Методологические аспекты и этические проблемы исследований COVID-19

Полный текст

Актуальность

В марте 2020 года решением Всемирной организации здравоохранения интенсивное распространение возбудителя COVID-19 SARS-CoV-2 получило статус пандемии. Поскольку возбудитель заболевания, в некоторых случаях приводящего к смерти, является новым, в начале 2020 года возникла острая потребность в научных исследованиях, которые смогли бы повлиять на здравоохранение и политику. Большой значимостью обладали эпидемиологические и филогенетические исследования, моделирование заболеваемости COVID-19, характеристика патогенеза новой коронавирусной инфекции и ассоциированных с ней патологий. Изучение рецепторного аппарата SARS-CoV-2, аналогичного SARS-CoV-1, сыграло важную роль в исследованиях изменений реологических свойств крови больных, страдающих COVID-19 [1].

Указанные направления исследований новой коронавирусной инфекции сыграли немалую роль в общественном здравоохранении, позволив снизить передачу SARS-CoV-2. Вместе с тем публикация большого количества работ по эпидемиологии, симптоматике и патогенезу, этиологии, терапии и профилактике COVID-19 вскрыла серьезные проблемы методологического и этического характера [2, 3].

Проблемы проведения исследований и клинических испытаний

Организация клинических испытаний и проведение исследований COVID-19 – процессы, в которых участвуют как сами врачи и представители этических комитетов, так и общественность.

В начале 2020 года фокус исследований сместился на клинические испытания, которые должны проводиться в соответствии с good clinical practice («надлежащая клиническая практика»). Чтобы сократить время процедур, которые традиционно длятся в течение несколько лет, некоторыми ведомствами были пересмотрены действующие правила. В частности, в апреле 2020 года Европейским агентством лекарственных средств были утверждены принципы клинических испытаний препаратов, которые основаны на упрощении их программы, дизайна и методологии [4].

Основной проблемой проводимых исследований COVID-19 было и остается нахождение баланса между быстротой, способствующей более гибкой политике в отношении терапии и профилактики COVID-19, и риском методологических недостатков. Набор добровольцев, незавершенность клинических испытаний лекарственных препаратов и вакцин, игнорирование побочных эффектов (например при применении производных хинина гидроксилхлорохина) – это серьезные проблемы методологии. Несопоставимые результаты, отсутствие рандомизации выборки и ее ослепления – также очевидные методологические проблемы. Сама отчетность зачастую скудна, выводы исследований и клинических испытаний, которые важны для пациентов и ЛПУ, не раскрыты. Например, 61,4% протоколов исследований не сообщили, были ли включены в исследование пациенты с риском смерти – они не были приоритетными в клинических испытаниях, среди которых лишь 11,4% завершились (на 19.04.2020) [5]. Как известно, чем меньше размер выборки, тем выше риск не обнаружить побочные эффекты, которые, несмотря на незначительную частоту, играют огромную роль в изучении фармакодинамики препаратов.

Принцип open science

Затронув человечество, современная жизнь которого во многом определяется достижениями науки и техники, COVID-19 стал катализатором распространения принципа open science («открытая наука»). До 2020 года его главными идеологами были интернет-ресурсы типа Sci-Hub и LibGen, с помощью которых можно было получить бесплатный доступ к миллионам научных статей и тысячам глав книг. Несмотря на правовые препятствия, связанные с деятельностью Sci-Hub, он оставался популярным ресурсом [6]. С началом пандемии COVID-19 понятие open science стало неотъемлемо связываться в том числе с прогрессом, достигнутым в борьбе с COVID-19. Некоторые журналы и издательства, например BMC Medicine, BMJ, Elsivier, Springer Nature, провозгласили принцип open science ведущим в борьбе с COVID-19. В частности, издательская компания Springer Nature утвердила следующее положение: «Springer Nature продвигает открытия, публикуя надежные исследования, поддерживая развитие новых областей знания, делая идеи и информацию доступными по всему миру и прокладывая путь к открытому доступу» [7].

Принцип open science важен и применительно к индивидуальному поведению населения, которое определяется поиском информации по COVID-19 и уровнем образования [8]. То, кем и как представлен источник информации по новой коронавирусной инфекции, влияет на доверие к нему. В формировании доверия немалую роль играют авторитетность источника информации и собственные знания. Чем выше доверие человека к науке вообще и к медицине в частности, тем больше он склонен опираться на научные достижения и следовать рекомендациям специалистов. Индивидуальное поведение в эпоху COVID-19 напоминает паттерны поведения, которые были характерны для эпидемии ВИЧ / СПИД в СССР: население доверяло информации, которая казалась более правдивой, – биомедицинским исследованиям и их интерпретациям в СМИ, мнению врачей и ученых.

