PRACTICE OF SURGICAL TREATMENTOF TERTIARY HYPERPARATHYROIDISM



Cite item

Full Text

Abstract

Tertiary hyperparathyroidism (THPT) is a disease often followed by adenomatous transformation and autonomation of parathyroid glands; it is more common in patients older than 50, who are on hemodialysis. Ultrasonic examination and scintigraphy with Tc99m of parathyroid glands reveals only 70-75% cases of parathyroid adenoma. That is why the examination must include MRT (magnetic resonance tomography) of parathyroid glands. After surgery, patients with THPT need constant follow-up because of possible relapse.

Full Text

В связи с широким использованием программного гемодиализа и увеличением продолжительности жизни больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) вторичный и третичный гиперпаратиреозы стали встречаться значительно чаще. При этом возникает сначала вторичный (ВГПТ), а потом и ТГПТ. Патогенез ТГПТ связывают с постепенным формированием автономии гиперфункционирующих паращитовидных желез с нарушением механизма обратной связи между уровнем кальция и избыточной продукцией паратгормона. Пациентам с ХБП 3-5D и тяжелым гипертиреозом при неэффективности его фармакологической коррекции требуется вмешательство на околощитовидных железах [1]. Удаление патологических ОЩЖ является единственным способом лечения данной патологии [2]. Однако кажущаяся простота выполнения операции, отсутствие специфических навыков в хирургии ЩЖ и околощитовидных желез, знаний в топографии, патоморфологии, эмбриологии, патогенезе заболевания могут привести к трагическим ошибкам, тяжелым осложнениям, неэффективным первичным операциям, безуспешным повторным попыткам, рецидивам и персистенции болезни [3]. Цель исследования: выявление особенностей диагностики и выработка рациональной хирургической тактики лечения пациентов с третичным гиперпаратиреозом. Материал и методы За период с 2013 по июнь 2015 года прооперировано 28 пациентов с ТГПТ (10 женщины и 18 мужчин). Возраст больных колебался от 34 до 81 года. Старше 50 лет было 19 человек (67,9%). У больных исследовали уровень паратгормона, ионизированного кальция и фосфора, выполняли УЗИ щитовидной и околощитовидных желез, сцинтиграфию ОЩЖ, МРТ ОЩЖ. Результаты и их обсуждение У наблюдаемых нами пациентов уровень ионизированного Са был в среднем 1,10±0,3 (референсные показатели - 1,0-1,38) ммоль/л, уровень паратгормона - 946,3±352,8 (референсные показатели - 15,0-68,3) пг/мл, фосфора - 1,72±0,2 (0,81-1,55) ммоль/л. Из 28 пациентов с ТГПТ у 6 во время операции выявлено и удалено по 1 аденоме ОЩЖ, еще в 6 наблюдениях - по 2, в 14 случаях обнаружены 3 и в 2-х - 5 аденом ОЩЖ. Всего у 28 больных с ТГПТ удалено 76 аденом. Количество повторных операций у пациентов с ТГПТ - 6. Диагноз был подтвержден гистологическим исследованием. При этом светлоклеточная аденома обнаружена в 15 случаях, фолликулярная аденома - в 37, аденома солидно-клеточного строения - в 6, тубулярная аденома - в 7, аденома из плотных паратиреоцитов - в 5, киста ОЩЖ - в 6. Следует отметить, что на сцинтиграфии с 99mTc, выполненной 12 пациентам, только у 9 были описаны признаки аденом ОЩЖ, и даже в этом случае были описаны по одной, максимум по две аденомы при реальном наличии 2-3 и более измененных ОЩЖ. По данным УЗИ аденомы определялись не более чем в 70-75%, при этом тоже описывались не все увеличенные и измененные ОЩЖ, выявленные у больных во время операций. При МРТ, выполненной у 22 больных, аденомы выявляли и описывали в 100% случаях. У 9 оперированных больных были обнаружены узлы в ЩЖ, им были выполнены сочетанные операции: удаление аденом ОЩЖ и операции на ЩЖ: субтотальная резекция выполнена в 2 случаях, гемитиреоидэктомия - также у 2 пациентов, резекция ЩЖ - у 5 больных. Паратгормон сразу после операции (на следующий день) снижался в среднем до 302,6±195,4 пг/мл. В послеоперационном периоде у 2 больных отмечен преходящий парез мышц гортани, у 7 пациентов после операции возник гипопаратиреоз, купированный в дальнейшем приемом препаратов кальция и α-D3-ТЕВА. О трудностях диагностики ТГПТ свидетельствует следующее клиническое наблюдение. Больной Ш., 33 лет, поступил в х/о Дорожной клинической больницы 06.10.2014 года в плановом порядке на оперативное лечение с диагнозом: «Третичный гиперпаратиреоз. Рецидив аденом ОЩЖ слева. Хронический гломерулонефрит с исходом в нефросклероз. ХПН 3Б ст. Терминальная стадия поражения почек». Из анамнеза выявлено, что больной находился на программном гемодиализе более 5 лет. В феврале оперирован по поводу аденом ОЩЖ справа в одной из больниц Самарской области. Выполнено удаление двух аденом. Однако после операции уровень ПТГ не снизился и достигал 444 пмоль/л (1,6-6,9) или 4228 пг/мл (15,0-68,3). По УЗИ от 13.08.2014 г. - признаки гиперплазии ОЩЖ слева и аденомы ОЩЖ. По данным сцинтиграфии от 16.09.2014 г. - признаки очаговых образований ОЩЖ в проекции нижнего полюса левой доли ЩЖ. 07.10.2014 г. в х/о НУЗ «ДКБ на ст. Самара» ОАО «РЖД» проведена операция по удалению аденом ОЩЖ. При ревизии у нижнего полюса левой доли ЩЖ обнаружена аденома размерами 2,2х1,2х1,0 см. Далее за удаленной аденомой - еще одна 0,6 см в диаметре. При ревизии правой доли ЩЖ у ее нижнего полюса обнаружены еще две аденомы 0,6 и 0,4 см в диаметре. Все аденомы удалены, диагноз подтвержден гистологическим исследованием (фолликулярные аденомы). Однако после операции уровень ПТГ снизился незначительно (> 2500 пг/мл). Послеоперационное течение гладкое, но при неоднократном контрольном определении уровень ПТГ продолжал оставаться более 2500 пг/мл. Пациент выписан на амбулаторное лечение и наблюдение с рекомендациями провести МРТ шеи и верхнего средостения. 07.11.2014 г. выполнено УЗИ ЩЖ и передней поверхности шеи: эхо-признаки коллоидной кисты правой доли ЩЖ, послеоперационной ложной пульсирующей аневризмы шеи? МРТ от 07.11.2014 г.: по средней линии над вырезкой грудины выявляются образования овальной формы, с четкими ровными контурами, несколько негомогенной структуры, сливающиеся в конгломерат общими размерами 21х12х20 мм. Заключение: эктопия ОЩЖ? послеоперационная ложная пульсирующая аневризма? эктопия ЩЖ. После консультации было рекомендовано повторное (третье) оперативное вмешательство. 01.12.2014 г. вновь госпитализирован в х/о НУЗ «ДКБ на ст. Самара» ОАО «РЖД» с диагнозом: «Третичный гиперпаратироз. Аденомы ОЩЖ, загрудинное расположение. Ложный рецидив». 02.12.2014 г. выполнена операция по удалению аденом ОЩЖ. За грудиной на 4 см ниже рукоятки обнаружена «сливная» аденома ОЩЖ размерами 3х2 см. Удаленная аденома на разрезе состояла из 3 аденом: 1,5 см в диаметре в капсуле, 1,0 см без четких границ и хрящевой плотности узла до 0,6 см в диаметре. В послеоперационном периоде ПТГ сразу снизился (04.12.2014) до 49,9 пг/мл, через неделю - до 25,2 пг/мл (09.12.2014). Практически сразу возникла клиника гипопаратиреоза. Больному назначены препараты кальция (глюконат кальция в/в 10% и в таблетках) и витамина D. В удовлетворительном состоянии на 11-е сутки больной выписан под наблюдение эндокринолога по месту жительства. В настоящее время продолжает принимать α-D3-ТЕВА (1мкг/сут) и кальций-сандос (по 2 табл. х 2 раза). Заключение ПГПТ и ТГПТ чаще встречаются в возрастной группе пациентов старше 50 лет. К сожалению, УЗИ и сцинтиграфия позволяют выявить аденомы ОЩЖ не более чем в 70-75% случаев, поэтому в алгоритм их обследования необходимо включать МРТ шеи. Эта методика позволяет при субтотальной ПТЭ обеспечить удаление наиболее активных, а также нетипично расположенных желез и оставить функционирующую ткань с наименьшим риском наличия в ней автономно функционирующих узлов. Сочетанные поражения ЩЖ и ОЩЖ наблюдали более чем в 1/3 случаев. В связи с возможным ложным рецидивом аденом ОЩЖ больные с ТГПТ нуждаются в постоянном динамическом наблюдении.
×

References

  1. Макаров И. В. Гиперпаратиреоз. - Самара: Офорт, 2014. - 132 с.
  2. Национальные рекомендации по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек / Под редакцией А.Ю. Земченкова, А.М. Андрусева. // Нефрология и диализ. 2011, Т.13, №1.
  3. Романчишен А.Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желез. СПб.: ИПК «Вести», 2009. - 648 с.

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download

Copyright (c) 2015 MAKAROV I.V., GALKIN R.A., SIDOROV A.U., KOSAKIN V.A., KLETTER V.A., KOPOSOV I.S.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies