Pharmacoeconomic aspects of drug provision of patients with diabetes mellitus in the Novosibirsk Region

Full Text

Введение. На сегодняшний день для системы здравоохранения РФ особенно актуален вопрос эффективного расходования финансовых средств, выделенных на лекарственное обеспечение (ЛО) больных сахарным диабетом (СД) [1]. Во-первых, это обусловлено эпидемическими темпами роста заболеваемости. Так, опубликованные результаты анализа федерального регистра показывают, что общая численность пациентов с СД в РФ на 01 января 2021 г., составила 3,23% населения РФ [2], между тем к 2025 году ожидается увеличение количества больных СД вдвое [3]. Новосибирская область в рейтинге регионов по состоянию на 10.01.2022г. находится на 15 месте по распространенности СД, при этом она сохраняет свою позицию в рейтинге по сравнению с 2021г [4].

Во-вторых, экономическое бремя СД связано с фармацевтическим аспектом: лекарственные препараты (ЛП) для лечения СД (инсулины и пероральные гипогликемические ЛП) принимаются пациентами пожизненно [5]. Кроме того, уязвимость больных СД во многом обусловлена необходимостью принимать ЛП различных фармакологических групп (гипотензивных, анальгетиков и др.) для лечения осложнений СД [6, 7].

Социальная значимость заболевания, разнообразие подходов к фармакотерапии, большое количество ЛП, применяемых в процессе лечения и обладающих различными качественными и стоимостными характеристиками [8] делает ЛО больных СД одной из наиболее перспективных сфер проведения фармакоэкономических исследований [6, 7, 8].

В соответствии с Постановлением Правительства РФ № 890 от 30.07.1994 г. СД внесен в перечень категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства (ЛС) и медицинские изделия (МИ) отпускаются по рецептам врачей бесплатно. Это относит пациентов с СД к региональному сегменту льготополучателей и дает им право на получение бесплатно за счет средств регионального бюджета всех ЛС и этилового спирта (100,0 в месяц), а также МИ: инсулиновых шприцов, шприцов типа «Новопен», «Пливапен» 1 и 2, игл к ним и средств диагностики.

Кроме того, на основании Федерального закона от 17 июля 1999г. №178-ФЗ «О государственной социальной помощи», определенные категории лиц, в том числе инвалиды, имеют право на получение ЛП бесплатно в рамках государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг. Таки образом пациенты с СД, получившие инвалидность, имеют право на меры социальной поддержки при обеспечении ЛП, включенными в перечень ЖНВЛП утвержденный распоряжением Правительства РФ от 12 октября 2019г. № 2406-р, за счет федерального бюджета (федеральный сегмент льготополучателей).

Перекрестное финансирование ЛО больных СД за счет средств как регионального, так и федерального бюджета, дает основание проводить фармакоэкономическое исследование в разрезе различных способов финансирования [9, 10, 11].

Цель данного исследования -  провести фармакоэкономическую оценку ЛО больных СД в Новосибирской области (НСО) в разрезе федерального и регионального сегментов за период 2019-2021гг.

Материалы и методы. Анализу подвергался массив данных по ЛО больных СД в НСО за период 2019-2021гг., предоставленный ГКУ НСО «Новосибоблфарм».

В процессе исследования использовался системный подход, методы: логического анализа, контент-анализ, ABC-анализ, XYZ-анализ.

Обработка данных производилось посредством программного продукта Microsoft Excel [12].

На основании предоставленного ГКУ НСО «Новосибоблфарм» массива данных по льготному ЛО за период 2019-2021гг. был произведен ретроспективный обзор назначений ЛП и МИ больным СД в НСО.

Первый этап исследования включал расчет доли обеспеченных рецептов, оформленных больным СД (код МКБ E10-E14) среди общего числа льготных рецептов (по всем нозологиям и категориям граждан) и доли затрат на ЛО больных СД от суммарных затрат на ЛО в федеральном и региональном сегментах ОНЛП. Расчет производился на основании данных, предоставленных ГКУ НСО «Новосибоблфарм» за период 2019-2021гг. с определением темпов прироста.

На втором этапе был проведен анализ организационно-фармацевтических показателей ЛО больных СД за период 2019-2021гг. в федеральном и региональном сегментах: количество обеспеченных рецептов (шт.), средняя стоимость одного рецепта (руб.), количество отпущенных упаковок (шт.), сумма обеспеченных рецептов (затраты, руб.). Для демонстрации динамики рассматриваемых показателей в трехлетнем периоде были рассчитаны темпы прироста.