Проблемы публикаций, посвященных изучению COVID-19

Несомненно, столь интенсивный процесс, как пандемия COVID-19, и научные исследования в этой области повлияли на порядок рассмотрения, рецензирования и принятия к публикации рукописей соответствующей тематики. Число статей, посвященных COVID-19, многократно выросло. Значительно возросло и число препринтов – предварительных вариантов авторских рукописей, доступных для ознакомления. Вместе с тем было обнаружено значительное количество научных статей, отражающих результаты биомедицинских исследований низкого качества, которые способны привести к ложным заявлениям [9].

Исследователи считают, что стремительное принятие статей по COVID-19, которое практикуют многие научные издания, является манипулированием правдой, зачастую способствует распространению дезинформации и влияет на восприятие клинически значимой информации [10]. «Какими бы захватывающими ни казались результаты некоторых исследований COVID-19, они часто ошибочны, поэтому их результатам не стоит доверять» [11:123].

Оперативно принимаемые рукописи (которые зачастую вообще не проходят процедуру рецензирования) с большей вероятностью содержат методологические и этические проблемы, которые не были обнаружены в период их рассмотрения, чем те, которые проходят тщательную проверку. Такие «быстрые» статьи не только не ретрагируются, но и, к сожалению, служат источником дебатов, участие в которых принимают и врачи, и исследователи, и СМИ [12]. Между тем необъективное представление результатов исследований способствует преуменьшению неблагоприятных исходов или преувеличению позитивных изменений, что впоследствии не может не отразиться на систематических обзорах.

Обнаружение проблем с результатами исследования, терминологией, соблюдением биоэтических принципов нередко становится причиной постпубликационного рецензирования и ретрагирования статей [13, 14]. Некоторые ресурсы (к примеру, http://retractiondatabase.org/RetractionSearch.aspx) позволяют провести анализ ретрагированных статей, количество которых по сравнению с периодом до 2020 года резко возросло. Обнаруживаются проблемы, связанные с фиктивным или покупным авторством, нарушением биоэтических принципов ведения пациентов и фабрикацией результатов исследования [15]. Также к грубейшим этическим нарушениям науки относится плагиат. Так, примеры плагиата были обнаружены в дискуссионных статьях по связи рака и COVID-19 и кратких обзорах литературы по типу «подборки» [16, 17]. Некоторые исследования [18], касающиеся терапии COVID-19 (применение гидроксихлорохина), были ретрагированы, поскольку содержали недостоверные результаты, влияющие на эффективность врачебной помощи. Редакция старейшего журнала The Lancet в своем отзыве отметила: «Недавняя статья <…> была отозвана тремя авторами, поскольку <…> достоверность данных, лежащих в основе этого обсервационного исследования, не могла быть гарантирована авторами исследования». На наш взгляд, восприятие гидроксихлорохина в период недостатка информации по терапии COVID-19 напоминает эффекты широкого применения гомеопатических препаратов, клинические исследования которых не соответствовали принципам доказательной медицины и были сенсационными.

Макро- и микроэтика: исследования и реальность

Методология исследований и клинических испытаний регулируется тем, что в конце 1990-х годов было дифференцировано на макро- и микроэтику. Если макроэтика является глобальной, затрагивающей общечеловеческие проблемы, и ее источником служат концепты жизни и смерти, то микроэтика является личностной, она создается в многообразных отношениях между врачами и пациентами [19]. Вопреки базовым этическим принципам, работники здравоохранения могут следовать принципам микроэтическим. Отказать пациенту в предоставлении врачебной помощи – значит, сохранить самого себя и распределить силы так, чтобы не затрагивать групп с высоким риском смерти. Если профессиональная некомпетентность считается обоснованной причиной отказа от оказания медицинской помощи, то сохранение собственного здоровья, например при лечении тяжелобольного пациента с COVID-19, таковой не является. «Когда интересам пациента не уделяется первостепенное внимание в конфликтной ситуации, нарушается верность профессии и подрывается ее целостность» [19: 262].

Включение в исследование добровольцев с разными социально-демографическими характеристиками определяется не столько общей этикой, сколько микроэтикой, которой привержен исследователь. Игнорирование и пренебрежение контингентами риска, такими как мигранты и этнические меньшинства, несовершеннолетние и лица преклонного возраста, беременные женщины, обусловлены в первую очередь личными рисками, сохранением собственного здоровья и репутации [20]. В результате наблюдается экстраполяция выводов исследований и клинических испытаний со здоровыми добровольцами на население в целом, что не учитывает многообразие факторов, определяющих лечение и профилактику COVID-19.

Выводы

В условиях эпохи COVID-19 произошла трансформация медицинской науки, которая потребовала оперативности и в плане проведения научных исследований, и в плане информирования об их результатах. Но многочисленность и быстрота исследований COVID-19 привела к значительному падению качества их проведения, а стремление научных медицинских изданий к скорейшему опубликованию рукописей по соответствующей тематике – к появлению огромного числа научных публикаций, содержащих серьезные методологические и этические нарушения.

Конфликт интересов: автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Роман Витальевич Романов

Автор, ответственный за переписку.
Email: rrv2019@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1469-4053
SPIN-код: 7956-7508

студент 3 курса

Список литературы

Дополнительные файлы