GENETIC MARKERS CIMBINED WITH CLINICAL AND LABORATORY PARAMETERS ON THE PROGNOSIS OF COMPLICATIONS AFTER PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION IN PATIENTS WITH ST-ELEVATION ACUTE CORONARY SYNDROME

Full Text

В России острый коронарный синдром (ОКС) лидирует в структуре причин смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому проблема моделирования неблагоприятных исходов при данной патологии чрезвычайно актуальна. Наиболее достоверные прогностические модели были получены в результате проведения регистров ОКС, основанных на сплошном исследовании пациентов, госпитализированных с подозрением на инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС) [1]. Так, используемая в клинической практике шкала GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) [12], основанная на выборке, включающей 43810 пациентов, позволяет оценить риск смерти и рецидива инфаркта миокарда без учета метода реперфузии. Кроме этого, используется индекс TIMI Risk Score [20], который дает оценку летального исхода инфаркта миокарда (ИМ) в течение 30 дней у пациентов после проведения тромболитической терапии. Данные модели оценки риска развития осложнений не учитывают роль генов-кандидатов ишемической болезни сердца (ИБС), чьи белковые продукты принимают активное участие в функционировании сердечно-сосудистой системы [2, 23] и могут являться важным аспектом развития заболевания. В литературе активно обсуждается роль различных однонуклеотидных полиморфизмов в развитии осложнений ИМ. В исследовании I. Buysschaert и соавт. [6] приводятся данные о повышении с помощью генетических маркеров прогностической ценности шкал прогнозирования риска развития осложнений ИМ. В частности, информация о генотипе по полиморфному варианту rs1333049, расположенному в локусе хромосомы 9р21, включенная в модель GRACE, увеличила ее прогностическую значимость на 5,9%. В работах D. Feng и соавт. [10] было выявлено, что у пациентов с аллелем (T1565C) гена GPIII (ген тромбоцитарного гликопротеина IIIa/генß3-интегрина, rs5918) наблюдается активация индуцированной агрегации тромбоцитов. В тоже время, работы W. Ahmed и соавт. [3] не выявили различий в распределении генотипов PAI-I у пациентов с ИМ по сравнению с контрольной группой. Также, M. Laule и соавт. [16] не нашли связи между наличием аллеля (T1565C) гена GPIII и риском 30-дневного нежелательного исхода у 653 пациентов после коронарных вмешательств. Таким образом, данные литературы по возможности использования генетических полиморфизмов в стратификации риска развития осложнений после инфаркта миокарда в настоящее время недостаточны и противоречивы, что вызывает необходимость проведения исследований генетических полиморфизмов, в том числе различных их сочетаний. Цель исследования: явился анализ влияния генетических полиморфизмов на развитие осложнений у пациентов ИМ с подъёмом сегмента ST в течение 12 месяцев после стентирования инфаркт-связанной артерии (ИСА). Материал и методы В исследование включена группа из 171 пациента, которая была госпитализирована в Самарский областной клинический кардиологический диспансер с 15.08.2011г. по 02.11.2014г. по поводу острого коронарного синдрома с подъёмом сегмента ST давностью менее 24 часов. Пациентам была проведена коронарография со стентированием ИСА непосредственно после госпитализации или после неэффективной тромболитической терапии. Алгоритм включал сбор жалоб, анамнеза, осмотр, запись электрокардиограммы, определение уровня тропонина, контроль показателей системной гемодинамики, проведение эхокардиографии, коронарографии. Всем пациентам проводилось определение генотипа по полиморфным вариантам 7 генов-кандидатов ССЗ (табл.1). В качестве генетических маркеров были выбраны 7 полиморфных вариантов: rs1800790 (FI /ген фибриногена/4q31.3), rs1799963 (FII /ген протромбина/ 11р11), rs6025 (FV /ген свертывающего фактора V/1q23), rs6046 (FVII /ген свертывающего фактора VII/ 13q34), rs2227631 (PAI-1/ген ингибитора активатора плазминогена-1/7q22.1), rs5918 (ITGB3 /ген тромбоцитарного гликопротеина IIIa/генß3-интегрина/ 17q21.32), rs1801133 (MTHFR /ген метилентетрагидрофолатредуктазы/ 1р36.3). Выделение ДНК пациентов осуществлялось из венозной крови с помощью наборов «ДНК-ЭКСПРЕСС-КРОВЬ» производства НПФ «ЛИТЕХ». Генотипирование проводили с помощью аллель-специфической амплификации с применением диагностических наборов, разработанных НПФ «ЛИТЕХ». Полимеразная цепная реакция проводилась на приборах CFX 96 (BIORAD) в режиме «реального времени» или на термоциклере C-1000 (BIORAD) с последующим электрофорезом в 2% агарозном геле. Результаты электрофореза оценивались на трансиллюминаторе «GelDoc»(BIORAD). Состояние пациентов оценивалось через 12 месяцев. В 1 группе были выделены 43 пациента с развитием рецидива клиники коронарной недостаточности. У них при повторной коронарографии выявлен рестеноз стента ИСА и проведено рестентирование. 2 группу составили 128 пациентов без коронарных осложнений за время наблюдения. У 14 пациентов (10,9%) 2 группы, перед коронарным шунтированием нестентированных артерий, проведена повторная коронарография, которая не выявила стеноза ранее стентированной артерии. «Конечными точками» наблюдения были смерть 2 пациентов (1,2%) от острого ИМ, развитие нефатального ИМ у 9 пациентов (21,0%), (р<0,0001) и рецидива ИМ у 4 пациентов (9,3%), (р=0,0005) в 1 группе, и отсутствие этих исходов во 2 группе. Нестабильная стенокардия после ЧКВ возникла у 30 пациентов (69,7%) 1 группы и у 13 пациентов (10,1%) 2 группы (р=0,0001). Статистическую обработку результатов выполняли с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.1 (StatSoft inc). Количественные показатели представлялись в виде средних значений (М) и стандартного отклонения (δ). Оценка достоверности различий между независимыми группами осуществлялась по критерию U Манна - Уитни. При расчете отношения шансов для показателей, включенных в исследование, использовали бинарный логистический регрессионный анализ, который проводился с целью определения независимых предикторов развития рестенозов ИСА после проведения ЧКВ. Результаты логистического регрессионного анализа представлены в виде значения отношений шансов (ОШ), значения р и 95% доверительного интервала (ДИ). В данном исследовании было проанализировано 7 полиморфных генетических вариантов, имеющих отношение к различным механизмам формирования ССЗ. В основу выбора данных генетических тестов положены современные представления о патогенезе развития осложнений ЧКВ в виде рестеноза ИСА. Результаты исследования При анализе большинства вышеуказанных генетических полиморфизмов по отдельности у пациентов с неблагоприятным (рестеноз стентированной ИСА) (группа 1) и благоприятным (группа 2) исходами ЧКВ достоверных различий между группами выявлено не было (табл.1). Таблица 1 Наличие патологического аллеля в группе пациентов с рестенозом ИСА (1) и в группе пациентов без рестеноза ИСА (2) Мутантная аллель гена группа 1 абс (%) группа 2 абс (%) р FI 21(48,8%) 55(43%) 0,33 FII 2(4,7%) 3(2,3%) 0,37 FV 2 (4,7%) 6(4,7%) 0.56 FVII 11(25,6%) 28(21,9%) 0,38 GPIII 16(37,2%) 41(32%) 0,33 PAI-1 26(60,5%) 101(78,9%) 0,03 MTHFR 23(53,5%) 67(52,3%) 0,52 В отдельных публикациях изучена возможность использования сочетания полиморфных генетических вариантов для стратификации риска различных исходов. Так, в работе S.E. Humphries и соавт. [10] показано, что для улучшения прогностической способности системы оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений необходимы 12 полиморфизмов с частотой «рискового» генотипа 10% (при отношении шансов - ОШ=1,5). При анализе полученных данных были выявлены сочетания генов, встречающиеся чаще в группе пациентов с неблагоприятным исходом, которые представляли из себя четыре комбинации ОНП: аллель 4G/4G PAI-I + G455А FI + T1565C GPIII; T1565C GPIII + G455А FI; аллель 4G/4G PAI-I + G455А FI + T1565C GPIII + G10976А FVII; G455А FI + T1565C GPIII + G10976А FVII (табл.2). Нами проведено сравнение частот аллелей в группах пациентов с благоприятным и неблагоприятными исходами и расчет отношения шансов (ОШ). В частности, ОШ рестеноза для пациентов с сочетанием аллеля гена FI и аллеля гена GPIII составило 2,1, сочетание аллеля гена FI и аллеля гена GPIII и аллеля гена PAI-I - 2,8, сочетание аллеля гена FI и аллеля гена GPIII и аллеля гена PAI-I и FVII - 3,5, и сочетание аллеля гена FI и аллеля гена GPIII и аллеля гена FVII - 4,2 (табл.3). Графический вариант отношения шансов для вышеуказанных показателей представлен на рисунке 1. Было проведено сравнение критериев ИМ (подъёма ST в мм, уровней тропонина и МВ-КФК) в группе с рестенозом стента и группе с неосложненным течением (табл.4). Среди пациентов обеих групп (с рестенозом и без) не было выявлено достоверных различий по степени подъёма сегмента ST и степени повышения уровня тропонина и МВ-КФК. С учетом выявленных 4 комбинаций генов, встречающихся чаще в группе рестеноза, проведен анализ данных сочетаний в сравнении с указанными критериями ИМ (подъём ST в мм, уровни тропонина и МВ-КВК). Был проведен анализ критериев ИМ (подъёма ST в мм, уровней тропонина и МВ-КФК) у пациентов с выявленными сочетаниями аллелей генов: FI+ GPIII, PAI-1+F1+ GPIII (таб. 5) и PAI-1+F1+GIPII+FVII, F1+FVII+GPIII (таб. 6). У пациентов с сочетанием полиморфизмов F1+GPIII не было выявлено достоверных различий по степени подъема сегмента ST, а также уровней тропонина и МВ-КФК по сравнению с пациентами, у которых данная комбинация полиморфизмов отсутствовала. У пациентов с сочетанием полиморфизмов PAI-1+F1+GPIII также не было выявлено достоверных различий по степени подъема сегмента ST и уровней тропонина и МВ- КФК по сравнению с пациентами, у которых данная комбинация полиморфизмов отсутствовала. В то же время, у пациентов с сочетанием полиморфизмов F1+FVII+GPIII отмечалось достоверное повышение уровня МВ-КФК по сравнению с пациентами, у которых данная комбинация полиморфизмов отсутствовала. У пациентов с сочетанием полиморфизмов PAI-1+F1+GPIII+FVII также не было выявлено достоверных различий по степени подъема сегмента ST, а также уровней тропонина и КФК-МВ по сравнению с пациентами, у которых данная комбинация полиморфизмов отсутствовала. Обсуждение Полиморфизм rs1800790 гена FI проявляется в замене гуанина (G) аденином (A) в положении 455 (455 G>А). Это приводит к повышению продукции фибриногена и значительно повышает риск тромбообразования. Имеются данные о связи этого полиморфизма с высоким риском развития ИМ у пациентов с ИБС [4]. Изучая влияние полиморфизма гена фибриногена FI на риск развития рестеноза после стентирования, P.S. Moraats и соавт. [19] сделали вывод об отсутствии оснований для стратификации пациентов с риском рестеноза по данному генетическому фактору риска. В нашем исследовании полиморфизм гена FI встречался у 21 пациента (48,8%) 1 группы и 55 пациентов (43%) 2 группы, не ассоциируясь с рестенозом. Ген FII кодирует белок протромбин, выполняющий одну из главных функций в системе свертывания. Полиморфизм FII характеризуется заменой гуанина (G) аденином (A) в позиции 20210. Из-за увеличения экспрессии мутантного гена уровень протромбина может быть в полтора-два раза выше нормы, что приводит к повышению риска развития тромбозов и ИМ. В мета-анализе [27] был показан относительный риск для ИБС фактора FII и FV. Среди исследованных нами пациентов полиморфизм гена FII выявлен у 2-х пациентов (4,7%) 1 группы и 3-х (2,3%) - 2 группы (p=0,37). Полиморфизм rs6025, известный как фактор Лейдена (FV), заключается в замене гуанина (G) аденином (A) в положении 1691 (1691 G>А) последовательности нуклеотидных оснований, что в клинической практике проявляется повышенной свертываемостью крови, склонностью к тромбозам и увеличению риска развития ИМ [17]. Однако данные о связи указанных факторов с возникновением ИМ противоречивы [14, 5, 26], вместе с тем в некоторых работах отмечена корреляция с инсультом [26]. У пациентов, включенных в наше исследование, данный полиморфизм встречался у 2-х человек (4,7%) в 1 группе и у 6-ти человек (4,7%) во 2-й группе. Ген FVII коагуляционного фактора кодирует белок проконвертин, который, являясь одним из витамин-К-зависимых компонентов свертывающей системы крови (плазменное звено гемостаза), активирует протромбиназу (FX), находясь в комплексе с тканевым тромбоплатином. Данный полиморфизм в значительной степени ассоциирован с ИБС [18], однако выявлена корреляция с уменьшением риска для сердечно-сосудистых заболеваний [26]. Исследование нами этого полиморфизма не выявило различия между группами - 11 случаев (25,6%) в 1 группе и 28 случаев (21,9%) во 2 группе. Полиморфизм гена гликопротеина GPIIIa проявляется заменой нуклеотида тимина на цитозин (T1565C), что приводит к замене аминокислоты лейцина на пролин в белке (Leu33Pro). Полиморфизм может быть