ОСОБЕННОСТИ ЭТИОЛОГИИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИИ ОБЛАСТИ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ ИНФИЦИРОВАННЫМ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ

Полный текст

В структуре «острого живота» частота острого панкреатита в последние годы нарастает и составляет 28-45%. При развитии панкреонекроза течение острого панкреатита носит деструктивный характер, сопровождается гнойно-некротическими осложнениями, а летальность составляет 18-25% [2, 11]. Одной из наиболее сложных и актуальных проблем лечения панкреонекроза является хирургическая инфекция, изучение этиологии которой необходимо для планирования как антибактериального, так и адекватного хирургического лечения [1, 9, 10]. Цель исследования: улучшить результаты лечения больных инфицированным панкреонекрозом. Задачи исследования: 1) на основании результатов микробиологических исследований проанализировать этиологическую структуру инфекции области оперативного вмешательства у больных инфицированным панкреонекрозом; 2) оценить антибиотикорезистентность возбудителей, обосновать рациональный выбор препаратов для проведения эмпирической и этиотропной антибактериальной терапии; 3) оценить эффективность предложенного способа дренирования очага инфекции. Материалы и методы В настоящей работе проанализированы динамика микробиологического пейзажа гнойных ран и результаты лечения у 53 больных, находившихся на лечении в отделении гнойной хирургии ГБУЗ НО № 30 г. Нижний Новгород с 2008 по 2016 гг. Критерии включения в исследование: наличие инфицированного панкреонекроза, оперативное лечение в виде санационных лапаро- или люмботомий с некрсеквестрэктомией. Критерии исключения: выполненные чрескожные пункционно-дренирующие вмешательства. Возраст больных составил от 34 до 82 лет (51,0±4,3 года). Мужчин было 36, женщин - 17. В структуре патологии отграниченных гнойных осложнений панкреонекроза было 6 (11,3%): инфицированная несформированная парапанкреатическая и панкреатическая псевдокиста - 2; абсцессы: панкреатический - 2, сальниковой сумки - 1, внутрибрюшной - 1. Основную часть пациентов составили больные с неотграниченными инфекционными осложнениями панкреонекроза 47 (88,7 %): забрюшинная флегмона - 23, распространенный гнойный перитонит - 12, забрюшинная флегмона и распространенный гнойный перитонит - 12. Абдоминальный сепсис диагностировали у всех пациентов. По признаку локализации гнойно-некротического процесса пациентов классифицировали по Э.Х. Байчорову с соавт. (2015) [7]: правый тип локализации, левый тип, центральный, право-центральный, левоцентральный, тотальный. Локализация по правому типу включала в себя распространение процесса в правом параколоне и правом паранефрии, парадуоденальной и гепатодуоденальной связке, и наблюдалась в 3 (5,6%) случаях. Левый тип локализации включал левый параколон и левый паранефрий 14 (26,4%). Центральный тип характеризовался поражением парапанкреатической клетчатки, сальниковой сумки, малого сальника, корня брыжейки тонкой и толстой кишки у 9 больных (17%). Тотальное поражение забрюшинной клетчатки имело место в 9 случаях (17%). Поражения по центрально-правому типу отмечены в 4 (7,6%), центрально-левому типу - в 14 (26,4%) случаях. Локализация гнойного процесса включала практически все области забрюшинного пространства, но наиболее часто (69,8 %) имела место парапанкреатическая флегмона центральной и левой локализации. Преобладали вмешательства в виде лапаротомии, люмботомии, программированных санаций сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки и брюшной полости. Кроме того, выделены группы больных по применяемому способу дренирования гнойного очага. Группу А (n=26) составили пациенты, которым после оперативного вмешательства выполняли тампонирование и пассивное дренирование сальниковой сумки дренажом Пенроза, ушивание лапаротомной раны до тампонов, удаление тампонов на 6-8-е сутки и этапную механическую некрсеквестрэктомию из очага деструкции через оментобурсостому. В группу Б (n=27) вошли пациенты, которым в послеоперационном периоде применено активное проточно-промывное дренирование. Проанализировано 53 результата первичных и 164 - динамических бактериологических исследований раневого отделяемого. Посевы на питательную среду проводились при хирургической обработке гнойного очага, в дальнейшем не реже 1 раза в 5 дней при наличии открытого раневого дефекта. Выделение и культивирование микроорганизмов проводилось по стандартным методикам [8] с учетом современных алгоритмов микробиологических исследований [6]. Чувствительность микрофлоры к антибиотикам определялась диско-диффузионным методом. Для статистической обработки полученных