Pregnancy and childbirth in a patient with aortic coarctation

Full Text

Список сокращений

ВПС – врожденный порок сердца; КАДС – кардиоакушерский дневной стационар; ФПК – фетоплацентарный кровоток; МПК – маточно-плацентарный кровоток; ЦДК – цветовое допплеровское картирование.

АКТУАЛЬНОСТЬ

На протяжении последних десятилетий наблюдается рост беременных женщин с различной сердечно-сосудистой патологией. Известно, что во время беременности происходят гемодинамические изменения, влияющие как на состояние матери, так и на исход беременности и состояние плода [1, 2]. Это ставит перед современным акушерством задачи по ведению беременности у женщин со структурной патологией сердца и оценке факторов риска развития осложнений беременности и родов у данной категории пациенток.

Патология аорты занимает особое место в структуре экстрагенитальной патологии и сопровождается высоким риском осложнений, что отражено в модифицированной классификации материнского риска Всемирной организации здравоохранения [3, 4]. Согласно классификации, непрооперированная коарктация аорты относится к высокому риску осложнений во время беременности, родов и послеродового периода. Кроме того, при некоторых состояниях беременность у этой категории пациенток противопоказана, что сопряжено с высокой материнской смертностью [1, 3, 5]. Коарктация аорты составляет ~7% всех врожденных пороков сердца (ВПС). Материнская смертность достигает 3,5% и связана с разрывом и расслоением аорты, разрывом аневризм сосудов Велизиева круга, инфекционным эндокардитом.

При беременности рекомендуется медикаментозный контроль артериальной гипертензии, но резко снижать артериальное давление не рекомендуется, поскольку это может привести к падению маточно-плодово-плацентарного кровотока и развитию осложнений со стороны плода. В период беременности рекомендуется строгое ограничение физической нагрузки, вплоть до госпитализации на весь период беременности.

ЦЕЛЬ

Проанализировать особенности клинического течения беременности, родов и послеродового периода у женщины с патологией аорты и перенесенной в период беременности коронавирусной инфекцией.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациентка Г., 29 лет, направлена на скрининг-обследование в кардиоакушерский дневной стационар (КАДС) Самарского областного клинического кардиологического диспансера в 15 недель беременности с жалобами на периодическое повышение АД, максимально до 159 и 100 мм рт.ст., сопровождающееся головной болью в затылочной области, тошнотой и общей слабостью. Из анамнеза известно, что повышение АД отмечается с 2018 года, максимальные цифры АД 160 и 100 мм рт. ст., пациентка принимала гипотензивный препарат (каптоприл) ситуационно. Не обследовалась, у терапевта и кардиолога амбулаторно не наблюдалась. В течение предыдущих беременностей (2014, 2016, 2018 гг.) АД повышалось до 140 и 100 мм рт. ст. Наследственность отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям: гипертоническая болезнь у матери, острое нарушение мозгового кровообращения у отца.

Акушерско-гинекологический анамнез включал: первая беременность в 2015 г. (мальчик весом 2820 г, ростом 47 см, здоров); вторая беременность в 2016 г. (мальчик весом 2900 г, ростом 49 см, здоров); третья беременность в 2017 г., роды в срок, через естественные родовые пути (мальчик весом 3140 г, ростом 51 см, здоров). В предыдущие беременности дородовое наблюдение и роды были в лечебном учреждении по месту жительства. Четвертая беременность в 2019 г. закончилась самопроизвольным выкидышем в 6 недель беременности. Настоящая беременность пятая.

При осмотре выявлено: АД на правой руке 120 и 70 мм рт. ст., на левой руке 130 и 80 мм рт. ст., АД на правой ноге 125 и 75 мм рт. ст., на левой ноге 130 и 80 мм рт. ст. Аускультативно тоны сердца звучные, ритмичные, выслушивается систолический шум по левому краю грудины. Пульсация на артериях нижних конечностей определяется, удовлетворительного наполнения. На ЭКГ ритм синусовый, нормосистолия, вольтаж удовлетворительный, горизонтальное положение ЭОС. По данным ЭхоКГ, выявлена коарктация аорты в типичном месте. Вероятно, добавочная WPW. Диаметр аорты по данным ЭхоКГ: просвет основания аорты 29 мм, синуса Вальсальвы 32 мм, проксимальная дуга 19 мм, дистальная дуга 15 мм, перешеек 4 мм, нисходящая аорта 10 мм. Средний градиент в нисходящей аорте 22 мм рт. ст. В брюшной аорте кровоток коллатерального типа. По результатам скринингового обследования был выставлен диагноз: пятая беременность, 15 недель, 4 роды. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. ВПС. Коарктация аорты в типичном месте. Добавочная верхняя полая вена (WPW)? Симптоматическая артериальная гипертензия. НI. Эрозия шейки матки.

