Russian healthcare under the sign of constructivism

Full Text

Само название представленной статьи выводит аналитика на проблематику взаимодействия философии и медицины и поиск эффективных практик выживания в современном мире. Именно «научная дружба» медицины и философии позволяет сохранить и совершенствовать не только медицинские технологии здоровья, но и пронести через время «факел огня» философского осмысления ценности человеческой жизни. Заметим, что исторически врач всегда был обречён не только быть профессионально стойким, но и быть философски мудрым. Поэтому в лечебных практиках хороший врач всегда использует весь спектр «предпосылочного» знания о мире, культуре и психологии человеческих отношений. В русле сказанного становится понятной актуальность исследований детерминаций связей между медицинскими и философскими парадигмами, между медицинскими технологиями и их ценностным обоснованием, между оптимизацией здравоохранения и запросами общества. Уточним, что тематизация актуальности всегда определяется конкретными задачами. Их решение позволяет аналитику расширить границы теоретико-методологического поля, включив в него новые идеи и подходы. Постановка задач артикулируется заданными вопросами и поиском ответов на них, что выводит исследователя на презентацию авторских идей и концепций.

Цель исследования — выявить противоречия в российском здравоохранении, возникшие под влиянием конструктивизма и наметить пути их преодоления.

Для реализации поставленной цели сформулируем вопросы:

Как идеи конструктивизма изменили модель российского здравоохранения?

Какие противоречия организационного, социального и юридического плана при этом вскрылись?

Какие пути выхода можно предложить в этой ситуации?

Отвечая на первый вопрос, постулируем общепринятое положение о том, что конструктивизм как методологическая установка сформулировала собственную исследовательскую проблематику, предложив программу «Новой эпистемологии». Стержнем этой программы стало переформатирование традиционной теории познания [3].

Конструктивизм с философским изяществом ликвидировал парадигму отражательной концепции знания и выступил антиподом любому реализму. На это обратила внимание Л.А. Микешина: «Известные современные учёные: социолог Н. Луман, нейробиологи У. Матурана и Ф. Варела, — стремятся показать, что система, структура, окружающая среда не существуют в природной или социальной реальности, а формируются в нашем знании в результате операций различения и конструирования, проводимых наблюдателей» [5].

Ещё раз отметим, что все известные разновидности конструктивизма (эпистемологический, социальный, радикальный) фокусируются на идее: «Реальность, понимаемая как вселенная, состоящая из независимых сущностей... — это по необходимости фикция, принадлежащая чисто описательной области... Человек живёт в постоянно изменяющейся области описаний, которую он порождает путём рекурсивных взаимодействий...» [4].

В данном ракурсе философ-конструктивист не ищет ответа на вопрос: что из себя представляет реальность и возможно ли её познание — он даже не ставит этот вопрос. Конструктивист ищет разнообразные способы построения объекта, в ходе которого возникает само знание о нём. Иными словами, если в первом случае речь идёт о типе знания «что это», то во втором — о знании как конструкции. Актуализируем идею о том, что социально-экономическим основанием появления концепции конструктивизма стал феномен экономики потребления. Подчеркнём, что когнитивная схема конструктивизма вытекает из методологии релятивизма. Совместными усилиями методология релятивизма и философии постмодернизма стало исключение проблематики истины из пространства современной философской проблематики. Ситуация представляется более драматичной: «за скобки была вынесена» чёткая демаркация между знанием о заданном объекте, знанием о самом объекте и знанием о способах оперирования с объектом. В конечном итоге сложный процесс познания стал редуцироваться только к поиску всё нового и нового знания, которое конструируется человеком. Таким образом, платформой нового знания выступает не механизм преемственности, а акт «самотворения внутри субъекта». При этом возникает конструкт, который по замыслу субъекта должен обладать характеристиками жизнеспособности. В результате с помощью конструкта ситуация не познаётся, а к ней приспосабливаются. При этом познавательный ресурс знания рассеивается, его место занимает функциональный ресурс.

Следует выделить важный момент. В «жизнеспособном конструкте» нарушается исторически апробированный баланс между статусом нового знания и принципами блага, что привело к игнорированию известного правила: «Не всё новое — хорошее». Гармония этого баланса присутствовала в модели Гиппократа, который работал на основе «не навреди», в модели Парацельса — «делай благо», в деонтологической модели — «исполняй долг», в биоэтической модели — «принцип уважения автономии пациента». Таким образом, основные идеи конструктивизма не только снимают проблему истины, но и игнорируют процесс преемственности в познании, а также нарушают гармонию знания и благо в деятельности человека.

Философия конструктивизма затронула и сферу здравоохранения [2, 7–9]. Концепция классической модели медицины, которая предполагает лечение больного, а не болезни, стала заменяться противоположной концепцией — лечением болезни. Казалось бы, ничего опасного в такой замене не произошло. Более того, появилась конкретика с точки зрения экономики здравоохранения. Стало удобно подсчитать затраты на лечение болезни среднего больного при не осложнённом течении и, следовательно, рассчитать среднее количество медикаментов и всего необходимого оборудования. Такая система оказалась полезной и с точки зрения страхования медицинских и иных рисков. То есть, появилась некая стройность и чёткость в медицинском обслуживании. Однако новая модель врачевания под влиянием идей конструктивизма вошла в противоречие с самим принципом ведения больных, который предполагает лечение не только болезни, но всех нарушенных болезнью систем в организме человека. «И тут кончается искусство и дышит почва и судьба (Б. Пастернак)». Дело в том, что новая модель здравоохранения, сложившаяся под влиянием конструктивизма, органически включилась в экономику потребления. В рамках этой экономики стимулируется не само производство товара в его оптимальном соотношении: цена – качество. В этой экономике поощряется тот, кто изобретает новый конечный продукт, формирует при этом всё новые и новые потребности. В итоге общество в лице «коллективного субъекта» само начинает заказывать всё новые и новые интересы. Другими словами, коллективное общество не интересует собственный процесс воспроизводства материальной и духовной сфер. Общество лишь интересует конечный результат в виде нового продукта и новой услуги. Этим можно объяснить, что в структуру современного общества прочно вошли и закрепились многочисленные практики образовательных и медицинских услуг, контролируемых страховыми компаниями как государственными, так и частными. Приоритетами в деятельности этих компаний являются не только улучшение качества медицинских услуг, посредством организационного контроля и экономических рычагов, но и реализация своих экономических выгод. Под давлением сложившихся факторов врач не использует комплексный подход к больному: анализ ранее перенесённых болезней. У него формируется предметно-понятийное мышление, направленное на лечение основной болезни, с которой больной поступил в стационар. Выяснилось, что на лечение иных болезней у человека, госпитализированного в стационар с одним диагнозом, не выделены финансовые средства, а значит, такое лечение и обследование должно проходить исключительно за счёт средств больницы, а не страховой компании. Такое положение привело к очень неприятным последствиям для больного, которому по факту перестали проводить лечение и обследование сопутствующих заболеваний. Чтобы смягчить эти негативные последствия система стала определять фиксированное время пребывания в стационаре с одним заболеванием, а для лечения других заболеваний человеку предлагается брать другое направление и всё повторяется по кругу, пока человек не будет полностью обследован и излечен. Причём лечение по такой системе проводится также в строгом соответствии с протоколами и клиническими рекомендациями, утверждёнными как минимум на уровне министерства здравоохранения региона. Естественно, такие рекомендации подготавливаются на основании Национальных руководств Российской Федерации и приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации. Лечение и обследование по такой системе стало удобно контролировать Минздраву региона, страховым компаниям, Роспотребнадзору и всем юридическим инстанциям, по необходимости.

Казалось бы, консенсус достигнут между больными и всей системой здравоохранения. Однако реальность иная. Пациенту, оказалось, сложно получить подряд несколько направлений в стационар; во время пребывания больного в стационаре полного обследования не проводят или проводят в недостаточном объёме. По этой системе стали страдать и медицинские учреждения, которые получили вал запросов на проверку соответствия проведённого обследования и лечения утверждённым протоколам от адвокатов со стороны пациентов и от следственных органов при возникновении осложнений и неблагоприятных исходов. По результатам таких проверок выносятся финансовые иски на больницы, которые в ряде случаев регрессивно переводятся на медицинский персонал с низкими зарплатами. Обеспечить лечение и обследование пациентов в больницах на современном этапе в строгом соответствии с клиническими протоколами практически невозможно из-за недостаточной технической оснащённости стационаров и нехватки медикаментов, а проверки большинства историй болезни могут привести к финансовым потерям для больниц и врачей.

Выход из таких неблагоприятных последствий, сложившихся под влиянием идей конструктивизма, — обязательная страховая защита и пациентов, и медицинского персонала. К этому подводится и обучение врачей, которое предусматривает аккредитацию специалистов, работающих в медицинских учреждениях, с полной юридической и финансовой ответственностью медицинских рисков и осложнений. Однако финансовая ответственность может составить несколько десятков тысяч рублей, которые платить медицинскому персоналу нечем из-за низких зарплат и отсутствия страховок в системе здравоохранения. Хорошо известно, что любое медицинское обслуживание без осложнений и неблагоприятных исходов не бывает. Поэтому основополагающие принципы работы всей системы требуют эффективных действий и решений.