связан с восприимчивостью к ИБС [8]. Отмечена связь с рестенозом стента [22], а также связь с ИМ [11]. В исследовании D.H. Water и соавт. [25] носительство аллеля (T1565C) гена GPIIIa ассоциировалось с развитием тромбоза стента после коронарного стентирования. В нашем исследовании отдельно данный полиморфизм не ассоциировался с рестенозом - выявлен у 16 больных (37,2%) в 1-й группе и у 41 человека (32%) во 2-й группе. Ингибитор активаторов плазминогена-1 (PAI-1) является антагонистом тканевого активатора плазминогена и урокиназы, которые играют роль активаторов плазминогена, способствующих фибринолизу. PAI-1 в отличие от ингибитора активаторов плазминогена-2 (PAI-2), секретируемого плацентой и в значительных количествах обнаруживаемого только в крови беременных женщин, является основным антагонистом тканевого активатора плазминогена. При повышении концентрации в крови PAI-1 уменьшается активность противосвертывающей системы. Участок гена PAI-1 может содержать последовательность либо из 4-х оснований гуанина (4G), либо из 5-ти оснований гуанина (5G). Полиморфизм 4G/5G может быть фактором риска ИМ [13], наиболее повышает активность PAI-1 вариант 4G/4G [21]. Данный полиморфизм влияет на спонтанную реканализацию коронарной артерии при остром коронарном синдроме с подъёмом ST [7]. Отдельно взятый данный полиморфизм в проводимом нами исследовании выявлен у 26 человек (60,5%) 1 группы и у 101 пациента (78,9%) 2 группы, не ассоциируясь с рестенозом. Метилентетрагидрофолатредуктаза (MTHFR) является ферментом, который кодируется геном MTHFR, и участвует в обмене гомоцистеина. Замена цитозина (С) на тимин (Т) в положении 677 (С677Т) в гене MTHFR ведет к валин- замещению в позиции 222 аминокислоты аланина, что кодирует термолабильный фермент с пониженной активностью. Этот полиморфизм связан с ССЗ и повышает риск их возникновения [24] до 3-х раз [15]. Полиморфизм MTHFR и низкий сывороточный витамин В12, каждый в отдельности, повышают риск внутристентового рестеноза коронарной артерии (р=0,004 и р=0,003 соответственно) [9]. У изучаемых нами пациентов данный полиморфизм встретился у 23 человек (53,5%) 1 группы и 67 пациентов (52,3%) 2 группы. При изучении комбинаций полиморфизмов генов выявлено достоверное отличие между сравниваемыми группами. Комбинация полиморфизмов PAI-1+F1+GPIII выявлена у 9 больных (21%) 1 группы с рестенозом и у 11 пациентов (8,6%) 2 группы (p=0,03). Сочетание полиморфизмов PAI-1+F1+GPIII+FVII обнаружено у 4 больных (9,3%) 1 группы и 1 пациента (0,8%) 2 группы (p=0,01). Сочетание полиморфизмов FI+GPIII обнаружено в 10 случаях (23,3%) в 1-й группе и в 15 случаях (11,7%) во 2-й группе (p=0,048). Сочетание полиморфизмов FI+GPIII+FVII отмечено у 4 пациентов (9,3%) в группе рестенозов и у 2 пациентов (1,6%) - в группе неосложненного течения (p=0,04). При анализе выявленных комбинаций полиморфизмов в сравнении с критериями ИМ у пациентов с сочетанием полиморфизмов F1+FVII+GPIII отмечалось достоверное повышение уровня МВКФК по сравнению с пациентами, у которых данная комбинация полиморфизмов отсутствовала (р=0,04), что нуждается в дополнительном изучении в более крупном исследовании. Заключение Сочетания генетических полиморфизмов FI+GPIII; PAI-1+FI+GPIII; PAI-1+FI+ GPIII+FVII; FI+GPIII+FVII у пациентов с острым коронарным синдромом в течение 12 месяцев после проведения экстренного чрескожного вмешательства ассоциируются со стенозированием инфаркт-связанной артерии, что предполагает, при получении соответствующих результатов более крупных исследований, рекомендацию определения данных генетических полиморфизмов у пациентов перед проведением ЧКВ с целью определения тактики ведения пациентов в послеоперационном периоде. При этом отношение шансов для сочетания полиморфизмов FI+ITGB3 составило 2,1, для сочетания полиморфизмов PAI-1+FI+ITGB3 - 2,8, для сочетания полиморфизмов PAI-1+FI+ITGB3+FVII - 3,5, для сочетания FI+FVII+GPIII - 4,2. Пациентам с такими комбинациями полиморфизмов оптимально рекомендовать повышенную профилактику ретромбоза, наблюдение кардиолога, рассмотреть вопрос о применении новых антитромбоцитарных препаратов.

About the authors

V N KRUGLOV

Email: kruglov-v-n@mail.ru

A O RUBANENKO

Email: anatolii.rubanenko@gmail.com

References

Supplementary files