Cataract surgery in patients with extremely elongated eyeball

Full Text

Актуальность

Аметропии высоких степеней привносят сложности не только в подбор оптимальной очковой или контактной коррекции, но и в выполнение оперативных вмешательств, связанных с необходимостью удаления помутневшего хрусталика. Сложности проявляются как при расчете силы интраокулярной линзы (ИОЛ), так и в технике операции за счет особенностей строения глазного яблока, а также сопутствующих заболеваний, которые нередко встречаются у пациентов с экстремальной длиной передне-задней оси (ПЗО). Нормальные сагиттальные размеры глазного яблока взрослого человека по разным источникам составляют в среднем от 23,0 до 24,4 мм [1, 2]. Разброс нормативных показателей, судя по всему, связан с методами измерения и особенностями преломляющей силы роговицы.

Условно глаза с высокими степенями аметропии можно разделить на две группы: экстремально короткие глаза (нанофтальм) с длиной ПЗО менее 20,0 мм и экстремально длинные глаза с длиной ПЗО более 26,5 мм [3, 4]. В последнем случае миопия высокой степени практически всегда сопровождается дегенеративными изменениями заднего полюса глаза, такими как наличие миопической стафиломы, миопической макулодистрофии, периферической хориоретинальной или витреохориоретинальной дистрофии. Такая миопия является патологической (или дегенеративной), поскольку подобные дефекты глазного дна нередко сопровождают снижение зрительных функций. Кроме того, чрезмерное растяжение глазного яблока приводит к истончению и ухудшению перфузии оболочек, нарушению дренажной функции, а также дефектам связочного аппарата глаза [2, 5, 6].

При рассмотрении анатомии глазного яблока с малыми размерами длины ПЗО G.U. Auffarth c соавторами [7] вводят такие понятия, как относительный передний микрофтальм, простой и сложный микрофтальм.

Относительный передний микрофтальм отражает несоответствие размеров хрусталика размеру глаза в целом, что приводит к уменьшению глубины передней камеры, сужению угла передней камеры и дальнейшим нарушениям оттока внутриглазной жидкости. Данное состояние может также сочетаться и с нормальной длиной ПЗО. Наличие относительного переднего микрофтальма, сочетающегося с закрытоугольной глаукомой, некоторыми авторами рассматривается как показание к экстракции хрусталика, даже при отсутствии в нем помутнений [8].

Простой микрофтальм может проявляться в двух вариантах гиперметропии высокой степени, характеризующейся либо нормальными размерами передних отделов глаза с исключительным уменьшением только заднего сегмента, либо нанофтальмом, при котором уменьшены все отделы глазного яблока [7].

Сложный микрофтальм характеризуется недоразвитием органа зрения и отсутствием зрительных функций. Довольно часто эта патология сопровождает различные синдромы с сопутствующим недоразвитием других органов [7].

Следует отметить, что, несмотря на отсутствие каких-либо дефектов в центральных отделах сетчатки, глазам с длиной ПЗО менее 20,0 мм часто сопутствуют низкая корригированная острота зрения и амблиопия различных степеней.

При рассмотрении глаз экстремальных размеров с точки зрения хирургии катаракты стоит остановиться подробнее на особенностях расчета оптической силы ИОЛ. Несомненно, при проведении расчетов следует сравнивать результаты нескольких формул. Пациенты должны быть проинформированы о возможной погрешности между расчетной и фактической послеоперационной рефракцией. Также пациентам следует разъяснить необходимость послеоперационной функциональной нейроадаптации, поскольку оптическая сила ИОЛ будет достаточно сильной.

Ранее считалось, что на «коротких» глазах наиболее высокую точность расчета дает формула Hoffer Q, однако, согласно результатам обзора литературы последних лет [9], различий в точности определения силы ИОЛ по формуле Hoffer Q в сравнении с формулами Barrett Universal II, Haigis, Holladay 2 и RBF 1 выявлено не было. При миопии высокой степени наибольшей точностью обладают формулы EVO 2.0, Kane, Barrett Universal II и SRK/T [10, 11].

Для минимизации погрешности и определения оптической силы ИОЛ в условиях нашей клиники (МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова, Москва) все расчеты производились по оригинальной формуле MIKOF/ALF в дополнение к расчетам по формулам Hoffer Q и SRK/T на «коротких» и «длинных» глазах соответственно.

