Socket management after hemisection and atraumatic tooth extraction preventing bone tissue atrophy
- Authors: Belanov G.N.1, Samykin A.S.1, Belanov V.G.2, Samutkina M.G.1, Yurchenko I.N.1, Postnikov M.A.1
-
Affiliations:
- Samara State Medical University
- Hospital-63 of the Federal Penitentiary Service of Russia
- Issue: Vol 22, No 1 (2022)
- Pages: 13-16
- Section: DENTISTRY
- URL: https://aspvestnik.ru/2410-3764/article/view/108197
- DOI: https://doi.org/10.55531/2072-2354.2022.22.1.13-16
- ID: 108197
Cite item
Full Text
Abstract
For adequate orthopedic dental treatment, not only the volume, but also the quality of the bone tissue in the defect area is important. Therefore, the preservation of the alveolar ridge after tooth extraction is a topical issue in dental surgery. In this regard, a study aimed at prevention of bone atrophy in alveolar process of the upper and lower jaws could be helpful.
The clinical case described in the article shows that the simplest and most logical way to preserve the required volume of bone tissue is to prevent it from the atrophy, in particular by the method of atraumatic removal (partially of the root or tooth).
Full Text
Актуальность
Методики атравматичного удаления зуба направлены на сохранение объема костной ткани для последующего протезирования. На наш взгляд, необходимо разработать дифференцированный подход к выбору методики операции удаления отдельных групп зубов, чтобы уменьшить повреждение тканевых структур альвеолярной части челюстей.
Частым осложнением травматичного удаления зуба являются альвеолиты, особенно при несоблюдении больными правил гигиены полости рта [1, 2, 3]. Считается, что при уменьшении в полости рта количества бактериальной микрофлоры число альвеолитов снижается.
Альвеолит чаще наблюдается при продолжительном проведении операции удаления зуба или корня, а также при значительном травмировании кости и слизистой оболочки, которые в дальнейшем подвергаются инфицированию. Если после удаления корня зуба края лунки остаются острыми и обнаженными, то это способствует появлению в после-операционный период посттравматического неврита и развитию на его фоне альвеолита.
В результате травмы отсутствует биологическая связь между начинающей омертвевать костной поверхностью альвеолы и размозженными, отмирающими мягкими тканями и тромбом. В альвеоле образуется среда для гнилостных бактерий, альвеолярный тромб в результате гниения распадается.
При атипичном удалении зуба, когда стенки альвеолы подверглись размозжению щечками щипцов, происходят надломы стенок и костных перегородок, разрыв десны или отрыв ее в области операционного поля, края остаются острыми и обнаженными, что способствует ущемлению, сдавлению или растяжению нервных веточек, обрыву их и появлению в послеоперационном периоде травматического неврита лунки. Спустя время такая лунка инфицируется, в ней развивается микробная флора, происходит распад кровяного сгустка, начинается гнойное воспаление. И на фоне первоначального неврита развивается альвеолит [4, 5].
Этапы регенерации костной ткани лунки после экстракции зуба
При классической схеме заживления лунки после удаления зуба эпителизация лунки происходит в течение 4–18 дней, спустя 30 дней она заполняется соединительной тканью с участками остеоидной ткани. На третьем месяце лунка заполнена нативной (молодой) костной тканью, на четвертом месяце происходит образование компактной кости в верхней части лунки.
Однако данные сроки регенерации костной ткани лунки удаленного зуба справедливы лишь для идеальных условий. Как показывает практика, при травматизации стенок лунки и окружающих мягких тканей, что происходит практически всегда при «классическом» удалении, полная эпителизация лунки завершается лишь на 30-е сутки, а остеоид образуется на втором месяце.
Соответственно сроки полной регенерации отодвигаются на значительный срок. К тому же повреждение костных структур приводит к активизации остеокластического компонента физиологии костной ткани. Естественное равновесие активности «остеобласты – остеокласты» смещается в сторону остеокластов. Происходит значительная резорбция структурных элементов кости альвеолярного отростка, что клинически проявляется уменьшением объема костной ткани [6]. Следовательно, важно добиться минимальной травматизации структур пародонта при удалении зуба. Кроме того, значительная площадь раневой поверхности способствует развитию таких осложнений, как альвеолит, что в дальнейшем также негативно сказывается на объеме костной ткани. При гемисекции зубов межальвеолярная и межкорневая кортикальная пластинка остаются полностью, но даже при соблюдении всех условий по сохранению структур альвеолы удаленного зуба резорбция неизбежна. Для минимализации данного явления (резорбции) необходимо применение методик ведения лунки в постоперационном периоде, которые позволяют приостановить естественные атрофические процессы в костной ткани.
Методики и средства, используемые при атравматичном удалении
В настоящее время одним из основных принципов атравматичного удаления, гемисекции, ампутации корня зуба является принцип воздействия непосредственно на связочный аппарат зуба. Для этого разработаны специальные инструменты – элеваторы, периотомы и проксиматоры (при гемисекции – боры и проксиматоры), которые постоянно совершенствуются. Периотомы и проксиматоры обладают режущей рабочей частью, которая позволяет отсепаровывать волокна периодонта, а ее небольшие размеры способствуют глубокому продвижению по периодонтальной щели и максимальному воздействию на связочный аппарат [7].