Западная модель здравоохранения значительно отличается от российской. Там нет поликлиник, а есть доверенные врачи, аккредитованные в районах проживания граждан по участковому принципу. Без рецептов доверенного врача не отпускаются в аптеках медицинские препараты. Вся диагностика на амбулаторном уровне осуществляется на уровне диагностических центров, в которых имеется весь современный диагностический комплекс, соответствующий клиническим протоколам по всем заболеваниям. Такие центры, как правило, обслуживают не только амбулаторных, но и большинство стационарных больных, в соответствии с клиническими протоколами и только в ряде крупных центров имеются свои диагностические системы по профильным направлениям. Попытка российской системы здравоохранения оснастить каждую больницу всей современной аппаратурой и лабораториями обречены на провал по экономическим соображениям и по факту. Логичнее было бы оснастить аппаратурой и лабораторной диагностикой только стационары, работающие на экстренную медицинскую помощь. В остальных стационарах и районных поликлиниках должно быть только необходимое оборудование для экстренной помощи, что не нарушает принцип блага. Таких средств у государства нет, а главное это и не нужно делать исходя из мирового опыта по содержанию диагностических центров!

Системные просчёты по диагностике заболеваний приводят к парализации всей системы здравоохранения в концепции конструктивизма. Больницы не в состоянии провести обследование и лечение больных в соответствии с клиническими протоколами. Как всегда, возникают вопросы — что делать? кто виноват? На 80 % в любом деле виновата система, а на 20 % — конкретный человек. В данном случае без организационных решений системных вопросов по проведению всего процесса здравоохранения с точки зрения соответствия современным требованиям лечения болезни по клиническим протоколам вся система начнёт просто саморазрушаться. На этом примере мы видим, что чисто философские понятия приводят к конкретным глобальным изменениям в целой системе здравоохранения.

Официальным выходом из сложившейся ситуации была попытка внедрения ускоренного лечения пациентов по системе ФАСТ ТРЕК. Такая система была успешно апробирована и внедрена в разные сферы медицинского обслуживания в Европе и США [8, 9]. Суть системы заключалась в применении самых современных методов обследования и лечения пациентов, основанных только на проверенных и доказанных методиках и лекарственных средствах. Её применение позволило избежать многих осложнений и неблагоприятных исходов. Такая система была внедрена и в России [2, 6, 7]. Практика применения системы показала, что для обеспечения такой системы необходимым оборудованием и медикаментозными средствами требуются не просто технические возможности, но и переобучение всего персонала, который должен максимально удовлетворить все потребности пациента как в лучших вариантах сферы обслуживания. Такая система, естественно, потребовала финансовых затрат, которые не заложены в системе здравоохранения России, а может быть использована лишь точечно или в частном секторе. Однако рациональные подходы и прогрессивные действия были взяты в практическую работу многими стационарами [1, 2, 6, 7].

Таким образом, новая модель здравоохранения выявила основные противоречия, существующие в ней. Медицина чётко перешла на позиции сферы обслуживания населения, а врачи и медицинские сестры стали обслуживающим персоналом. То есть изменилось само отношение общества к медицинскому персоналу, а врачи от ранга мыслителей и думающих специалистов, превратились в исполнителей клинических протоколов и обслуживания современных технологий. Такая система выбила из арсенала лечебных воздействий доверительную беседу врача с элементами внушения и рассуждения вместе с пациентом, что автоматически привело к нивелированию эффектов плацебо от применяемых медикаментов. Многие пациенты стали отмечать не улучшение, а ухудшение качества обслуживания в системе здравоохранения, поскольку с ними стали меньше разговаривать и объяснять те или иные аспекты их болезни. От внедрения такой системы пострадал и медицинский персонал, который вынужден был проходить переподготовку по новой системе и перейти на непрерывное медицинское обучение с набором кредитных баллов обучения и дополнительными экзаменами. С учётом того, что до 50 % практикующих врачей подходят к пенсионному возрасту, стало очевидно, что переучиваться желают не более 20 % врачей, остальные готовы уйти из специальности в другие сферы деятельности. В таких условиях государство вынуждено было отменить всю систему непрерывного медицинского обучения на прежнее обучение с некоторыми изменениями. Большим сюрпризом для врачей стало появление нового статуса — аккредитованный специалист, вместо понятия сертифицированный специалист. Казалось, что разницы в этих понятиях нет, однако выяснилось, что аккредитованный специалист — это врач, который полностью отвечает за ошибки и осложнения юридически и финансово. Это значит, что в условиях полной финансовой незащищенности страховых рисков, на которые у врача элементарно нет денег, работать в специальностях с повышенными рисками осложнений стало просто опасно для врачей... Что мы и видим на практике. В разы участились судебные иски на врачей, наблюдается стойкая тенденция к оттоку врачей из системы здравоохранения. Бумерангом нарастает смертность населения, рушатся демографические показатели в России. Налицо кризис во всей системе здравоохранения. Пандемия ещё более обнажила все противоречия системы и медицинского обслуживания населения, о чём свидетельствуют неутешительные данные по лечению пациентов с COVID-19.

