МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ БИОПСИЙНОГО МАТЕРИАЛА У БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ

Аннотация

В статье представлены данные о качественном составе микрофлоры, выделенной из биопсийного материала 18 пациентов с язвенным колитом. Зафиксировано значительное видовое разнообразие микрофлоры, требующее точной видовой идентификации и разработки стандартных процедур выделения микроорганизмов из биоптатов у пациентов с язвенным колитом.

Полный текст

Язвенный колит (ЯК) - распространенное заболевание, причем наблюдается тенденция к ежегодному увеличению случаев его выявления, при этом преимущественно поражаются лица молодого и трудоспособного возраста [1]. Пик заболеваемости приходится на возрастной период 20-40 лет [4, 5]. Этиология язвенного колита до сих пор неизвестна, при этом одним из важных факторов, осложняющих его течение, является микрофлора, которая может влиять на процесс обострения заболевания. При воспалительных заболеваниях кишечника у больных потеряна иммунологическая толерантность к бактериям, населяющим желудочно-кишечный тракт [6, 8]. При развитии ЯК нарушается барьерная функция слизистой оболочки кишечника, при этом бактериальные агенты могут проникать в глубокие ткани кишки, запуская каскад воспалительных и иммунных реакций. Нарушение целостности слизистой оболочки толстой кишки создает благоприятные условия для обсеменения транзиторной микрофлорой пораженного участка [7]. Микроорганизмы, находящиеся в слизистой оболочке и на поверхности язвенно-некротических образований, принимают непосредственное участие в развитии обострений ЯК. В настоящее время отсутствует единое мнение о применении антибактериальной терапии у пациентов с ЯК. Применение цефалоспоринов 3 поколения способствует селекции штаммов энтеробактерий, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС). Цель исследования: проанализировать качественный состав микрофлоры, выделенной из биопсийного материала у пациентов с ЯК, полученного из участков поражения слизистой оболочки толстой кишки, а также подобрать эффективные схемы эрадикационной терапии. Материалы и методы Было обследовано 18 пациентов с язвенным колитом в возрасте от 28 до 61 года, которые находились на стационарном лечении в отделениях колопроктологии и гастроэнтерологии Клиник СамГМУ с января по октябрь 2016 года. Мужчин было 9 (50 %), женщин также 9 (50 %). Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в таблице 1. Всем больным выполнялись стандартные клинические и лабораторные исследования, ирригоскопия, ректороманоскопия, фиброколоноскопия с биопсией. Тяжесть ЯК оценивали по критериям J.G. Truelove и L.I. Witts (1955) с дополнениями Е.А. Белоусовой (2002). Легкая форма ЯК была у 3 (16,6 %) пациентов, среднетяжелая - у 10 (55,5 %), тяжелая - у 5 (27,7 %) [2, 11]. Дистальный колит выявлен у 6 (33,3 %), субтотальный - у 6 (33,3 %) и тотальный - у 6 (33,3 %) больных. Терапия включала базисные препараты, содержащие 5-AСК (5- аминосалициловую кислоту), фолиевую кислоту, стероидные гормоны (преднизолон, гидрокортизон) и симптоматические средства (спазмолитики - папаверин, нош-па). При среднетяжелой и тяжелой формах ЯК назначали инфузионную терапию, аминокислоты, хлористый калий, витамины группы B, гемостатические препараты, парентеральное питание и антибактериальную терапию (ципрофлоксацин, цефалоспорины III поколения и метронидазол), поскольку при воспалении развивается дисбиоз и нарушается барьерная функция толстой кишки. У всех пациентов забор материала осуществлялся до начала лечения. Сбор материала проводили в соответствии с методическими указаниями МУ 4.2.2039-05 «Техника сбора и транспортирования биоматералов в микробиологические лаборатории». Собирался биопсийный материал язвенных поражений слизистой оболочки толстой кишки во время фиброколоноскопии и ректороманоскопии. Выделенные культуры идентифицировали с использованием MALDI-TOF масс-спектрометрии. У всех выделенных культур определяли антибиотикорезистентность диско-диффузионным методом в соответствии с методическими указаниями МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам». У всех энтеробактерий дополнительно определяли фенотипы продукции БЛРС (β-лактамазы расширенного спектра действия) методом двойных дисков с цефалоспоринами III поколения и амоксициллином/клавулановой кислотой. Результаты и их обсуждение Из биопсийного материала 18 пациентов было выделено и идентифицировано 38 штаммов микроорганизмов: 24 штамма из семейства Enterobacteriaceae, 1 штамм из группы грамотрицательных неферментирующих бактерий, 12 штаммов из рода Enterococcus. Видовой состав выделенных микроорганизмов представлен в таблице 3. Таблица 3 Видовой состав микрофлоры, выделенной из биопсийного материала от пациентов с ЯК (n=18) Видовое название микроорганизма Абс. % Escherichia coli 14 36,8 Klebsiella pneumonia 6 15,7 Citrobacter braakii 2 5,2 Morganella morganii 1 2,6 Hafnia alvei 1 2,6 Enterobacter cloacae 1 2,6 Enterobacter kobei 1 2,6 Aeromonas caviae 1 2,6 Enterococcus faecium 3 7,8 Enterococcus faecalis 3 7,8 Enterococcus casseliflavus 3 7,8 Enterococcus asburiae 2 5,2 Итого 38 100% У 5-ти пациентов (27,7 %) микроорганизмы были выделены в монокультуре, у 11-ти пациентов (61,1 %) было выделено 3-5 микроорганизмов. Роста микрофлоры не было выделено из 2-х проб биопсийного материала (11,1 % пациентов). 20 штаммов было выделено в титре 105 КОЕ в биоптате, 3 штамма - в титре 106 КОЕ в биоптате, 5 штаммов - в титре 104 КОЕ в биоптате, 7 штаммов - в титре 103 КОЕ в биоптате. У всех выделенных штаммов была определена резистентность к антибактериальным препаратам. 5 штаммов E. coli (35,7 %) оказались резистентными к ампициллину и фторхинолонам. 4 (28,6 %) штамма проявили фенотип продуцента БЛРС. У остальных 5 (35,7 %) штаммов E. coli не было выявлено признаков резистентности к тестируемым антимикробным препаратам. Из 6 штаммов K. pneumoniae 2 оказались продуцентами БЛРС, у остальных штаммов не было выявлено резистентности к тестируемым препаратам. Другие энтеробактерии, выделенные из биопсийного материала, не проявляли признаков приобретенной антибиотикорезистентности. Все представители рода Klebsiella обладают природной резистентностью к ампициллину, тикарциллину и пиперациллину. Среди энтерококков не было выделено штаммов, резистентных к ванкомицину. Все штаммы сохраняли чувствительность к основным группам препаратов. Выделение микроорганизмов из группы энтеробактерий или энтерококков в биопсийном материале у пациентов с ЯК является косвенным фактом их участия в патологическом процессе в слизистой оболочке толстой кишки. Особенно это имеет значение в случае выделения микроорганизмов в монокультуре или в ассоциациях из близкородственных видов. Количественная характеристика в титрах 104 и более для условно патогенных бактерий является отклонением от нормы при обследовании каловых масс на дисбактериоз кишечника [9]. Таким образом, выделение энтеробактерий из биопсийного материала в указанных титрах требует назначения антибактериальной терапии даже в случае возможной контаминации биоптата кишечным содержимым. Важность детального исследования видового состава энтерококков у пациентов с ЯК обусловлена высокими рисками распространения их во внутрибольничной среде и формирования множественной лекарственной устойчивости [3, 10]. Выводы 1. Значительное биологическое разнообразие выделенных микроорганизмов обусловлено механизмами природной и приобретенной резистентности к основным группам препаратов, применяемых для лечения бактериальных осложнений у пациентов с ЯК. 2. При участии бактерий рода Klebsiella в воспалительных процессах в толстой кишке, использование антибактериальной терапии становится оправданным в периоды обострения заболевания, либо во время развития осложнений, так как колонизация пораженных участков толстой кишки резистентными микроорганизмами может приводить к неэффективности проводимой терапии. 3. Разработка индивидуальных схем эрадикационной терапии условно патогенной микрофлоры, основанных на микробиологическом мониторинге, позволит улучшить результаты лечения пациентов с язвенным колитом.