Возможные технические сложности во время операции факоэмульсификации на глазах с микрофтальмом, по данным литературы, в основном связаны с уменьшением пространства для манипуляций в передней камере [12]. В таких случаях высок риск вставления радужной оболочки в основной операционный доступ. Нередко «короткие» глаза сочетаются с ригидностью зрачка, псевдоэксфолиациями [7], что может потребовать дополнительных манипуляций с использованием девайсов для механического расширения зрачка и/или стабилизации хрусталиковой капсулы при слабости цинновых связок. На этапе имплантации ИОЛ предпочтительно расширение основного разреза на 0,1–0,2 мм, поскольку ИОЛ имеет большую толщину и оптическую силу, превышающую таковую в стандартных случаях [12, 13].

Проведение факоэмульсификации на глазах с высокой степенью миопии несет риски, связанные с возможным отслоением сетчатки в послеоперационном периоде, низкой прочностью связочного аппарата хрусталика, а также с повреждением капсулы хрусталика [14]. Техника операции у таких пациентов требует более щадящих манипуляций с предупреждением избыточного давления на капсульный мешок.

Цель

Оценить особенности техники факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ и клинико-функциональные результаты у пациентов с экстремальной длиной глазного яблока.

Клинические случаи

В сентябре 2021 года под нашим наблюдением в МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова (Москва) оказались одновременно две пациентки с крайними степенями аметропии и экстремальной длиной глазного яблока.

Пациентка 1, 67 лет. Проведена предоперационная диагностика. Визометрия: Vis OD = 0,001 н.к.; Vis OS = 0,04 sph +2,00 D cyl -2,50 D ax 105° = 0,1. Пневмотонометрия: OD = 18,0 мм рт. ст., OS = 16,0 мм рт. ст. У пациентки в 2003 году была диагностирована глаукома обоих глаз с компенсацией внутриглазного давления на фоне гипотензивных глазных капель. Биометрия (IOL-Master 700): OD: ПЗО – 35,40 мм, глубина передней камеры – 2,81 мм, толщина хрусталика – 5,63 мм; OS: ПЗО – 35,12 мм, глубина передней камеры – 5,30 мм, глаз артифакичный. Ранее, в апреле 2021 года произведена экстракция катаракты левого глаза с имплантацией заднекамерной ИОЛ. Кератометрия: OD: К1 – 41,94 D ax 47°, К2 – 42,49 D ax 137°; OS: К1 – 41,44 D ax 106°, К2 – 44,53 D ax 16°. Кератопахиметрия: OD = 558 мкм; OS = 561 мкм. При биомикроскопии правого глаза: роговица прозрачная, глубина передней камеры мельче средней, учитывая выраженные помутнения хрусталика с высокой плотностью ядерных слоев и признаками набухания кортикальных слоев; радужная оболочка без особенностей, структуры глазного дна не были доступны осмотру, что вызвало необходимость проведения ультразвукового исследования. Результаты УЗ-сканирования показали прилегание оболочек, признаки умеренной деструкции стекловидного тела и наличие миопической стафиломы. На момент обращения признаков слабости связочного аппарата выявлено не было. Из особенностей переднего отрезка левого глаза следует отметить наличие заднекамерной ИОЛ капсульной фиксации. При осмотре глазного дна выявлено выраженное растяжение сетчатой оболочки с наличием миопической стафиломы. Экскавация зрительного нерва со смещением сосудистого пучка на правый глаз соответствовала далекозашедшей стадии глаукомы. Стадия подтверждена результатами периметрии (сужение поля зрения до 30° в нижних отделах и до 10° во всех остальных меридианах). На правом глазу периметрия затруднена, выявлена правильная светопроекция по всем меридианам. Из сопутствующих соматических заболеваний у пациентки имеется компенсированная артериальная гипертензия.

