЭ с НГСЭ  в качестве первичной операции у пациентов с ПОУГ и сопутствующей катарактой. Guedes R.A. и соавт. [27] также оценили эффективность операции ФЭ с НГСЭ  в течение 3 лет наблюдения. Через 3 года наблюдения у обследуемых пациентов уровень ВГД<21 мм рт.ст. без сопутствующей медикаментозной поддержки был отмечен в 56,1% случаев, снижение уровня ВГД не менее чем на 20% от дооперационного показателя без медикаментозного лечения – в 56,1%, и снижение уровня ВГД < 21 мм рт. ст. с медикаментозным лечением или без него – в 100% случаев, что также позволяет говорить о приоритетности применения ФЭ с НГСЭ у пациентов с ПОУГ и сопутствующей катарактой. В 2021 году группа авторов под руководством Xiao J.Y. [28] провели метаанализ исследований, посвященных применению ФЭ с НГСЭ, и также пришли к выводу, что данный вид хирургического лечения может быть рекомендован пациентам с глаукомой и сопутствующей катарактой из-за его превосходной эффективности и меньшего количества осложнений.

Применение фемтосеккундного лазера по данным многочисленных исследований на сегодняшний день является перспективным для выполнения некоторых этапов хирургии катаракты [7, 29]. В исследованиях было показано, что применение фемтосопровождения факоэмульсификации позволяет произвести точный капсулорексис заданных размеров, сократить время использования энергии ультразвука, что значительно сокращает время интраокулярной работы хирурга и снижает негативное воздействие на связочный аппарат и область иридохрусталиковой диафрагмы, что крайне важно для пациентов с ПОУГ, так как именно для данной группы пациентов характерны дистрофические изменения в области иридо-хрусталиковой диафрагмы.[5, 6, 21, 30].

Таким образом, применение ФЭ+ФС с НГСЭ является перспективным методом хирургического лечения у пациентов с сочетанной патологией катаракты и глаукомы. Высокая эффективность и безопасность ФЭ с НГСЭ, подтвержденная многочисленными исследованиями, в сочетании с атравматичностью при проведении капсулорексиса и фрагментации ядра катаракты при помощи фемтосеккундного лазера позволит достичь наилучших результатов и снизить риски послеоперационных осложнений.

Выводы.

1. Фемтосопровождение факоэмульсификации в комбинации с НГСЭ с имплантацией дренажа Ксенопласт является эффективным и безопасным методом лечения больных при сочетании катаракты и открытоугольной глаукомы.
2. Уровень ВГД в отдаленном послеоперационном периоде наблюдения в группе после проведенной фемтолазер-ассистированной факоэмульсификации в комбинации с НГСЭ с ксенодренированием у глаукомных больных был нормализован в 69% случаев со стабилизацией глаукомного процесса.

Об авторах

Артём Петрович Вознюк

ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: voznyuk_artemy.vp@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5165-1274

аспирант кафедры глазных болезней МГМСУ им. А.И. Евдокимова, врач-офтальмолог ОСП РДКБ

Россия, ул. Делегатская, д.20, стр.1, г. Москва, Россия, 127473

Сергей Игоревич Анисимов

Глазной центр «Восток-Прозрение»,
ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России

Email: xen3744@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1922-4939

д.м.н, профессор кафедры глазных болезней МГМСУ им. А.И. Евдокимова, научный директор Глазной центр «Восток-Прозрение»

Россия, ул. Полины Осипенко, дом 10, корпус 1, г. Москва, Россия ул. Делегатская, д.20, стр.1, г. Москва, Россия, 127473

Светлана Юрьевна Анисимова

Глазной центр «Восток-Прозрение»

Email: xen3744@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0562-5440

д.м.н, профессор, генеральный директор Глазной центр «Восток-Прозрение»

Россия, ул. Полины Осипенко, дом 10, корпус 1, г. Москва, Россия

Лусине Левоновна Арутюнян

ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России
Глазной центр «Восток-Прозрение

Email: luslev@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9356-6526

д.м.н, профессор кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО РМАНПО, заведующая диагностическим отделением Глазной центр «Восток-Прозрение»

Россия, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1, г. Москва, Россия, 125993 ул. Полины Осипенко, дом 10, корпус 1, г. Москва, Россия

Наталья Сергеевна Анисимова

Глазной центр «Восток-Прозрение»

Email: xen3744@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6105-1632

к.м.н., ассистент кафедры, главный врач Глазной центр «Восток-Прозрение»

Россия, ул. Полины Осипенко, дом 10, корпус 1, г. Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы