EFFECT OF INTRAOPERATIVE ULTRASONOGRAPHY ON SUCCESS AND DURATION OF THORACOSCOPIC RESECTIONS

Full Text

Распространенность периферических образований легких в масштабах мировой популяции населения, согласно данным литературных источников, варьируется от 8 до 51%. [1, 2]. Необходимым условием для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных форм периферических образований в легких является морфологическая верификация. При этом доля злокачественных образований может достигать 68% среди больных с синдромом округлой тени в легком [3]. Для получения материала, необходимого для морфологической верификации, применяются различные инвазивные методы диагностики - от трансторакальной биопсии до диагностической торакотомии [4]. Видео-ассистированная биопсия - наиболее оптимальный метод, позволяющий получить достаточный для гистологического исследования объем материала без высокой травматичности, характерной для торакотомии. Однако серьезным ограничением применения данной операции является трудность идентификации образований, расположенных в толще легочной паренхимы, а также мелких образований и очагов с невысокой плотностью [5]. В таком случае инструментальная пальпация зоны патологического очага становится малоинформативной, а пальцевая пальпация остается невозможной без конверсии [6, 7]. При описанных выше трудностях применение интраоперационной ультразвуковой диагностики как дополнительного метода визуализации при ВТС играет важную роль на этапе поиска патологического очага и наведения электрода при выполнении интраоперационной радиочастотной абляции [8, 9, 10, 11]. Однако применение ИОУЗИ имеет свои ограничения, применяется относительно недавно и требует дополнительных исследований. Цель исследования: определить роль ИОУЗИ в проведении видео-ассистированных лечебных и диагностических резекций легких у больных с солитарными легочными образованиями. Изучить влияние данного метода на успешность проведения ВТС резекции и время операции. Материалы и методы В период с 2005 г. по 2014 г. включительно на базе торакального отделение СОКОД было проведено 784 оперативных вмешательства с применением ВТС по поводу периферических образований в легких. Вмешательства проводились с диагностической и лечебной целью. С 2011 года в отделении внедрен метод ультразвукового исследования легких (патент РФ №RU2337622 от 23.03.2007). При планировании исследования для исключения влияния на время операции и ее успешность фактора выполнения множественных резекций мы исключили из исследования 62 больных, которым лечебные мероприятия проводились одномоментно по поводу нескольких образований, а также 79 больных с опухолями плевры, потому что как в контрольной, так и в основной группе ВТС резекция данных образований проводилась без использования ИОУЗИ. Остальные пациенты были ретроспективно распределены по 2 группам. Первая группа (основная) - это пациенты, которым ВТС резекция проводилась после 2011 года и на момент операции имелась возможность выполнения ИОУЗИ. В данную группу вошел 391 больной. Вторая группа (исторического контроля) - пациенты, пролеченные с 2005 по 2011 г., у которых проведение ИОУЗИ было невозможно и для поиска очага использовались визуальный осмотр инструментальная и пальцевая пальпации. Данная группа составила 252 больных. Данные группы больных были сопоставимы по возрасту и полу, а также по распределению лечебных и диагностических операций (табл. 1) На догоспитальном этапе пациентам обеих групп проводилась КТ грудной клетки с внутривенным болюсным введением неионного контрастного препарата. На основании компьютерных томограмм, сохраненных в базе данных изображений диспансера, нами были изучены основные характеристики опухоли. Ввиду явного влияния на успешность операции размеров образований легких и глубины их расположения относительно висцеральной плевры пациенты для дальнейшего анализа были сгруппированы в зависимости от этих характеристик (табл. 2). На догоспитальном этапе пациентам обеих групп проводилось, определение состояния функции внешнего дыхания (ФВД). Уровень дыхательной функции у них был в пределах нормы и существенно не различался между группами (табл. 3). Больные обеих групп поступили в торакальное отделение ГБУЗ СОКОД для проведения хирургического лечения. После проведения необходимой предоперационной подготовки пациенты направлялись в операционную. Во всех случаях пациенты получали общую анестезию, искусственная вентиляция легких осуществлялась с помощью двойной эндотрахеальной трубки. Сразу после интубации начиналась вентиляция одного непораженного легкого, пациент переворачивался на здоровый бок. Больным контрольной группы выполнялась ВТС атипичная резекция сегмента легкого с патологическим очагом. В плевральную полость с пораженной стороны через торакопорт, установленный в 5 межреберье по передней подмышечной линии, вводилась эндоскопическая камера. После ревизии плевральной полости дополнительно устанавливались два торакопорта (один - по срединно-ключичной линии во 2 межреберье, второй - по срединно-ключичной линии в 7 межреберье) для введения манипуляторов. Проводилась инструментальная пальпация легкого в области образования. Если на данном этапе удавалось четко определить локализацию патологического очага и его размеры, выполнялась атипичная резекция пораженного сегмента легкого аппаратом ЭТИКОН-60 в пределах здоровых тканей. Если же после выполнения ревизии и инструментальной пальпации определить локализацию и границы искомого образования не удавалось, извлекался один из торакопортов и проводилась пальцевая пальпация легкого. При ее неинформативности выполнялась миниторакотомия в проекции одного из ранее выполненных разрезов, проводились повторная ревизия, пальпация, а затем атипичная резекция пораженного сегмента легкого аппаратом ЭТИКОН-60 в пределах здоровых тканей. После этого проводился тщательный гемостаз. Торакопорты удалялись, в плевральную полость устанавливались два силиконовых дренажа. Операционные раны послойно ушивались. Больным основной группы выполнялась ВТС атипичная резекция сегмента легкого с патологическим очагом с использование ИОУЗИ. Последовательно устанавливалось 4 торакопорта: первый - по передней подмышечной линии в 5 межреберье, второй - по срединно-ключичной линии в 5 межреберье, третий - по срединно-ключичной линии во 2 межреберье, четвертый - по срединно-ключичной линии в 7 межреберье. При локализации патологического очага на передней поверхности легкого первый торакопорт использовался для введения эндоскопического УЗИ-датчика для УЗИ-исследования, соответственно во второй торакопорт вводилась эндоскопическая видеокамера. При локализации патологического очага на задней поверхности легкого второй торакопорт использовался для введения эндоскопического УЗИ-датчика для УЗИ-исследования, соответственно в первый торакопорт вводилась эндоскопическая видеокамера. Третий и четвертый торакопорты предназначались для введения манипуляторов. Для проведения ИОУЗИ легкого пациент переводился на искусственную вентиляцию одного легкого. Исследуемое легкое выключалось из дыхания, коллабировалось и проводилось УЗИ. В случаях снижения сатурации крови кислородом менее 80% больного переводили на искусственную вентиляцию обоих легких до повышения сатурации крови кислородом более 90%, после чего пациента снова переводили на искусственную вентиляцию одного легкого, коллабировали исследуемое легкое и продолжали УЗИ [12, 13, 14]. Перед началом исследования в один из торакопортов наливали теплый, стерильный физиологический раствор (NaCL 0,9%) в количестве 800-1200 мл до полного покрытия поверхности исследуемого легкого жидкостью шириной 3-5 мм. Затем проводили непосредственно ИОУЗИ на аппарате HAWK 2102 фирмы В-К Medical (Дания), используя эндоскопический конвексный УЗИ-датчик 5-10 Гц №8666 фирмы В-К Medical (Дания), который проводили через порт к паренхиме легкого. Легочными зажимами через третий и четвертый порты растягивали ткань легкого, после чего образовывалась площадка, куда под контролем эндоскопической видеокамеры ставили эндоскопический УЗИ-датчик. Хороший контакт УЗИ-датчика с легким за счет жидкостной прослойки 3-5 мм (физиологический раствор) позволял улучшить проводимость ультразвукового сигнала от эндоскопического УЗИ-датчика к паренхиме легкого и соответственно к более точному УЗИ легкого. В ходе исследования датчик перемещался по паренхиме легкого, определялись размеры, эхогенность и границы новообразования легкого, планировался объем и границы резекции. В случаях глубокого расположения патологического очага или его локализации вблизи легочной артерии, легочной вены, их крупных ветвей, бронхов крупного калибра изучалась их взаимосвязь с образованием. После завершения исследования УЗИ-датчик извлекался, эндоскопическим отсосом удалялся стерильный физиологический раствор (NaCL) из плевральной полости, выполнялась атипичная резекция пораженного сегмента легкого аппаратом ЭТИКОН-60 в пределах здоровых тканей по намеченным границам. После этого проводился гемостаз. Также удаляли торакопорты, устанавливали дренажи в плевральную полость, операционные раны послойно ушивались. Во всех случаях наблюдений удаленный сегмент легкого с образованием направлялся на гистологическое исследование. Результаты исследования Так как основное преимущество видеоторакоскопической операции по сравнению с торакотомией - ее малая инвазивность, критерием успешности выполнения ВТС резекции мы считали отсутствие необходимости расширения операции (миниторакотомия, торакотомия). При определении времени операции мы считали как общее время, так и время, затраченное непосредственно на локализацию образования в толще легочной паренхимы (табл. 4). При выполнении оперативного вмешательства у пациентов основной группы локализация и границы патологического очага были четко определены на этапе ИОУЗИ у 379 человек (96,9%). У 12 пациентов (3,1%) возникла необходимость в миниторакотомии. Необходимости в торакотомии, обусловленной невозможностью локализовать образование в легком, не было. При выполнении оперативного вмешательства у пациентов контрольной группы локализация и границы патологического очага были определены на этапе ревизии и инструментальной пальпации в 164 наблюдениях (65,1%). 51 пациенту (20,2%) дополнительно потребовалось выполнить миниторакотомию, а 37 (14,7%) - торакотомию для поиска очага в легочной паренхиме. В основной группе среднее время, затраченное на определение расположения и границ патологического очага в легочной ткани, составило 14±2,4 мин. В контрольной группе соответственно 24,5 ±5,5 мин (р<0,01). Общее время оперативного вмешательства в основной и контрольных группах составило 42,4±9,2 мин (от 20 мин до 90 мин) и 78,2±14,9мин (от 30 мин до 120 мин) соответственно (р<0,01). Достоверная разница была достигнута за счет этапа операции по выявлению опухоли в легком. Для детальной оценки различий между группами с учетом характеристик опухоли мы провели сравнение успешности и времени операции в зависимости от размеров образования и глубины его расположения относительно плевры (табл. 5, 6). При анализе полученных данных мы выявили, что при использовании ИОУЗИ (основная группа) статистически значимая зависимость успешности операции от размера образования и глубины его расположения отмечается только при его размерах менее 10 мм и глубине расположения более 25 мм (p<0,05). В то же время у пациентов при ВТС операции которых ИОУЗИ не использовалось (контрольная группа), отмечается прямая зависимость успешности операции от размеров образования и обратная - от глубины залегания (p<0,001). При анализе отношения времени операции к глубине залегания в обеих группах отмечается значимая прямая зависимость времени от глубины образования (r=0,93). Увеличение времени происходит равномерно в обеих группах, при этом в контрольной группе сохраняется большее, чем во всех подгруппах, общее среднее время операции. Значимой корреляции размеров образования и времени операции в основной группе не выявлено, в то время как в контрольной группе определяется обратная зависимость времени операции от размеров образования (r=-0,79). Сравнительный межгрупповой анализ зависимости успешности операции от размеров и глубины расположения образования представлен в таблице 7. Межгрупповой анализ полученных данных выявил существенные различия при использовании ИОУЗИ для пациентов с размером образований до 30 мм и глубиной залегания относительно плевры более 5 мм. При размере образований более 30 мм и субплевральном (0-5 мм) их расположении статистически значимых различий в успешности проведения ВТС резекции легкого получено не было. Обсуждение. В связи с различными техническими возможностями отмечались межгрупповые различия в характеристиках размеров и расположения опухолей, а именно несколько меньшее количество мелких, глубоко расположенных образований в группе исторического контроля. Это обусловлено тем, что при планировании операции данная категория пациентов зачастую сразу относилась к торакотомии ввиду предполагаемых интраоперационных затруднений с локализацией опухоли. Данный факт, однако, не должен оказывать существенного влияния на оценку успешности выполнения операции. Несмотря на отсутствие влияния интраоперационного ультразвукового исследования на корреляцию глубины расположения образования и времени операции использование ИОУЗИ позволяет не только значимо уменьшить общее время операции, но и нивелирует зависимость времени операции от размеров образования, при размерах очага в легких менее 30 мм. Выводы ИОУЗИ является эффективным и безопасным методом исследования легкого, позволяющим сократить время оперативного вмешательства и значительно снизить процент конверсий в различные объемы торакотомии. Его применение целесообразно при размерах образования менее 30 мм и расположении его на глубине более 5 мм относительно плевры.

About the authors

A M TYULYUSOV

Email: tyulyusov1am@rambler.ru

D G KOROLEV

Email: dgkorolev@yandex.ru

A N NAYMARK

Email: artnaymark@yandex.ru

References

Supplementary files