НАРУШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ИСТИННОЙ ПОЛИЦИТЕМИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Полный текст

Истинная полицитемия (ИП) (син. эритремия) - хроническое прогрессирующее миелопролиферативное заболевание, характеризующееся преимущественной пролиферацией эритроидного ростка кроветворения. При этом также отмечается гиперпролиферация миелоидного и мегакариоцитарного ростков кроветворения. ИП характеризуется независимостью эритропоэза от нормальных механизмов его регуляции [1, 10, 12]. Истинная полицитемия представляет собой орфанное заболевание, ежегодная заболеваемость доходит до 1 на 36000 населения. Средний возраст больных составляет 60 лет [3]. В понятие микроциркуляции входят не только механизмы движения крови в мелких сосудах, но и обмена веществами, растворенными в ней, между сосудами и тканевой жидкостью. В систему микроциркуляции входят артериолы, прекапиллярные артериолы, капилляры, посткапиллярные венулы, венулы, артериоло-венулярные анастомозы. Микроциркуляторная система является одной из наиболее быстро реагирующих систем организма на различные воздействия патологических факторов. Именно нарушения процессов микроциркуляции являются одними из первых, а порой и единственными проявлениями заболевания. В онкогематологической практике проблема нарушения микроциркуляции у больных миелопролиферативными заболеваниями в настоящее время остается малоизученной. В первую очередь на проявления истинной полицитемии влияют изменения со стороны эритроидного ростка, а именно увеличение массы циркулирующих эритроцитов (плетора), гематокрита, что в свою очередь приводит к изменению реологических свойств крови, повышению вязкости крови, замедлению тока на уровне микроциркуляторного русла, микротромбообразованию. Этим объясняется высокая частота церебральных жалоб у пациентов, которые могут носить характер мигрени с преходящими нарушениями зрения. В то же время у многих больных имеется удивительная приспособляемость к плеторе и отсутствие жалоб [2, 5, 6]. Отягощающее влияние на состояние микроциркуляции оказывают изменения, связанные с увеличенной пролиферацией гранулоцитов и тромбоцитов. Нередко первыми проявлениями самого заболевания являются сосудистые осложнения: артериальные и венозные тромбозы, эритромелалгии, некрозы пальцев нижней конечности, кровотечения после экстракции зуба или носовые кровотечения. На первое место по причинам смертности и инвалидизации больных ИП вышли осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Наиболее опасными из них являются тромбозы артериальных и венозных сосудов, локальные и множественные геморрагии и кровотечения, а также синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания [8]. Согласно данным литературы, по частоте встречаемости среди патологии сердечно-сосудистой системы лидирующее место у пациентов с истинной полицитемией занимает артериальная гипертензия (АГ), которая встречается примерно у 60% больных [11]. Цель исследования: изучение особенностей микроциркуляции у больных истинной полицитемией в сочетании с артериальной гипертензией с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии. Материалы и методы В клиническое исследование было включено 40 пациентов, из них 22 пациента с истинной полицитемией в сочетании с артериальной гипертензией 1-2 степени (I группа) и 18 больных с артериальной гипертензией 1-2 степени (II группа) в возрасте от 38 до 70 лет, проходившие обследование и лечение в Клиниках СамГМУ. Контрольную группу составили 18 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту. Критериями исключения были хроническая сердечная недостаточность IIБ - III стадии (Классификация по Стражеско-Василенко), клинически значимые формы ИБС, острое нарушение мозгового кровообращения в течение 6 месяцев, хроническая бронхолегочная патология и сахарный диабет. Исследование микроциркуляции проводилось методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на аппарате ЛАКК-ОП (НПП «Лазма», Россия, г. Москва). Исследование включало в себя три этапа. 1 этап - изучение микроциркуляции в фоновом режиме. 2 этап - изучение микроциркуляции при проведении дыхательной пробы. 3 этап - изучение микроциркуляции при проведении окклюзионной пробы. В ходе исследования определялись следующие показатели микроциркуляции: 1) М [пф. ед.] - средняя перфузия за время обследования; 2) σ [пф.ед.] - среднее колебание перфузии относительно среднего значения М; 3) Кv = σ/М · 100% - коэффициент вариации, отражающий состояние микроциркуляции; 4) Аэ/σ, Ан/σ, Ам/σ - нормированные значения амплитуд колебаний микрокровотока, соответственно связанные с эндотелиальной, нейрогенной и миогенной регуляциями микрососудов; 5) ПШ = Ан/Ам - показатель шунтирования; 6) РКК - резерв микрокровотока при окклюзионной пробе [9]. Результаты исследования В ходе изучения процессов микроциркуляции у пациентов с истинной полицитемией в сочетании с АГ (I группа) были выявлены следующие особенности: показатель средней перфузии (М) составил 15,84±0,79 пф. ед., что статистически достоверно (p˂0,001) ниже на 22% уровня данного показателя в группе контроля (20,28±0,29 пф. ед.). Достоверных различий по показателю М в I и II группах выявлено не было (15,84±0,79 пф. ед и 18,4±0,96 пф. ед. соответственно). Было выявлено достоверное увеличение резерва кровотока у пациентов I группы в сравнении с II группой пациентов на 16,5% (p<0,05) и в сравнении с группой контроля на 20% (p<0,01). При анализе оценки коэффициента вариации (Кv), который отражает состояние микроциркуляции, было обнаружено его повышение на 52% у пациентов I группы (p<0,001) и на 58% у пациентов II группы (p<0,01) по сравнению с группой контроля, различий между I и II группами получено не было. Был проведен сравнительный анализ нормированных значений амплитуд колебаний микрокровотока, связанных с эндотелиальной, нейрогенной и миогенной регуляциями микрососудов. Выявлено достоверное повышение Аэ/σ в I и II группах по сравнению с группой контроля (p<0,01). Ам/σ у пациентов I группы (0,31±0,03) был достоверно ниже по сравнению со II группой пациентов (0,51±0,03) и с группой контроля (0,48±0,02). Во всех группах достоверных различий по показателю Ан/σ не было. Результаты исследования приведены в таблице. Показатель шунтирования у пациентов с ИП в сочетании с АГ оказался повышен за счет увеличения амплитуды нейрогенных колебаний и уменьшения амплитуды миогенных колебаний по сравнению с группой контроля [5]. Обсуждение результатов На основе данных, полученных в ходе проведенного исследования, был выявлен преимущественно спастический тип микроциркуляции у пациентов с истинной полицитемией в сочетании с артериальной гипертензией. Этот тип микроциркуляции характеризуется уменьшением среднего арифметического значения перфузии и увеличением показателя резерва кровотока. Увеличение коэффициента вариации как показателя общей напряженности регуляции свидетельствует о повышении активности регуляции. Выявленные особенности микроциркуляции обусловлены следующими факторами: спазмом приносящих артериол, увеличением вязкости крови, а также особенностями, связанными с сопутствующей артериальной гипертензией. Рядом исследований доказано, что у больных артериальной гипертензией повышение сосудистого сопротивления является ключевым звеном нарушений микроциркуляции [4]. В ходе анализа механизмов регуляции микрососудов в I группе было определено снижение показателя миогенной регуляции. Это свидетельствует об уменьшении числа открытых прекапиллярных сфинктеров, а следовательно, и нормально функционирующих капилляров. Преобладающий в группе больных истинной полицитемией в сочетании с артериальной гипертензией эндотелиальный тип регуляции говорит об увеличении притока крови через примыкающие к микроциркуляторному руслу мелкие артерии и крупные артериолы. Об усилении кровотока по артериоло-венулярному шунту в группе больных истинной полицитемией в сочетании с артериальной гипертензией говорит увеличение показателя шунтирования, выявленное при оценке состояния тонуса микрососудов. На основании выявленных особенностей нарушений микроциркуляции можно говорить об увеличении риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у наблюдаемых пациентов. Выводы Изученные методом лазерной допплеровской флоуметрии показатели нарушений микроциркуляции могут служить дифференциально-диагностическим критерием при оценке риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных истинной полицитемией в сочетании с артериальной гипертензией. Данная неинвазивная методика позволит диагностировать нарушения микроциркуляции на ранних стадиях, что обеспечит не только улучшение прогноза заболевания и своевременную профилактику сердечно-сосудистых событий, но и существенно повысит качество жизни данной категории пациентов.

Об авторах

Н С КОЗЛОВА

Самарский государственный медицинский университет

Email: gorachaia@live.ru

Список литературы

Дополнительные файлы