Попытка ухода от привычной классической модели здравоохранения в сторону западной модели привела к негативному отношению общества к реформам в медицине как со стороны населения, так и со стороны медицинских работников, которые не получили от таких реформ никаких преимуществ по факту. Всё это привело к шаткому равновесию, описанному классиками революционной ситуации — низы не хотят, а верхи не могут. Однако без медицины общество обойтись не может. Сегодня на повестке дня стоит главный вопрос — где найти выход? Возвратиться к старой системе не получится, а новая система дала системный сбой и не подходит для России. Приоритет в таких условиях отдан международным протоколам и рекомендациям, одобренным Всемирной организацией здравоохранения с адаптацией к российским условиям путём изданий национальных руководств для России по большинству заболеваний. При этом все основные достижения последних лет в медицине были взяты к использованию в России. Такое положение привело к возможности применения самых современных подходов и протоколов в гибридном (неполном из-за технических проблем) варианте, которые при этом являются явным шагом вперёд по сравнению с классической моделью медицины. В таких условиях наиболее слабым звеном остались медицинские работники, не защищённые юридически и экономически.

Западная система успешно решила и эту проблему, включив экономические рычаги. Медицинские работники по зарплатам на западе прочно занимают третье место. При этом большие зарплаты медиков на 50 % уходят на страхование медицинских рисков и ошибок. Вторым путём является узкая специализация специалистов по 1–2 болезням, в которых специалист становится величиной мирового масштаба и, естественно, не допускает ошибок. Третий путь — создание крупнейших диагностических центров, обслуживающих все больницы и амбулаторную сеть по современным требованиям, вытекающим из клинических протоколов и рекомендаций. Четвертый путь — глобальное сокращение больших стационаров в пользу мобильных специализированных больниц, работающих по узкому профилю или на 1–2 заболевания. Пятый путь состоит в максимальном сокращении количества дней, проведённых в стационаре за счёт полного амбулаторного обследования пациентов. Шестой путь — применение самых современных технологий и методов лечения в стационаре по положениям ФАСТ ТРЭК. Седьмой путь — ранняя выписка пациентов из стационара и проведение амбулаторного долечивания под наблюдением стационарных врачей. Восьмой путь — включение на амбулаторном этапе реабилитационных технологий и социальной поддержки. Девятый путь — дополнение комплекса реабилитационных мероприятий санаторно-курортным лечением с социальной поддержкой.

Таким образом, философское осмысление всей совокупности отношений в системе здравоохранения России показывает, что в настоящее время система находится в кризисе с одной стороны, но с явным стремлением перейти на рельсы самых передовых и прогрессивных медицинских технологий и методов лечения, апробированных на уровне Всемирной организации здравоохранения и в западных сообществах. Для такого перехода следует привести в соответствие всю систему здравоохранения, ориентируясь на девять обозначенных направлений преодоления кризиса. Для таких шагов понадобится не только государственное финансирование, но и изменение мышления медицинских работников на применение прогрессивных технологий и современной аппаратуры. Для обучения специалистов должна перестроиться и образовательная среда. Требуется в разы поднять зарплаты медицинских работников, которые будут в состоянии оплатить страховые риски медицинских вмешательств и своей деятельности. Вся юридическая система медицинских взаимоотношений должна быть прозрачна и тщательно выверена. По статистике западных клиник, каждая четвёртая госпитализация пациента, заканчивается юридическими исками на предмет соответствия лечения и обследования стандартам и клиническим протоколам. В таких условиях только тщательная фиксация и документация всех этапов медицинского вмешательства способна защитить медицинских работников от судебных исков. А значит следует пересмотреть все сферы работы медицинского персонала, проводить протокольную фото- и видео фиксацию всех этапов лечения, использовать одноразовые стандартизированные наборы медикаментов и инструментов, системы питания, предметы ухода за больными, боксированные палаты, элементы персонифицированной медицины. Необходимо также смягчить негативные последствия идей конструктивизма, связанные с игнорированием положительного опыта классической медицины и рассматривать медицину не как предоставление услуг, а как врачевание, в соответствии с принципом блага для больного. Решением этих вопросов и предстоит заняться системе здравоохранения России на этапе переходного периода преодоления кризиса.

About the authors

Tatyana V. Borisova

Samara State Technical University

Author for correspondence.
Email: borisovatva@yandex.ru

Doctor of Philosophy, Associate Professor, Associate Professor of the Department of Philosophy and Social Sciences and Humanities

Russian Federation, Samara

Evgeniy P. Izmailov

Samara State Medical University

Email: izm_63@mail.ru

Doctor of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Anesthesiology, Reanimatology and Emergency Medicine IPO

Russian Federation, Samara

References

Supplementary files