Важным принципом атравматичного удаления и гемисекции также является учет биомеханики зуба и пародонта. При удалении зубов должны учитываться вектор прилагаемых сил и направление наименьшего сопротивления корней зуба при их извлечении. При этом применяются инструменты, основанные на принципе действия рычага. Это в первую очередь элеваторы, а также люксаторы, которые имеют меньшую рабочую часть и большую вариабельность, что позволяет применять их в различных клинических ситуациях.
Для соблюдения принципов биомеханики возможно применение турбинного наконечника и соответствующих хирургических боров. Они используются для разъединения корней зуба, что обеспечивает их более легкое извлечение и способствует сохранению стенок альвеолы.
Для обеспечения адекватной регенерации костной ткани и ее минимальной потери в связи с пост-операционной резорбцией применяются различные биоматериалы [8]. К ним относятся ауто-, алло-, ксенотрансплантаты, препараты на основе фосфатов и кальция, остеоиндуктивные препараты и факторы роста, резорбируемые и нерезорбируемые мембраны. Основным принципом их действия в случае атравматичного удаления является сохранение объема костной ткани альвеолярного гребня за счет заполнения ими дефекта после экстракции зуба [9]. Присутствие биопластичных материалов в лунке зуба способствует стабилизации процессов регенерации. Наличие мембран обеспечивает защиту кровяного сгустка от попадания микроорганизмов и прорастания мягких тканей в область дефекта, что может замедлить дальнейшие репаративные процессы [10].
Также пациентам устанавливаются защитные пластинки для ускорения заживления раневой поверхности. Для этого до операции удаления зуба получают оттиск с челюсти, на которой планируется удаление, затем проводится подготовка гипсовой модели. Проводится моделировка защитной пластинки из пластмассы и наложение ее с антисептической повязкой после удаления зуба в день проведения операции, что ускоряет процесс заживления лунки и предохраняет ее от влияния внешних факторов.
Важным вопросом является ушивание раны лунки после удаления. Наличие швов также является дополнительной мерой защиты дефекта от внешних воздействий и способствует быстрой эпителизации раны.
С использованием данного метода нами исследованы 25 пациентов.
Клинический случай
Пациентка К., 36 лет, обратилась в клинику по поводу периодически возникающих болей в зубе 4.6. Зуб ранее лечен с использованием резорцин-формалинового метода. По данным жалобы, анамнеза, осмотра и рентгенографического исследования был поставлен диагноз «хронический гранулирующий периодонтит зуба 4.6». Было принято решение об удалении данного зуба и установке двух имплантатов: в область ранее удаленного зуба 4.7 и одномоментная имплантация в область зуба 4.6. Зуб 4.6 был атравматично удален с использованием прямого наконечника, хирургических боров, элеваторов (рисунок 1).
Рисунок 1. Атравматичное удаление зуба 4.6 с использованием турбинного наконечника, хирургических боров, элеваторов.
Атравматичное удаление позволило сохранить все стенки альвеолы и межкорневую перегородку, что в свою очередь способствовало первичной стабилизации установленного имплантата (рисунки 2, 3).
Рисунок 2. Установка дентальных имплантатов в области ранее удаленных зубов 4.6, 4.7.
Рисунок 3. Рентгенограмма области установленных имплантатов.
Заключение
Нами был проведен анализ методик атравматичного удаления зубов, гемисекции; современных средств, обеспечивающих минимальную травматизацию твердых и мягких тканей, а также максимальное сохранение объема костной ткани.
Результаты проведенных аналитических и клинических исследований доказали эффективность использования современных методик и средств, использующихся для минимальной травматизации, сохранения объема костной ткани альвеолярного отростка челюстей и ведения послеоперационного периода.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
About the authors
Gennadii N. Belanov
Samara State Medical University
Author for correspondence.
Email: g.n.belanov@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0003-0015-9903
PhD, Associate professor, Department of Maxillofacial surgery and dentistry
Russian Federation, SamaraAleksandr S. Samykin
Samara State Medical University
Email: a.s.samykin@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-9661-3535
assistant of the Department of Maxillofacial surgery and dentistry
Russian Federation, SamaraVyacheslav G. Belanov
Hospital-63 of the Federal Penitentiary Service of Russia
Email: g.n.belanov@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-5167-6479
senior lieutenant of the internal service, dentist
Russian Federation, SamaraMarina G. Samutkina
Samara State Medical University
Email: m.g.samutkina@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0001-6669-2108
PhD, Associate professor, Department of Maxillofacial surgery and dentistry
Russian Federation, SamaraIvan N. Yurchenko
Samara State Medical University
Email: i.n.yurchenko@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0001-7057-979X
postgraduate student of the Department of Orthopedic dentistry
Russian Federation, SamaraMikhail A. Postnikov
Samara State Medical University
Email: dnkstom@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2232-8870
PhD, Associate professor, Head of the Department of Therapeutic dentistry
Russian Federation, Samara