Проведен консилиум врачей КАДС: беременность высокого риска. По классификации риска сердечно-сосудистых осложнений у беременных по ВОЗ–WHO – риск II–III (умеренный). В настоящее время в хирургическом лечении не нуждается. Учитывая фазу компенсации порока, целевой уровень АД и акушерский анамнез, рекомендовано дальнейшее пролонгирование беременности при условии тщательного динамического наблюдения и родов в условиях КАДС. Повторный скрининг и ЭхоКГ в 20 недель. При ухудшении состояния – госпитализация в КАДС. Хирургическая коррекция порока показана после родоразрешения в условиях Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии. Беременной назначено лечение: для стабилизации артериального давления блокатор кальциевых каналов (нифедипин пролонг). При эпизодах повышения АД – бета-блокаторы (метопролол 25 мг). Сопутствующая терапия: препараты железа, магния. Мониторинг состояния плода, артериального давления, частоты сердечных сокращений, веса, диуреза, общего анализа крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи. Профилактика инфекционного эндокардита.

Следует отметить, что при данном пороке беременность допустима только при умеренном сужении аорты и АД не >160 и 90 мм рт. ст. Однако из-за опасности разрыва измененной стенки аорты роды чаще всего заканчивают операцией «кесарево сечение». При отсутствии показаний к оперативному вмешательству во время беременности возможно вынашивание и нормальные роды, но и в этом случае учитывают относительные противопоказания, т.к. велика опасность осложнений, связанных с артериальной гипертензией. Самопроизвольные роды рекомендованы в случае умеренно выраженной коарктации аорты, скорригированной артериальной гипертензии, прооперированного порока более 1 года назад [1, 2].

В течение беременности женщина проходила повторные скрининги в КАДС в 21 и 27 недель беременности, где наблюдалась совместно акушером-гинекологом, кардиологом, кардиохирургом. Проводился контроль Эхо-КГ, результаты – без отрицательной динамики.

В 33 недели беременности пациентка с симптомами ОРВИ поступила в Самарскую областную клиническую больницу им. В.Д. Середавина (СОКБ). По данным КТ легких: с двух сторон на всех легочных этажах субплеврально и перибронховаскулярно определяются множественные разнокалиберные округлые фокусы уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла». Заключение: двусторонняя полисегментарная интерстициальная инфильтрация. Вероятность COVID-19 высокая. Объем поражения ткани ~ 25%. ПЦР-тест на определение РНК SARS-COV-2 – отрицательный. На фоне предполагаемого инфекционного процесса произошло снижение общего белка и альбумина, повышение билирубина, ЛДГ, креатинина, СРБ. Коагулограмма без особенностей.

Спустя 5 дней лечения в стационаре произведено повторное исследование КТ легких: отмечено выраженное увеличение объема интерстициально-инфильтративных изменений в обоих легких (до ~ 65–70%) с наибольшим поражением левого легкого. Легочные изменения представлены множественными сливными участками «матового стекла» различной плотности и преобладающими по объему обширными зонами консолидации. Уплотнены и утолщены все элементы интерстиция. В плевральных полостях жидкость: справа 9 мм, слева 6 мм. Заключение: двусторонняя полисегментарная интерстициальная инфильтрация с признаками организации, увеличение объема по сравнению с предыдущими данными КТ. Вероятность COVID-19 высокая. Двусторонний плевральный выпот.

Протокол КТ-исследования легких через 7 дней показал положительную динамику: уменьшение объема интерстициально-инфильтративных изменений в обоих легких (до ~ 35–40%). Заключение данного исследования: двусторонняя полисегментарная интерстициальная инфильтрация в стадии организации и обратного развития. Положительная КТ-динамика. Соскоб с носоглотки и ротоглотки ПЦР реакцией на РНК SARS-COV-2 – вирус не определяется.

В течение стационарного лечения пациентку консультировали кардиолог, гастроэнтеролог, аллерголог-иммунолог, проводились контроль ЭхоКГ и УЗДГ маточно-плацентарного кровотока. Рекомендовано продолжить лечение в акушерско-обсервационном отделении КАДС.

При акушерском осмотре при поступлении в КАДС отмечался отек передней стенки живота, больших и малых половых губ, без явлений воспаления. При влагалищном исследовании выявлено укорочение шейки матки до 2 см. Контрольное измерение АД 160/100 мм рт. ст. ЧСС = 94 уд. в мин. PO2 97%. Протеинурия 0.24 г/л. Жалоб не отмечалось. Матка в тонусе, безболезненная. При серии кардиотокографического исследования по Фишеру с даты поступления до выписки показатели были равными от 6 до 8. Далее при ежедневном осмотре отмечено отсутствие жалоб и улучшение общего самочувствия. Консультация окулиста: OU признаки непостоянного ангиоспазма сетчатки. Суточный белок в моче: положительный однократно. Биохимический анализ крови показал повышение щелочной фосфатазы, гипопротеинемию. При коагулогическом исследовании – повышение Д-димера и растворимых фибрин-мономерных комплексов. В общем анализе крови повышение СОЭ и снижение гемоглобина до 100 г/л. УЗИ: беременность 34,1 недели. Дуплексное сканирование фетоплацентарного кровотока (ФПК) и маточно-плацентарного кровотока (МПК): МПК в норме, ФПК в норме. По результатам цветового допплеровского картирования (ЦДК) обвития пуповиной шеи плода не выявлено.