Пациентка 2, 68 лет. Визометрия: Vis OD = 0,01 sph +11,00 D cyl +1,50 D ax 110° = 0,2; Vis OS = 0,01 sph +11,00 D cyl +1,00 D ax 105 = 0,1. Cо слов пациентки, зрение с детства не было высоким. Пневмотонометрия: OD = 17 мм рт. ст., OS = 22 мм рт. ст. Внутриглазное давление обоих глаз компенсировано без гипотензивного лечения, однако ранее, в 2019 году выполнена лазерная иридэктомия и сегментарная иридопластика левого глаза. Учитывая асимметрию тонометрии, была проведена тонография, по результатам которой выявлено значительное нарушение оттока внутриглазной жидкости (коэффициент оттока (С, мм3/мин/мм рт. ст.) справа – 0,20, слева – 0,11). Биометрия (IOL-Master 700): OD: ПЗО – 15,41 мм, глубина передней камеры – 1,76 мм, толщина хрусталика – 5,91 мм; OS: ПЗО – 15,14 мм, глубина передней камеры – 6,35 мм, толщина хрусталика – 4,70 мм. Обращают на себя внимание не только длина ПЗО, но и высокая кривизна роговицы: К1 – 49,47 D 0°, К2 – 49,74 D 90°; OS: К1 – 49,68 D 2°, К2 – 51,03 D 92°. Кератопахиметрия: OD = 560 мкм; OS = 554 мкм. Учитывая нестандартные показатели офтальмометрии, возникла необходимость проведения кератотопографии, по результатам которой не было выявлено признаков кератэктазии. При объективном осмотре за щелевой лампой обращала на себя внимание каплевидная и «крутая» роговица малых размеров (размер WTW 11,6 мм и 11,7 мм соответственно на правом и левом глазу по данным IOL-Master 700), значительное уменьшение глубины передней камеры с клювовидным углом передней камеры (несколько расширенной на левый глаз в зоне проведения лазерного воздействия в верхнем сегменте). Помутнения в хрусталиках наблюдались во всех слоях, что не позволило детально оценить структуры глазного дна. Диск зрительного нерва не был изменен относительно его окраски, однако наблюдалось небольшое расширение экскавации до 0,5 на обоих глазах, что в сочетании с результатами периметрии (отсутствие изменений периферического зрения) и особенностей строения угла передней камеры, асимметрии тонометрических показателей, снижения коэффициента оттока внутриглазной жидкости давало повод для подозрения узкоугольной глаукомы. Из сопутствующих соматических заболеваний у данной пациентки следует отметить отсутствие врожденных аномалий развития и наличие компенсированной сердечно-сосудистой патологии (артериальная гипертония).

Обеим пациенткам была проведена факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ Asphina (Carl Zeiss Meditec AG, Германия): правого глаза пациентке 1 и левого глаза пациентке 2. Формула расчета ИОЛ MIKOF/ALF использовалась у обеих пациенток. Данная формула универсальна, и благодаря минимальной погрешности она используется подавляющим большинством хирургов нашей клиники на протяжении более чем 10 лет [6]. Результаты расчетов формулы MIKOF/ALF сопоставлялись с формулой SRK/T у пациентки 1 и с формулой Hoffer Q у пациентки 2. В первом случае расчетный SE cоставил -0,32 D с оптической силой ИОЛ, равной -5,00 D; во втором случае пациентке имплантировалась ИОЛ максимальной силы +42,00 D, планируемый SE +11,08 D.

Операция и послеоперационный период у обеих пациенток протекали без осложнений. Для минимизации индуцированного астигматизма основной хирургический доступ в обоих случаях проводили лимбально. Через сутки после операции у обеих пациенток был минимальный отек области основного операционного доступа.

Объективные данные послеоперационного обследования. Пациентка 1: Vis OD = 0,08 н.к., SE +0,25 D пневмотонометрия: 19 мм рт. ст. Биомикроскопически на глазном дне оперированного глаза: миопическая стафилома вокруг диска зрительного нерва, отсутствие рефлекса макулярной зоны, периферическая хориоретинальная дистрофия по типу «булыжной мостовой». Через месяц после оперативного лечения: Vis OD = 0,15 н.к., SE -0,12, внутриглазное давление компенсировано на фоне прежнего гипотензивного режима.

Пациентка 2: Vis OS = 0,02 sph +11,00 D = 0,1, SE (+) 11,75 D. Отмечается значительное уменьшение тонометрических показателей: ВГД OS (пневмотонометрия) = 16 мм рт. ст. Биомикроскопически патологии глазного дна не выявлено, рефлекс макулярной зоны сглажен. Через месяц после оперативного лечения: Vis OS = 0,04 sph (+) 11,0 D = 0,2, SE (+) 11,0 D, внутриглазное давление по-прежнему компенсировано без гипотензивных капель.