На третьем этапе исследования был проведен интегрированный ABC/XYZ анализ. В исследование включались все обеспеченные льготные рецепты, оформленные больным СД (коды МКБ Е10-Е14) за период 2019-2021гг. Необходимые для проведения анализа данные по рецептуре извлекались из массива данных, предоставленного ГКУ НСО «Новосибоблфарм» и включали: МНН отпущенного ЛП или наименование МИ, стоимость рецепта, количество отпущенных по рецепту упаковок ЛП или МИ. 

При проведении ABC-анализа [12, 13] критерием отнесения ЛП или МИ к классу А, В и С выступал удельный вес затрат (руб.) относительно общего объема затрат на ЛО больных СД в НСО в 2019, 2020 и 2021 году.

XYZ-анализ [12, 13] проводился с целью выявления ЛП и МИ стабильного потребления (класс Х), со средней степенью прогнозирования (класс Y) и с непредсказуемым потреблением (класс Z). XYZ-анализ проводился по количеству отпущенных в период 2019-2021гг. упаковок ЛП федеральным и региональным льготополучателям.

Ранжирование МНН ЛП проводилось по коэффициенту вариации. К группе X относились МНН ЛП с коэффициентом вариации менее 10 %. Данные ЛП отпускались пациентам постоянно или со случайными незначительными колебаниями.

К группе Y были отнесены МНН ЛП с коэффициентом вариации 10% - 25 %. Потребление ЛП данной группы осуществлялось периодически либо имело характер падающей или восходящей тенденции. Их прогнозирование возможно со средней степенью точности.

К группе Z относились ЛП с коэффициентом вариации более 25%, для которых нельзя выявить какой-либо закономерности потребления. По этой причине прогнозирование их расхода невозможно.

Интегрированный ABC/XYZ анализ предполагал построение матриц 9 классов (АХ, АY, AZ, BX, BY, BZ, CX, CY, CZ) с разделением их на 3 приоритетные группы. Результаты были представлены для федерального и регионального сегмента льготополучателей по данным за 2019, 2020 и 2021 год.

Результаты.

В состав НСО входят 5 городских округов и 30 муниципальных районов (всего 35 муниципальных образований). При всех муниципальных образованиях НСО функционируют аптечные организации, обслуживающие по рецептам льготные категории граждан больных сахарным диабетом. По состоянию на 01.01.2022г. всего в Новосибирской области действуют 78 пунктов отпуска, принадлежащих ГКУ НСО «Новосибоблфарм» и 2 пункта отпуска, работающих по договору в Новосибирском районе НСО (всего 43 аптеки, 37 аптечных пунктов). Назначение ЛП и оформление рецептов осуществляется в 59 медицинских организациях.

Результаты первого этапа исследования показали, что процент обеспеченных рецептов, оформленных больным СД, среди общего числа льготных рецептов (по всем нозологиям и категориям граждан) в период 2019-2021гг. возрастал как в федеральном, так и в региональном сегменте (см. таблицу 1). Темпы прироста (Т _2019-2021) составили 7,94% и 18,64% соответственно.

Таблица 1/Table 1.

Доля обеспеченных рецептов и доля затрат на ЛО больных СД от общего количества обслуженных льготных рецептов и затрат на льготное ЛО по всем нозологиям и категориям граждан.

The share of secured prescriptions and the share of costs for drug supply of patients with diabetes mellitus of the total number of served preferential prescriptions and the cost of preferential drug provision for all nosologies and categories of citizens.

Сегмент	2019	2020	2021	Т2019-2021
Доля количества обеспеченных рецептов больным СД, %
Федеральный	28,72	29,07	31,00	+7,94%
Региональный	56,49	56,47	67,02	+18,64%
Разница ФС/РС, %	-96,69	-94,26	-116,19	-
Доля затрат на ЛО больных СД, %.
Федеральный	28,05	27,67	29,61	+5,56%
Региональный	31,65	29,16	29,63	-6,38%
Разница ФС/РС, %	-12,83	-5,38	-0,07	-

Примечание: ФС – федеральный сегмент; РС – региональный сегмент

В таблице 1 в строке «Разница ФС/РС» показано, на сколько процентов значение показателя в федеральном сегменте превышало или на сколько процентов уступало значению данного показателя в региональном сегменте. Так, результаты расчета демонстрируют, что в региональном сегменте в течение 3-х лет доля рецептов больным СД превышала аналогичный показатель в ФС в среднем в 2 раза.

Доля затрат на ЛО больных СД в региональном сегменте имеет тенденцию к снижению и за трехлетний период снизилась на 6,38%, тогда как в федеральном сегменте она увеличилась на 5,56%. 

Доля затрат на ЛО больных СД в региональном сегменте в 2019 году превышала аналогичный показатель в федеральном сегменте на 12,83%, а к 2021 году эта разница сократилась до 0,07%. Таким образом к 2021г. наблюдалось выравнивание долей затрат на ЛО больных СД в федеральном и региональном сегментах при одновременном превышении количества обеспеченных рецептов в региональном сегменте относительно федерального в 2,16 раза.

Результаты второго этапа исследования, включающего сравнительный анализ организационно-фармацевтических показателей ЛО больных СД в НСО за период 2019-2021гг. представлены в таблице 2.

Таблица 2/Table 2.

Результаты сравнительного анализа организационно-фармацевтических показателей ЛО больных СД в НСО за период 2019-2021гг.

The results of a comparative analysis of the organizational and pharmaceutical indicators of drug provision for patients with diabetes mellitus in the Novosibirsk region for the period 2019-2021.

Сегмент	2019	2020	2021	Т2019-2021
Количество обеспеченных рецептов, шт.
Федеральный	277471	275752	263856	-4,91%
Региональный	532266	514136	555124	+4,29%
Разница ФС/РС, %	-91,83	-86,45	-110,39	-
Средняя стоимость одного рецепта, руб.
Федеральный	883,21	969,15	1004,68	+13,75%
Региональный	473,59	542,24	517,65	+9,30%
Разница ФС/РС, %	46,38	44,05	48,48	-
Количество отпущенных упаковок, шт.
Федеральный	314286,21	336961,95	323894,49	+3,06%
Региональный	732805,47	765389,26	781381,78	+6,63%
Разница ФС/РС, %	-133,17	-127,14	-141,25	-
Затраты, руб.
Федеральный	245066015,19	267245031,51	265091229,15	+8,17%
Региональный	252077966,09	278785884,59	287362045,25	+14,00%
Разница ФС/РС, %	-2,86	-4,32	-8,40	-

Примечание: ФС – федеральный сегмент; РС – региональный сегмент;

Т_2019-2021 – темп прироста показателя за период 2019-2021гг.

В федеральном сегменте количество обеспеченных рецептов в течение 3-х лет снизилось на 4,91%, при этом в региональном сегменте оно возросло на 4,29%. Средняя стоимость одного рецепта и затраты на ЛО возросли на 13,75% и 8,17% в федеральном сегменте и на 9,30% и 14,00% в региональном сегменте соответственно. Объем потребления в натуральном выражении (количество отпущенных упаковок) возрос как в федеральном, так и в региональном сегментах на 3,06% и 6,63% соответственно.

Средняя стоимость одного рецепта в федеральном сегменте превышала аналогичный показатель в региональном сегменте в среднем на 46,30%. При этом количество отпущенных упаковок в федеральном сегменте в среднем было меньше, чем в региональном на 133,85%.

На третьем этапе исследования проводилась оценка потребления ЛС с помощью матричной модели на основе интегрированного ABC/XYZ анализа, в результате чего все исследуемые МНН ЛП и наименования МИ были распределены по 3-м приоритетным группам. Сравнительная характеристика результатов ABC/XYZ анализа в федеральном и региональном сегментах по ситуации, сложившейся в 2021г. представлена в таблице 3. Темпы прироста количества позиций, а также темпы прироста долей затрат на ЛП и МИ в каждой из 3-х приоритетных групп также продемонстрированы в таблице 3 (колонки Тк_2019-2021 и Тз_2019-2021 соответственно).

Таблица 3/Table 3.

Сравнительная характеристика результатов ABC/XYZ анализа в 2021г. в федеральном и региональном сегментах

Comparative characteristics of the results of ABC / XYZ analysis in 2021 in federal and regional segments

Приоритетные группы	Количество позиций 2021	Доля, %	Тк2019-2021	Затраты 2021	Доля, %	Тз2019-2021
Федеральный сегмент
I  (AX,AY,BX)	11	4,37	-8,96%	177041113,84	66,78	-18,86%
II (AZ, BY, CX)	56	22,22	+413,16%	54735108,42	20,65	+194,58%
III (BZ, CY,CZ)	185	73,41	-19,21%	33315006,88	12,57	+17,59%
Всего  в федеральном сегменте	252	100	-	265091229,15	100	-
Региональный сегмент
I  (AX,AY,BX)	11	4,98	-19,02%	185826419,24	64,67	-22,54%
II (AZ, BY, CX)	62	28,05	-5,27%	52609781,84	18,31	+168,08%
III (BZ, CY,CZ)	148	66,97	+4,25%	48925844,21	17,03	+75,93%
Всего в региональном сегменте	221	100	-	287362045,25	100	-

Примечание: Тк_2019-2021 – темп прироста количества позиций в приоритетных группах за период 2019-2021гг.; Тз_2019-2021 – темп прироста затрат на ЛП и МИ в приоритетных группах за период 2019-2021гг.

В федеральном и региональном сегментах в трехлетнем периоде наблюдается динамика стабильного уменьшения затрат на ЛП, включенные в I приоритетную группу и существенное увеличение затрат на ЛП, включенные во II приоритетную группу.

В течение рассматриваемого периода количество МНН ЛП и наименований МИ, назначаемых больным СД увеличилось, причем в основном за счет II приоритетной группы федерального сегмента (темп прироста за 2019-2021гг. составил 413,16%).

Затраты на ЛП, включенные в III приоритетную группу к 2021 году в федеральном сегменте увеличились на 17,59 %, в региональном сегменте – на 75,93%.

Интегрированная матрица АВС/XYZ анализа за 2021 год, включающая МНН ЛП наименования МИ представлена в таблице 4.

Таблица 4/Table 4.

Матричная проекция интегрированного ABC/XYZ анализа за 2021 г. в федеральном и региональном сегментах

Matrix projection of the integrated ABC/XYZ analysis for 2021 in the federal and regional segments

Федеральный сегмент
	Х	Y	Z
А	Инсулин детемир Инсулин двухфазный [человеческий генно-инженерный]	Инсулин гларгин Инсулин-изофан [человеческий генно-инженерный] Инсулин деглудек Устройство д/инфузий Инсулин лизпро Инсулин аспарт двухфазный Инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный] Инсулин глулизин Метформин	Инсулин аспарт Инсулин аспарт фиасп
В	-	Вилдаглиптин Инсулин деглудек+Инсулин аспарт Резервуар для инсулиновых помп Картридж-система АККУ-ЧЕК СПИРИТ Тест-полоски Уан Тач Селект  Плюс и др.	Дапаглифлозин Набор инфузионный Акку-чек ФлексЛинк(Accu-Chek FlexLink)  8/60 Эмпаглифлозин Инсулин гларгин+Ликсисенатид Набор инфузионный Акку-Чек ФлексЛинк 1, 8/60 и др.
С	Ниволумаб Дазатиниб Винорелбин Набор для введения инсулина к инсулиновой инфузионной помпе на пластыре Устройство для инфузии MiniMed Sure-T MMT-864 Цинакальцет и др.	Игла для шприц-ручки Будесонид + Формотерол Лозартан Тест-полоски Сателлит Экспресс Тест-полоски Акку-чек Актив и др.	Линаглиптин Тиоктовая кислота Тест-полоски Контур ТС Гозоглиптин Ипраглифлозин и др.
Региональный сегмент
	Х	Y	Z
А	Инсулин детемир Инсулин-изофан [человеческий генно-инженерный] Инсулин лизпро Инсулин двухфазный [человеческий генно-инженерный]	Инсулин гларгин Метформин Вилдаглиптин Инсулин аспарт двухфазный Инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный] Инсулин деглудек	Инсулин аспарт Дапаглифлозин Тест-полоски Уан Тач Селект  Плюс Инсулин аспарт фиасп
В	Инсулин лизпро двухфазный 25	Инсулин глулизин Инсулин лизпро двухфазный 50	Гликлазид Тест-полоски Акку-чек Перформа Эмпаглифлозин Ситаглиптин Лозартан и др.
С	Ведолизумаб Инфликсимаб Ланреотид Руксолитиниб Дазатиниб и др.	Глибенкламид Лизиноприл Десмопрессин Игла для шприц-ручки Тест-полоски Акку-чек Актив и др.	Октреотид Алоглиптин Будесонид + Формотерол Линаглиптин Индапамид и др.

Обсуждение.

I приоритетная группа (классы AX, AY, BX) включала ЛС или МИ, которые либо назначались часто, либо отличались высокой ценой за единицу упаковки. Кроме того, данные ЛП отпускались пациентам постоянно или со случайными незначительными колебаниями. В течение 3-х лет в I приоритетную группу неизменно попадали инсулины и их аналоги (Инсулин детемир, Инсулин двухфазный [человеческий генно-инженерный] и др.), из пероральных гипогликемических ЛС – метформин. В 2021 г. в данной группе было выявлено МИ – устройство д/инфузий.