За время пребывания в стационаре женщине предложено оперативное родоразрешение путем операции «кесарево сечение» в плановом порядке в 38–39 недель беременности. От операции женщина отказалась, подписан добровольный информированный отказ. В удовлетворительном состоянии после стабилизации артериального давления с прогрессирующей беременностью выписана домой. За время пребывания в стационаре женщине проведено лечение следующими препаратами: магне В6, ферлатум, нифедипин, метилдопа, фраксипарин, магния сульфат.

Женщина поступила в родильное отделение КАДС в 37–38 недель беременности в I периоде родов. Роды самопроизвольные, срочные, ребенком мужского пола (окружность головы 34, окружность груди 33). Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар 7/8 баллов. Ребенок выложен на живот, приложен к груди в родильном зале. Продолжительность родов 6 ч 35 мин: 1 период – 6 ч 15 мин, 2 период – 15 мин, 3 период – 5 мин.

Ранний послеродовый период без особенностей. В течение родов проводилась профилактика послеродового кровотечения окситоцином, профилактика гипоксии плода, контроль АД, пульса, температуры.

Родильница выписана на 5 день после родов. Послеродовый период протекал без особенностей. Лактация достаточная. При биохимическом исследовании крови новорожденного была выявлена гипербилирубинемия до 249,9 ммоль/л. После обследовании неонатологом был поставлен диагноз: неонатальная желтуха неуточненная. Данных за ВПС нет. Заключение гистологического исследования плаценты: плацента соответствует гестационному сроку, нет инволюционно-дистрофических изменений, компенсаторные реакции слабо выражены. Хроническая почечная недостаточность 1 ст.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленный клинический случай свидетельствует о том, что благоприятный прогноз беременности и родов у женщин с коарктацией аорты с сочетанной соматической и инфекционной патологией возможен при следующих условиях: наблюдение за течением беременности и родоразрешение в специализированных кардиологических центрах; ведение пациентки междисциплинарным консилиумом врачей; своевременная профилактика осложнений беременности и родов.

Важную роль в благоприятном исходе беременности для женщин с сердечно-сосудистой патологией играет рациональное планирование беременности и прегравидарная подготовка. Также важно выявлять пороки развития сердечно-сосудистой патологии как можно раньше, в детском возрасте, с последующим формированием реестра пациенток, кому показана догестационная подготовка и ведение беременности в высокоспециализированных учреждениях.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

About the authors

Anna V. Kazakova

Samara State Medical University

Email: a.v.kazakova@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-9483-8909

PhD, Associate professor, Department of Obstetrics and Gynecology at the Institute of Pediatrics, obstetrician-gynecologist at the Clinics of SamSMU

Russian Federation, Samara

Olga I. Lineva

Samara State Medical University

Email: o.i.lineva@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0003-4170-2167

PhD, Professor, Department of Obstetrics and Gynecology at the Institute of Pediatrics

Russian Federation, Samara

Anastasia K. Medvedskaya

Samara State Medical University

Email: anko.medvedskaya@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9448-391X

the 6th year student of the Institute of Pediatrics

Russian Federation, Samara

Irina S. Kiyashko

Samara State Medical University

Email: i.s.kiyashko@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-1936-2322

PhD, Associate professor, Department of Obstetrics and Gynecology of the Institute of Pediatrics

Russian Federation, Samara

Maria A. Tsyganova

Samara Regional Clinical Cardiology Dispensary named after V.P. Polyakov

Email: tsyganova.m@mail.ru

Head of the Maternity Department

Russian Federation, Samara

Lyudmila I. Guleczkaya

Samara Regional Clinical Cardiology Dispensary named after V.P. Polyakov

Author for correspondence.
Email: parkaduel@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1837-7696

Head of the Cardio-Obstetrics Day Hospital

Russian Federation, Samara

Ekaterina A. Zorina

Samara Regional Clinical Cardiology Dispensary named after V.P. Polyakov

Email: katerinzorina@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3036-1259

Cardiologist of the Obstetric Observation Department

Russian Federation, Samara

Alina A. Khalmetova

Samara Regional Clinical Cardiology Dispensary named after V.P. Polyakov

Email: alina.lyoxina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8311-8327

Cardiologist of the Cardiosurgical Department №11

Russian Federation, Samara

References

Supplementary files