Eyelid ectropion: aesthetic and functional issues

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

К вывороту нижнего века могут привести атония и слабость структур нижнего века различного генеза. Выворот нижнего века означает ротацию свободного края века кнаружи, которая чаще встречается на нижнем веке и реже на верхнем. Он может затрагивать весь край века (генерализованный) или его сегмент (изолированный). По этиологии вывороты можно разделить на врожденные и приобретенные. Врожденные вывороты нижнего века встречаются реже приобретенных. Приобретенный выворот нижнего века может быть инволюционный (возрастная дряблость), паралитический (паралич лицевого нерва), механический (опухоли век или воспалительные заболевания, вызывающие спазм круговой мышцы глаза), а также рубцовый (укороченная передняя пластинка), имеющий различную патофизиологию. Рубцовый выворот обусловлен укорочением передней пластинки века в результате вторичных изменений при врожденных пороках, травмах, ожогах, изменениях состояния кожи, вызванных новообразованиями, лекарственным воздействием, аллергией. Редкой причиной рубцового выворота являются заболевания кожи, такие как генерализованный ихтиоз, гангренозная пиодермия [1].

Рубцовый выворот нижнего века наблюдается в среднем у 1% пациентов после блефаропластики, но некоторые авторы сообщают о более высоких показателях – до 15–20% [2]. Степень дефекта после хирургической коррекции коррелирует с силой натяжения тканей и особенностями сформированного рубца (его плотностью, эластичностью, размерами). С этой точки зрения ранняя терапия, направленная на оптимизацию процессов рубцевания, является важным звеном послеоперационного ведения данной категории пациентов, позволяя избежать стойкого осложнения или уменьшить степень выворота века. Учитывая преобладающую роль образования рубцов в рубцовом вывороте нижнего века, вполне вероятно, что существует оптимальное временное окно для нехирургического исправления дефекта [3]. На ранних этапах послеоперационного периода для уменьшения отека и натяжения тканей, обусловливающих неправильное положение века, применяют массажные техники и физиотерапевтические методы. При прогрессирующем уплотнении рубцов используют внутриочаговые инъекции глюкокортикостероидов и 5-фторурацила, равномерное распределение которых в тканях и степень ответной реакции контролировать сложно [4, 5]. Внутриочаговые инъекции стероидов могут также вызывать неблагоприятные исходы, включая телеангиэктазии, кожные и жировые атрофии и гипопигментацию [6, 7].

Новейшие достижения в лазерных технологиях и доказанная способность световых устройств к ремоделированию хирургических рубцов и влиянию на процессы их формирования, улучшение податливости рубцов, структуры и эластичности тканей сыграли ключевую роль в появлении альтернативного нехирургического подхода в лечении выворота нижнего века и осложнений после блефаропластики [1, 8].

Отсроченное лечение выворота нижнего века, как правило, требует повторной хирургической коррекции как с целью устранения функциональных офтальмологических нарушений, так и по эстетическим причинам, ранее уже приведшим пациента на первичную операцию – блефаропластику, и оказывает значительное влияние на качество жизни пациента. Повторное вмешательство является более сложным и требует высокой квалификации хирурга, исход также определяется навыками, оперативной техникой врача и особенностями процесса ранозаживления [7, 9].

Таким образом, на данный момент вопрос устранения выворота нижнего века остается актуальным. В раннем послеоперационном периоде лечение начинают с консервативных методов и только при их неэффективности прибегают к хирургическим методам коррекции. При слабой и средней степени выраженности проводят рецессию ретрактора. При тяжелых степенях выворота века выполняют пластику с применением донорских тканей.

ЦЕЛЬ

Представить результаты авторской схемы лечения послеоперационных осложнений после блефаропластики со стороны нижнего века.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование было включено 11 пациентов (женщины), у которых в раннем послеоперационном периоде (в первые 6 месяцев после блефаропластики) появились клинические признаки выворота нижнего века. Средний возраст участников исследования составил 54,6±8,4 года (диапазон 36–69).