II приоритетная группа (классы AZ, BY, CX) занимает промежуточное положение по объему и стабильности потребления. Преимущественно данная группа включала пероральные гипогликемические ЛС, инсулины и их аналоги, не вошедшие в I приоритетную группу, в федеральном сегменте - иглы для шприц-ручки, картридж-системы, тест-полоски, в региональном сегменте – наборы инфузионные.

Также было установлено, что лидирующие позиции (класс А) по объему затрат неизменно в течение трех лет занимали ЛП из группы «Инсулины и их аналоги». При этом наибольшее число рецептов (50% и более) содержали назначения гипогликемических препаратов, кроме инсулинов.

Так, в период 2019-2021гг. в федеральном сегменте к классу А по объему затрат (до 80% в сумме) неизменно относились 7 МНН: Инсулин гларгин, Инсулин аспарт, Инсулин детемир, Инсулин-изофан [человеческий генно-инженерный], Инсулин-лизпро, Инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный], Метформин. В региональном сегменте в рассматриваемом периоде к классу А по объему затрат относились те же МНН и Инсулин двухфазный [человеческий генно-инженерный] (всего 8 наименований).

К III приоритетной группе (классам BZ, CY, CZ) относились редко используемые или очень дешевые ЛП и МИ, в связи, с чем расходы на них не превышали 5-10% (ЛП «спонтанного спроса»). В период 2019-2021гг. в III приоритетную группу попадали преимущественно ЛС, не относящиеся к инсулинам и их аналогам или пероральным гипогликемическим ЛС, предназначенные для лечения осложнений СД или сопутствующих заболеваний: гиполипидемические, гипотензивные, НПВС и др.

Тест-полоски, а также МИ для введения ЛС (инфузионные наборы, шприцы и пр.) относились ко II или III приоритетной группе в федеральном сегменте и преимущественно к III приоритетной группе в региональном сегменте.

В период 2019-2021гг. наблюдалась тенденция к увеличению количества МНН ЛП и наименований МИ, назначаемых больным СД, как в федеральном, так и в региональном сегментах. Это могло быть связано как с увеличением количества больных СД, так и с ростом числа осложнений СД, требующих назначения дополнительных ЛП.

Увеличились также затраты на товарные позиции, вошедшие в III приоритетную группу, преимущественно включающую ЛП, не относящиеся к гипогликемическим и имеющие плохо прогнозируемую величину потребности. При этом доля МНН ЛП и МИ из III приоритетной группы в течение трех лет стабильно возрастала в региональном сегменте, тогда как в федеральном за трехлетний период она снизилась на 19,21%.

Выводы.  Результаты фармакоэкономической оценки ЛО больных СД в НСО позволяют заключить, что в период 2019-2021гг. стабильно возрастала нагрузка на региональный сегмент системы ЛО. Это выражалось в большем приросте количества назначаемых рецептов, количества отпущенных упаковок и затрат по сравнению с федеральным сегментом. Тем не менее доля затрат на ЛО больных СД в федеральном сегменте продолжает возрастать, несмотря на снижение количества обеспеченных рецептов, что следует объяснить постоянным ростом средней стоимости рецепта.

Кроме того, возрастала потребность больных СД в дополнительных ЛП для лечения осложнений и сопутствующих заболеваний. При этом больший прирост назначений дополнительных ЛП и расходов на них наблюдался в региональном сегменте. Таким образом, в условиях ограниченного бюджета требуется дальнейшее проведение фармакоэкономических исследований [14, 15].

Результаты данного исследования могут быть использованы для принятия управленческих решений в области оптимизации организации ЛО больных СД в НСО, в том числе для составления оптимального перечня ЛС для закупок в сегментах ОНЛС с целью максимального обеспечения потребности в ЛП больных СД.

About the authors

Inna Andreevna Kharina

Novosibirsk State Medical University

Author for correspondence.
Email: uefmft@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8535-7724

Graduate student, lecturer, Department of Management and Economics of Pharmacy, Medical and Pharmaceutical Commodity Science

Russian Federation

Irina Alexeevna Dzhuparova

Novosibirsk State Medical University

Email: uefarm@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8249-0220

D.Sc. in Pharmaceutical Sciences, Associate Professor, Head of the Department of Management and Economics of Pharmacy

630091, Russia, Novosibirsk, Krasny prospekt st., 52

References

Supplementary files