данных использовали компьютерную программу Statistica 6.0. Для оценки статистической значимости различий при сравнении групп по качественному признаку применяли точный метод Фишера, по количественному признаку - критерий U Манна-Уитни. Критическое значение уровня значимости принимали равным 5% (р0,05). Результаты и обсуждение. При анализе результатов микробиологического исследования установлено, что в 22 случаях из 217 (10,1 %) рост микрофлоры отсутствовал. Из 195 посевов, в которых отмечен рост микрофлоры, в 114 (58,5%) исследованиях выделена монокультура, в 81 (41,5%) - микробные ассоциации. Двухкомпонентные микробные ассоциации выделены в 54 (27,7%), трехкомпонентные - в 28 (14,4%), четырехкомпонентные - в 2 пробах (1%). Всего идентифицировано 314 культур (таблица 1). В общей структуре патогенов преобладали грамотрицательные бактерии, доля которых составила 70,7% (222 штамма): из них 35,7% (112 штаммов) представлены энтеробактериями и 32,1% (101 штамм) - неферментирующими глюкозоокисляющими бактериями (НГОБ). Совокупная доля грамположительных микроорганизмов составила 29,3% (92 штамма), среди которых преобладали энтерококки - 14,6 % (46 штаммов). Принципиальные различия в характере возбудителей наблюдали при изучении видового состава микроорганизмов, выделенных при первом оперативном вмешательстве, в сравнении с последующими динамическими исследованиями. Установлено, что основным инициирующим этиологическим фактором панкреатогенного инфекционного процесса явилась автохтонная флора, основную часть которой составили грамотрицательные бактерии - прежде всего представители семейства Enterobacteriaceae. Грамположительная флора выявлена в 67,5 % первичных исследований, при этом преобладающими агентами явились возбудители рода энтерококков, в частности, Enterococcus faecalis (37,8%) и Enterococcus faecium (12,2%). Микробные ассоциации выявлены в 10 из 63 (15,9 %) случаев при первом посеве раневого отделяемого. Результаты исследования чувствительности к антибиотикам выявили достаточно высокую активность цефалоспоринов II, III поколения, фторхинолонов и аминогликозидов среди наиболее актуальной группы инициирующей микрофлоры - семейства Enterobacteriaceae. Так, чувствительность E. coli сохранялась к цефуроксиму (80%), цефтриаксону (76%), амикацину (80%), ципрофлоксацину (76%) и офлоксацину (100%). В процессе лечения инфицированных ран было выполнено 164 микробиологических исследования отделяемого из ран, выделено 240 культур микроорганизмов. Отмечено нарастание микробных ассоциаций по сравнению с первичным исследованием - всего ассоциаций выявлено 74 из 241 (30,7%) посева (р=0,012), при этом двухкомпонентных ассоциаций было 44, трехкомпонентных - 28, четырехкомпонентных - 2. При динамическом исследовании в микробиологическом пейзаже отделяемого из ран среди грамотрицательных микроорганизмов начали преобладать НГОБ: Pseudomonas aeruginosa (27,1%), Acinetobacter spp. (10%). Наряду с ними присутствовали: Klebsiella spp. (15%), E. coli (10%), Proteus spp. (6,7%). В структуре грамположительных микроорганизмов через 5-10 суток лечения полуоткрытым методом начали доминировать Staphylococcus spp. (11,2 %). Отмечено присутствие в ассоциациях Enterococcus spp. (3,8 %). При анализе повторных результатов микробиологических исследований, полученных в процессе лечения, выявлено, что уже к 5-м суткам течения раневого процесса в 90% случаев (47/52) произошла смена инициирующей флоры на антибиотикорезистентные госпитальные штаммы. Среди приоритетных Enterobacteriaceae наиболее высокий уровень резистентности выявлен у штаммов E. coli и Klebsiella pneumoniae, в первую очередь - к цефалоспоринам. Из препаратов этой группы наибольшей активностью обладал цефтазидим (100 %), наименьшая чувствительность отмечена к цефтриаксону (64 %). Сохранялась достаточно высокая чувствительность к фторхинолонам: ципрофлоксацину- 77%, офлоксацину - 100%. Карбапенемы (меропенем и имипенем) в 96 % случаев были активны в отношении E. coli и Klebsiella pneumoniae. В структуре грамположительной флоры в процессе лечения происходит нарастание частоты встречаемости Staphylococcus spp. и, напротив, снижение Enterococcus spp. При повторных микробиологических исследованиях выявлена устойчивость 60% штаммов Staphylococcus spp. к оксациллину, что является признаком резистентности ко всему классу β-лактамных антибиотиков. Все оксациллиноустойчивые штаммы Staphylococcus spp. были чувствительны к ванкомицину и офлоксацину. Число антибиотиков, активных в отношении штаммов неферментирующих грамотрицательных бактерий, было достаточно ограниченным. Отмечен высокий уровень резистентности Pseudomonas aeruginosa к цефалоспоринам: цефтриаксону - 50%, цефипиму - 35%; низкой оказалась активность карбапенемов (имипинема - 80% и ципрофлоксацина - 50%). Не выявлено различий в спектре микрофлоры и антибиотикорезистентности в зависимости от локализации гнойного очага при панкреонекрозе. Различий в динамике качественного состава микрофлоры в зависимости от способа дренирования гнойного очага также не выявлено. В то же время, выявлены различия в клиническом течении контаминированных госпитальной микрофлорой ран. В проведенном исследовании отмечено сокращение сроков купирования системной воспалительной реакции с (Ме Q1; Q3) 6 (3;8) суток в контрольной группе до 2 (1;4) суток (р=0,03) в контрольной. Наиболее частым местным инфекционным осложнением было прогрессирование воспалительных изменений мягких тканей в области парапанкреатической клетчатки и операционного доступа - у 2 пациентов из 27 в основной группе и у 14 из 26 - в контрольной (р=0,002). В этом случае производили этапную хирургическую обработку гнойного очага, некрсеквестрэктомию. В основной группе местные осложнения не привели к изменению тактики лечения, то есть после хирургической обработки продолжали активное проточно-промывное дренирование. Кроме того, тактика с использованием проточно-промывного дренирования позволила сократить общие сроки очищения раны с (Ме Q1; Q3) 23 (18;26) в контрольной группе до 18 (13;21) - в основной (р=0,01). Широкое распространение госпитальных штаммов среди возбудителей хирургической инфекции является серьезной медицинской и социальной проблемой [5, 10]. В литературе последнего времени все более принципиально ставится вопрос о разделении инициирующей и нозокомиальной флоры и, соответственно, тактике антибиотикотерапии в каждом случае [4]. Поскольку бактериологическое исследование требует определенного времени до получения результата, хирурги вынуждены начинать антибактериальное лечение эмпирически, что требует ориентировки в предполагаемом спектре возбудителей. Поэтому вопрос о частоте присутствия того или иного этиологического агента гнойно-некротического процесса при панкреонекрозе имеет большое практическое значение. Научная новизна представленного исследования заключается в том, что при инфицированном панкреонекрозе основным инициирующим возбудителем является грамотрицательная флора семейства Enterobacteriaceae с достаточно хорошей чувствительностью к антибактериальным препаратам первого ряда - защищенным аминопенициллинам, цефалоспоринам III поколения. Однако при лечении больных методом лапаро-люмботомии через 5 суток в большинстве случаев происходит смена автохтонной флоры на госпитальную. В этих условиях пассивное дренирование чаще приводит к развитию местных гнойных осложнений, требующих дополнительного назначения антибактериальных препаратов и нередко хирургического вмешательства. Активное проточно-промывное дренирование статистически значимо уменьшает вероятность развития инфекционного процесса даже при исходно контаминированной нозокомиальной микрофлорой операционной ране. Результаты наших исследований согласуются с данными литературы [3, 9, 10], и свидетельствуют о том, что применение активного проточно-промывного дренирования даже на фоне нозокомиального инфицирования уменьшает частоту гнойных осложнений раневого процесса. Выводы При использовании санационных лапаро- или люмботомий с некрсеквестрэктомией при лечении инфицированного панкреонекроза к 5-м суткам нахождения больного в отделении реанимации следует ожидать смены инициирующей микрофлоры раны на антибиотикорезистентные госпитальные штаммы. Клинически значимый эффект от лечения, проведенного в соответствии с исследованием микрофлоры, заключался в сокращении сроков купирования системной воспалительной реакции с (Ме Q1; Q3) 6 (3;8) до 2 (1;4) суток (р=0,03). На фоне нарастающей антибиотикорезистентности основных патогенов, контаминирующих операционную рану при панкреонекрозе, применение активного проточно-промывного дренирования позволяет снизить вероятность инфекционного процесса и предотвратить развитие местных гнойных осложнений. Разработка и внедрение новых способов активного проточно-промывного дренирования после полуоткрытых операций является перспективным направлением лечения больных с инфицированным панкреонекрозом, особенно на фоне общемирового тренда роста антибиотикорезистентности основных актуальных микроорганизмов.

Об авторах

А С МУХИН

Нижегородская государственная медицинская академия

О А МОКЕЕВ

Нижегородская государственная медицинская академия

Email: o-mokeev@bk.ru

М Н КИСЕЛЕВ

Нижегородская государственная медицинская академия

А Е ЛЕОНТЬЕВ

Нижегородская государственная медицинская академия

Список литературы

Дополнительные файлы