Обсуждение

Благодаря щадящей технике этапов гидродиссекции, гидроделинеации, разлома ядра хрусталика, аспирации кортикальных масс с минимальным давлением на капсулу хрусталика, а также благодаря отсутствию проблем со связочным аппаратом, возможных при проведении данных операций, удалось избежать ряда серьезных осложнений. Операции не потребовали использования дополнительных девайсов. ИОЛ были имплантированы в капсульный мешок.

Из особенностей операции у пациентки 1 следует отметить более высокую болевую чувствительность пациентки на этапах, сопровождающихся ирригацией жидкости в переднюю камеру (этап факоэмульсификации, удаления кортикальных масс и вымывания вискоэластика после имплантации ИОЛ). Из нашего опыта присутствует определенная закономерность появления болевого синдрома у пациентов с высокой степенью миопии, несмотря на адекватные дозы анестезирующих препаратов, что может быть связано с растяжением и истончением стенок глазного яблока и близким расположением чувствительных нервных окончаний. Данный вопрос требует дополнительного изучения.

Из особенностей операции у пациентки 2 следует отметить необходимость расширения основного операционного доступа перед имплантацией ИОЛ, поскольку ИОЛ имела большую толщину и оптическую силу, превышающую таковую в стандартных случаях. Кроме того, следует отметить, что ИОЛ была имплантирована не с первой попытки и потребовала моделирования диаметра ИОЛ адекватно диаметру экватора капсульного мешка. Потребовалось частичное иссечение гаптических элементов ИОЛ, после чего ее удалось расположить интракапсулярно. В конце операции проводили тщательную гидратацию краев роговичного тоннеля для предотвращения фильтрации внутриглазной жидкости и вставления радужной оболочки в основной операционный доступ. Согласно классификации G.U. Auffarth c соавторами [9], данный вид анатомии глазного яблока с малыми размерами длины ПЗО следует оценивать как нанофтальм (или простой микрофтальм), сочетающийся с относительным передним микрофтальмом.

Послеоперационные зрительные функции у пациентки с миопическим вариантом рефракции снижены по причине сопутствующих изменений глазного дна. У пациентки с высокой степенью гиперметропии низкая острота зрения была обусловлена наличием амблиопии.

Необходимо отметить, что обе пациентки, детально информированные об исходном статусе оперируемых глаз, возможных рисках в ходе операции, а также об ожидаемом функциональном результате, полностью удовлетворены полученным зрением.

Выводы

Приведенные нетипичные клинические случаи катарактальной хирургии у двух пациенток с крайними степенями аметропии представляют практический и научный интерес.

Полученные клинико-функциональные результаты хирургии катаракты у пациентов с резкими отклонениями от стандартных вариантов рефракции подтверждают высокую точность выполнения расчетов необходимой оптической силы ИОЛ по оригинальной формуле MIKOF/ALF в дополнение к формулам Hoffer Q и SRK/T соответственно для «коротких» и «длинных» глаз.

Соблюдение необходимых мер безопасной хирургии катаракты у пациентов с резкими отклонениями от стандартных вариантов рефракции позволило избежать прогнозируемых интра- и послеоперационных осложнений.

Пациентам с крайними степенями аметропии рекомендована предварительная оценка анатомических параметров при помощи ультразвуковой биомикроскопии для прогнозирования возможности имплантации ИОЛ стандартного диаметра в капсульный мешок и при необходимости изготовления индивидуальной ИОЛ.

Основными причинами ожидаемых и реализованных после операции низких зрительных функций являются сопутствующие изменения глазного дна и амблиопия.

Детальная информированность пациентов об исходном статусе оперируемых глаз, возможных рисках в ходе операции и о прогнозируемой остроте зрения позволяет пациентам с удовлетворением принять полученный функциональный результат операции.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

About the authors

Yulia V. Grigoryeva

S.N. Fedorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Author for correspondence.
Email: prostoboss2202@bk.ru
ORCID iD: 0000-0001-5075-0772

Resident Doctor

Russian Federation, Moscow

Sergey Yurievich Kopaev

S.N. Fedorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Email: kopayevsu@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0001-5085-6788

PhD, Professor

Russian Federation, Moscow

Kristina G. Khliyan

S.N. Fedorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Email: kristy-ribka@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5814-3368

Postgraduate Student

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files