Жалобы пациентов при поступлении: край века вывернут наружу и ресницы отстоят от глаза, отрицательный косметический эффект у всех 11 (100%) пациентов. Чувство инородного тела было у 8 (81,8%), слезотечение у 6 (54,5%), гиперемию отмечали 5 (45,4%) пациентов.

Все пациенты были со светлым фототипом кожи: 2 пациента с I типом; 4 пациента со II типом и 5 пациентов с III типом. Двусторонний выворот нижних век наблюдался только у одной пациентки, все остальные пациенты имели одностроннее осложнение. По всей длине века выворот отмечался у 3 пациентов, у остальных дефект был изолированным.

Определение степени выворота нижнего века проводили в соответствии с классификацией Н.А. Ушаковой. 1 степень выворота была диагностирована у 3 пациентов (27,3%), 2 степень – у 5 (45,4%), 3 степень – у 3 (27,3%), 4 степень выворота нижнего века не была установлена ни у одного пациента.

Сразу после установления диагноза послеоперационного эктропиона всем пациентам с возникшим осложнением выполнялась нехирургическая коррекция – авторская схема лечения с применением эрбиевого лазера Er:YAG, 20940 нм (MultilineTM, LINLINE Медицинские Системы, Минск, Беларусь) и специальным SMA-модулем с диаметром 5 мм, позволяющим перераспределять интенсивность потока энергии в световом пятне и формировать микролучи (10000/см2, 50 мкм в диаметре и с таким же расстоянием между ними), реализуя принцип фракционного воздействия; длительность импульса 250 мкс, плотность энергии 2–3,5 Дж/см2 в зависимости от толщины кожи и плотности рубцовой ткани. С целью защиты глазного яблока и возможности обработки века до ресничного края пациентам устанавливались металлические шильды под веко перед лазерным воздействием. Вне зависимости от размеров эктропиона (генерализованный или изолированный) всем пациентам нижнее веко обрабатывалось полностью от медиального до латерального угла глаза, по границе кожи «веко – щека». Обработка проводилась в один проход с наложением пятен по типу «олимпийских колец» с перекрытием 25–30%, без анестезии. Во время процедуры и непосредственно после воздействия пациент испытывал чувство жжения в области обработки, наблюдались гиперемия и умеренный отек, которые сохранялись в течение 1–2 суток, и затем появлялось мелкопластинчатое шелушение в течение 2–4 дней. Через 3–4 часа после лазерной процедуры наносили метилурациловую мазь – диоксометилтетрагидропиримидин 10% (НИЖФАРМ, Россия) и использовали ее в течение всего восстановительного периода на протяжении 5–7 дней на область обработки. Количество сеансов от 2 до 4 (среднее значение – 2,3) определяли динамикой клинической картины и выполняли с интервалом в 4 недели: лечение продолжали до полного купирования признаков выворота.

Конечный результат нехирургической коррекции выворота нижних век оценивали через 6 месяцев после проведенной блефаропластики с целью определения текущей степени дефекта и решения вопроса о необходимости повторного хирургического вмешательства. При каждом посещении выполнялся фотоконтроль с оценкой клинической динамики и степени выворота век, пациенты заполняли анкету удовлетворенности проведенным лечением.

Исследование проведено в соответствии с надлежащей клинической практикой и Хельсинкской декларацией 2000 г. Исследование было одобрено местным комитетом по этике исследований, всеми пациентками было подписано информированное согласие.

При проведении статистического анализа руководствовались принципами Международного комитета редакторов медицинских журналов (ICMJE) и рекомендациями «Статистический анализ и методы в публикуемой литературе» (SAMPL). Описательная статистика результатов исследования представлена для количественных переменных средними арифметическими и средними квадратическими отклонениями, для качественных признаков – процентными долями. Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics Version 25.0 (International Business Machines Corporation, США).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Применение SMA-метода с использованием Er:YAG лазера позволило полностью устранить выворот века у всех 11 пациентов.

Пациенты отметили умеренную гиперемию и отек в области обработки, которые сохранялись 1–2 дня, что расценивалось как нормальное течение восстановительного периода после лазерного воздействия. Других нежелательных явлений не отмечалось. Все пациенты хорошо переносили лечение. Во время восстановительного периода не требовалось значительных ограничений от пациентов. Все пациенты сохраняли социальную активность. Нежелательных явлений не было отмечено ни у одного пациента. Более того, на заключительном осмотре наблюдалось уменьшение дряблости нижнего века у всех пациентов, что явилось дополнительным фактором, который повысил удовлетворенность пациентов проведенным лечением.

Наблюдение за пациентами в последующие 6 месяцев по окончании исследования (через 1 год после блефаропластики) рецидива выворота нижних век и необходимости в дополнительном лечении не выявило.

Блефаропластика – одна из наиболее популярных пластических операций, при этом, несмотря на постоянную оптимизацию и усовершенствование хирургических техник, осложнения, приводящие к стойким дефектам, возникают регулярно. Выворот нижнего века – серьезное осложнение, приводящее к эстетическому дефекту, функциональным офтальмологическим нарушениям, которые могут потенцировать возрастные изменения органа зрения и оказывать значительное влияние на качество жизни пациента и его психологический статус, вызывая неудовлетворенность выполненной блефаропластикой. Выворот века, обусловленный рубцовыми изменениями мягких тканей периорбитальной области, как правило, начинает формироваться в первый – второй месяц послеоперационного периода. Однако повторная хирургическая коррекция проводится в более поздние сроки – не ранее, чем через 6 месяцев после первичного вмешательства. Очевидно, что ранний послеоперационный период, в который происходят активные процессы формирования рубца, оказывается ключевым и во многом определяет наличие стойкого дефекта и степень его выраженности. В настоящее время стандартизированного подхода к ведению пациентов на ранних этапах формирования выворота нижнего века не выработано.

С помощью предложенной методики возможно устранять выворот нижнего века на начальном этапе его формирования. Плотное прилегание нижнего века к глазному яблоку повышает его защиту от внешней среды, снижает раздражение тканей глазной поверхности, уменьшает слезотечение, улучшает косметический вид пациента, повышает его удовлетворенность выполненной блефаропластикой и позволяет избежать повторного хирургического вмешательства.

Учитывая малую выборку пациентов, необходимо продолжить исследование с расширением числа пациентов и дополнительными объективными методами исследования для подтверждения полученных результатов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Чтобы уменьшить осложнения и избежать повторных операций после блефаропластики, требуются тщательная дооперационная диагностика, пред-операционное планирование объема вмешательства и использование современных знаний в этой области. Предотвратить недовольство пациента результатом операции удастся при своевременном информировании его о возможностях планируемого вмешательства. Так, небольшие избытки кожи, мимические морщины, малярные мешки, кожная пигментация устраняются блефаропластикой не очень эффективно либо не устраняются вовсе. Предоперационное обсуждение этих аспектов позволяет сформировать у пациента адекватные ожидания. Несмотря на то что эстетическая блефаропластика многими хирургами рассматривается как наиболее простое хирургическое вмешательство и осваивается начинающими пластическими хирургами в первую очередь, не следует забывать о «подводных камнях» и возможных драматичных последствиях, к которым приводят пренебрежение нюансами и прецизионностью хирургической техники, а также ошибки в диагностике и планировании объема оперативного вмешательства.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

About the authors

Regina A. Pakhomova

Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University

Email: PRA5555@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3681-4685

PhD, Associate Professor

Russian Federation, Krasnoyarsk

Tatyana F. Kochetova

Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University

Author for correspondence.
Email: dissovetkrasgmu@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-9894-6413

PhD, Associate Professor

Russian Federation, Krasnoyarsk

Natalya G. Kalashnikova

Linline Сlinic

Email: kalashnikovaline@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5250-9288

Chief Physician

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files